王娟，練秀芬

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國家重點實驗室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點實驗室，廣州 510060)

外傷性視神經(jīng)病變(traumatic optic neuropathy，TON)為顱面部外傷的嚴重并發(fā)癥，可引起嚴重視力下降甚至失明，閉合性腦部損傷合并TON的發(fā)病率大約為0.5%～5%[1]?？舯诠钦刍颊咧?，TON的發(fā)病率約為1%[2]。目前大劑量激素沖擊等藥物保守治療、手術(shù)治療以及手術(shù)治療為主的綜合治療是治療TON的主要方法[3]。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡作為一個新技術(shù)形式，20世紀80年代中期開始被人們廣泛用于診治鼻部病變，而在此基礎(chǔ)上，眼科醫(yī)生們又開始逐步探索利用經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)進行更復(fù)雜的眼科專業(yè)手術(shù)[4]。隨著診斷和治療技術(shù)的發(fā)展，如今內(nèi)鏡下經(jīng)蝶篩徑路視神經(jīng)管減壓術(shù)(endoscopic trans-ethmosphenoid optic canal decompression，ETOCD)已然成為一種成熟的術(shù)式。該術(shù)式為經(jīng)鼻入路，在鼻內(nèi)鏡直視下切除篩竇、開放蝶竇達到視神經(jīng)管處，將包繞視神經(jīng)的視神經(jīng)管部分骨質(zhì)去除，從而達到減輕視神經(jīng)壓力的作用。最近更多的臨床數(shù)據(jù)[5-8]證實：與保守治療、糖皮質(zhì)激素沖擊療法相比，ETOCD是一種有效且安全的治療方法，在恢復(fù)視力、改善視網(wǎng)膜血管氧飽和度等方面療效更顯著，且無嚴重并發(fā)癥。在患者手術(shù)前后實施有針對性的護理措施是保證手術(shù)效果的重要條件。TON患者因短時間內(nèi)視力下降，對疾病及手術(shù)認知不足，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等情緒，對TON患者實施整體護理，有助于提升護理質(zhì)量、提高患者依從性，可提高ETOCD的臨床治療效果，降低出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復(fù)[9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年3月中山大學(xué)中山眼科中心眼眶病與眼腫瘤科收治的80例TON患者，實施針對性護理措施，開展整體護理。納入標準：1)經(jīng)眼科檢查，臨床特點和影像學(xué)特點符合《我國外傷性視神經(jīng)病變內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)專家共識(2016年)》中的診斷標準[10]，擬行ETOCD；2)智力正常，無精神類疾病史；3)患者及家屬知情同意。排除標準：1)認知及語言溝通障礙；2)精神異常；3)合并有全身嚴重疾病。80 例患者中，男73 例，女7例，年齡(28.6±17.0)歲，所有病例均為單眼。視力：43例無光感，1例光感，31例手動～0.1以下，5例0.1～0.4。8例就診時間為傷后7 d內(nèi)，55例為7 d～1個月，17例為1個月以上。致傷因素：車禍18例，外物撞擊傷19例，摔傷42例，其他1例。合并高血壓患者4例，合并糖尿病患者3例。

1.2 方法

對80例TON患者行內(nèi)鏡下經(jīng)蝶篩徑路視神經(jīng)管減壓術(shù)。患者取仰臥位，頭高15°。全身麻醉下消毒雙眼，常規(guī)鋪巾，暴露雙眼和雙鼻孔。取含腎上腺素棉片(1 mg/10 mL)填塞術(shù)側(cè)鼻腔，充分收縮中鼻甲及總鼻道。經(jīng)鼻鏡使用剝離子切開鉤突黏膜，暴露篩泡，用咬切鉗咬除篩泡黏膜及篩泡小房骨壁，開放前組篩竇。辨認中鼻甲基板，繼續(xù)開放后組篩竇。用咬骨鉗咬除上方鉤突殘端，充分暴露視野。用動力系統(tǒng)咬切殘余部分骨片及黏膜組織，充分開放篩竇，探查并開放蝶竇。辨認視神經(jīng)管，用金剛砂磨鉆磨薄視神經(jīng)管和眶尖部骨壁，用剝離子輕輕去除視神經(jīng)管內(nèi)段表面的菲薄骨質(zhì)，重復(fù)暴露管內(nèi)段視神經(jīng)，切開總腱環(huán)和視神經(jīng)鞘膜，減輕視神經(jīng)壓力。術(shù)腔填塞明膠海綿和止血海綿。術(shù)后給予抗生素、激素治療及整體護理。

