王欣悅，彭粵，高陽，程超，盧蓉

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣州 510060)

木村病(Kimura disease，KD)是一種罕見的、病因不明的、由免疫介導(dǎo)的慢性進(jìn)行性炎癥性疾病[1]。KD的主要特征是發(fā)生于單側(cè)皮下、腺體或淋巴結(jié)的無痛性腫塊，外周血嗜酸性粒細(xì)胞及免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)升高，病理活檢有大量嗜酸性粒細(xì)胞聚集、浸潤(rùn)[2]。木村于1948年詳細(xì)報(bào)道了首例KD[1]，盡管KD現(xiàn)在時(shí)而被報(bào)道且可以通過病理以明確診斷，但累及雙側(cè)淚腺的兒童KD依然十分罕見，且在中國從未有過報(bào)道。

現