1.3 觀察指標

1)患者的手術(shù)完成情況，患者配合醫(yī)護人員做好術(shù)前準備并接受完整的內(nèi)鏡下經(jīng)蝶篩徑路視神經(jīng)管減壓術(shù)視為順利配合完成手術(shù)；2)感染情況；3)鼻腔出血及疼痛情況，其中疼痛以數(shù)字疼痛分級法(Numerical Rating Scale，NRS)評分法對患者進行評價；4)患者對圍手術(shù)期整體護理的滿意度，用護理滿意評分表進行調(diào)查；5)患者手術(shù)后1 d、1周、1個月的視力情況。

2 整體護理

整體護理是以患者的健康為中心，為患者提供心理、生理、社會、文化等全方位的最佳護理，包括心理護理、健康教育、飲食指導(dǎo)、術(shù)后護理、出院指導(dǎo)等，是護理臨床業(yè)務(wù)和護理管理環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的重要工作模式。

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

據(jù)文獻[11]報道，因短時間內(nèi)視力急劇下降，TON患者在受到外傷后容易產(chǎn)生較大的心理壓力，負面情緒也隨之產(chǎn)生，甚至?xí)霈F(xiàn)不愿意接受事實，難以配合治療的情況。作為責(zé)任護士，在進行入院評估及告知住院流程和治療方案時，要以熱情親切的態(tài)度和柔和的語氣與患者進行交流。在介紹疾病相關(guān)知識和手術(shù)目的及注意事項時，盡量使用通俗的語言進行溝通，這便于患者理解，有益于消除患者的顧慮。成功的手術(shù)案例有利于增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者手術(shù)配合的主動性，因此責(zé)任護士需要向患者多介紹正面案例，鼓勵患者。在治療期間，患者焦躁、抑郁的情緒需要被安撫，因此責(zé)任護士需要用足夠的耐心做好健康教育指導(dǎo)，注意安撫患者，加強患者的心理護理。責(zé)任護士在溝通時需掌握溝通方法的技巧性，進而巧妙地改善患者的負性心理狀態(tài)，提高患者的治療配合度[12]。

2.1.2 患者術(shù)前準備

全身準備：1)完善術(shù)前各項檢查；2)術(shù)前1天剪指甲，剃胡須，保持全身清潔，注意休息，預(yù)防感冒；3)手術(shù)當天按要求更換病員服，取下活動性假牙及各類等飾品，勿涂指甲油、化妝，長發(fā)者雙耳后下方編麻花辮。鼻腔準備：1)自行清洗鼻腔并由責(zé)任護士修剪患眼側(cè)鼻腔的鼻毛，以免鼻毛妨礙手術(shù)、污染手術(shù)器械；2)為收縮鼻黏膜，利于引流及預(yù)防感染，使用諾通噴鼻劑噴鼻，噴鼻時注意取頭低30°的坐位并搖勻藥液給藥。飲食準備：按照麻醉師的要求禁飲禁食，防止嘔吐誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。用藥指導(dǎo)：1)指導(dǎo)患者術(shù)前遵醫(yī)囑正確使用抗生素滴眼液和眼膏；2)指導(dǎo)合并全身病患者術(shù)前按照麻醉師要求服用相關(guān)藥物。術(shù)前配合指導(dǎo)：指導(dǎo)患者用口呼吸練習(xí)，以適應(yīng)術(shù)后紗條填塞鼻腔引起的鼻塞、口唇干燥、眼睛畏光流淚等不適并告知填塞的作用。心理指導(dǎo)：解答患者疑問，耐心與之溝通，使其簡單了解手術(shù)過程，以緩解其緊張的情緒，以平和的心態(tài)接受手術(shù)。注意事項：患者如在月經(jīng)期，或出現(xiàn)發(fā)燒、鼻塞、頭痛、流涕、血壓過高、空腹血糖過高、眼睛紅或有較多分泌物等癥狀或體征，需及時聯(lián)系主管醫(yī)生或護士。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 鼻腔觀察

TON患者ETOCD術(shù)后短時間內(nèi)常會出現(xiàn)鼻腔內(nèi)有少量淡紅色血水流出，咽喉有輕微血腥感的癥狀，尤其在體位改變?nèi)缱r該癥狀會更明顯。責(zé)任護士可告知患者不必驚慌，用紙巾輕輕擦拭鼻腔處即可，勿將口腔中血腥味分泌物咽下，并及時吐出，以免影響病情觀察。囑患者若發(fā)現(xiàn)鼻腔持續(xù)有較多鮮紅色的血液流出或有頻繁吞咽動作，提示可能有活動性出血，需立即告知管床醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者盡量避免劇烈咳嗽、打噴嚏擤鼻涕，防止鼻腔壓力劇增引起出血，如有打噴嚏前兆，可用舌尖頂住上顎，減輕沖擊力?；颊咝g(shù)后鼻腔填塞膨脹海綿止血，告知患者勿自行拔出海綿，勿用手揉鼻、摳鼻，以免造成感染，若鼻腔內(nèi)填塞物有脫出，不能自行塞入，需及時告知管床醫(yī)生和責(zé)任護士。術(shù)后24 h內(nèi)可用冰袋冷敷面額部，以減少出血及疼痛，術(shù)后第1天給予布地奈德鼻噴劑噴鼻，每天3次，可緩解鼻腔術(shù)后的干燥不適，改善鼻腔通氣，達到消炎止血的作用。

2.2.2 眼部護理

術(shù)后視力恢復(fù)情況是患者最關(guān)注的問題。責(zé)任護士應(yīng)耐心傾聽患者的主訴，每日或據(jù)病情需要動態(tài)監(jiān)測患者的視力情況，觀察術(shù)眼瞳孔大小及對光反射是否存在。若眼部及周圍皮膚仍有外傷所致的傷痕、水腫等情況，清潔眼周時動作輕柔，保持眼部皮膚干潔。

2.2.3 疼痛護理

分別于術(shù)前、術(shù)后用NRS評分法對患者進行疼痛評估，疼痛評分在3分以下，予以心理安慰，3分及以上給予藥物鎮(zhèn)痛治療并在用藥1 h后再次進行疼痛評估。責(zé)任護士在患者術(shù)畢安返病房后可撫慰患者由于麻醉藥物會逐漸失效，而手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，且術(shù)中進行鼻腔填塞會引起鼻黏膜局部的水腫、缺血和缺氧，所以術(shù)后鼻腔的輕微疼痛與是正常現(xiàn)象，不必緊張，教導(dǎo)患者通過聽音樂、聊天、家屬給予安慰等方式分散注意力，緩解疼痛。同時需告知患者如果覺得疼痛超過個人耐受能力，甚至影響睡眠，應(yīng)及時告知管床醫(yī)生和責(zé)任護士，進行相應(yīng)處理。

2.2.4 體位指導(dǎo)

術(shù)后可以墊枕休息，不需去枕。術(shù)后4 h是滲血高峰，囑患者嚴禁劇烈改變體位，勿過度低頭，以減少傷口滲血，同時清醒后2～3 d可取頭高臥位，角度可隨患者的舒適調(diào)節(jié)。告知患者此體位有利于減輕頭部血流對鼻腔傷口的壓力，減輕疼痛及出血并有利于呼吸調(diào)節(jié)[13]。密切觀察有特殊體位要求的患者是否按要求保持體位，并告知保持體位的重要性。

2.2.5 飲食指導(dǎo)

告知患者全身麻醉術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐是正常現(xiàn)象，不要緊張，如有需要可聯(lián)系護士備好塑料袋。指引患者麻醉清醒后坐起來試喝一小口涼水，無嘔吐、嗆咳或其他不適后，即可進食，但動作要緩慢，避免體位性低血壓。手術(shù)當天以粥、粉、面等軟食為主，且均要放涼后才可食用。食欲低下時可分少量多次慢慢進食，也可聞檸檬以減輕不適感，但由于術(shù)前禁食時間長容易引起低血糖，不可完全不進食。指引患者術(shù)后第1天可改為普通飲食，但須為溫涼食物，忌人參等活血類食物，勿食過熱、過硬的辛辣刺激食物，防止鼻黏膜毛細血管受熱擴張，加重傷口出血[14]。住院期間飲食以清淡易消化為主，多吃水果蔬菜，保持大便通暢。指導(dǎo)合并高血壓患者低鹽低脂飲食，指導(dǎo)合并糖尿病患者按照糖尿病飲食原則進食，如吃低碳水化合物、高優(yōu)質(zhì)蛋白的食物等。

2.2.6 并發(fā)癥觀察和護理

手術(shù)的并發(fā)癥有感染和出血等，注意觀察患者的生命體征，遵醫(yī)囑使用足量有效的抗菌藥物。嚴密觀察患者的病情變化，及時予以冰敷等出血護理，同時做好心理疏導(dǎo)，避免因焦慮、緊張而加重出血。

2.2.7 用藥護理

告知患者使用噴鼻劑的目的和用法。使用激素治療時告知患者激素治療TON的目的是為了減少視神經(jīng)微循環(huán)痙攣、抗炎、消腫以保護視神經(jīng)，以及使用激素可能出現(xiàn)的失眠、胃腸道反應(yīng)、水-電解質(zhì)紊亂、血壓升高、血糖升高、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)[15]。指導(dǎo)患者在激素治療期間口服護胃、補鉀、補鈣、改善微循環(huán)等藥物并密切監(jiān)測患者的血壓、血糖等情況，如有異常及時告知主管醫(yī)生，進行相應(yīng)處理。如需大劑量激素沖擊治療，責(zé)任護士需做好用藥前評估，協(xié)助醫(yī)生處理特殊情況。指導(dǎo)合并全身病患者合理使用相關(guān)藥物。

2.2.8 出院健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者術(shù)后2周回院進行鼻腔清痂術(shù)，術(shù)后1個月回院進行鼻內(nèi)鏡檢查。術(shù)后遵醫(yī)囑進行鼻腔沖洗1個月，使用布地奈德鼻噴劑2個月。手術(shù)部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及分泌物增多，出血或其他異常癥狀需及時回院復(fù)診。合并糖尿病、高血壓患者予以疾病健康指導(dǎo)，囑其定期監(jiān)測血壓、血糖情況，必要時需至相關(guān)?？茝?fù)查。

3 結(jié)果

3.1 TON 患者護理滿意度分析

本研究共納入TON患者80例，術(shù)后NRS疼痛評分3分及以上2例，術(shù)后鼻腔出血2例，特殊體位1例。所有患者在院期間，經(jīng)過個性化整體護理后，均能順利配合完成手術(shù)，未發(fā)生感染；術(shù)后出血患者經(jīng)冰敷等針對性護理后均及時止血；術(shù)后疼痛患者經(jīng)用藥和疼痛護理后均癥狀緩解，NRS評分0分；患者對護理的滿意度為100%(表1)。

表1 TON患者的護理滿意度調(diào)查(n=80)Table 1 Nursing satisfaction survey of TON patients (n=80)

3.2 TON 患者手術(shù)療效分析

80例患者經(jīng)手術(shù)治療1個月后隨訪治療有效率為68.8%，其中術(shù)前視力無光感43例，光感1例，手動～0.1以下31例，0.1～0.4 5例；術(shù)后1個月光感23例，光感7例，手動～0.1以下35例，0.1～0.4 15例(表2)。術(shù)前無光感和術(shù)前有殘余視力的患者術(shù)后1個月的有效率分別為46.5%和94.6%。所有患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

表2 TON患者不同時間視力表(n=80)Table 2 Visual acuity of TON patients at different time points (n=80)

4 討論

外傷性視神經(jīng)病變的最常見的受傷部位是眉弓外側(cè)部和顳側(cè)，其次為眶周和頭顱，受傷后視力急劇下降，甚至完全失明[16]。由于該病的好發(fā)人群為青中年男性，因此給個人、家庭和社會均帶來沉重的負擔(dān)。如無及時有效的治療，視力極難恢復(fù)[17]。有研究[18-19]指出：ETOCD作為安全、有效的手術(shù)治療方法，手術(shù)徑路十分直接，能達到手術(shù)實施的高精確性，同時具有術(shù)后創(chuàng)傷性小、減壓效果充分的特點和優(yōu)勢。

個性化整體護理可有效改善患者的預(yù)后，減輕患者手術(shù)后的疼痛與焦慮，對促進患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量具有積極意義[20]。由于TON患者短時間內(nèi)視功能嚴重受損，精神層面產(chǎn)生一定應(yīng)激，此時耐心、細心的心理護理對患者來說尤為重要。TON患者手術(shù)目的是挽救視力，做好眼部護理、監(jiān)測視力、觀察病情是手術(shù)成功的有力保障。ETOCD對于患者來說仍具有一定的損傷，術(shù)后伴隨一定程度的疼痛感，因此一旦責(zé)任護士在患者住院期間內(nèi)無法進行優(yōu)質(zhì)、科學(xué)的護理服務(wù)，患者的治療能力和護理依從性則會大大降低，影響患者的治療效果和護理效率[21]。在本研究中，大部分患者在手術(shù)后1個月時視力較術(shù)前提高，并且無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，80例患者均對個性化整體護理有較高的滿意度。所以，手術(shù)前重視患者的心理護理，協(xié)助患者做好手術(shù)前期準備，術(shù)后密切監(jiān)測患者的病情，做好用藥護理、眼部護理指導(dǎo)及飲食護理、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對促進TON患者順利完成手術(shù)及術(shù)后的康復(fù)十分重要。

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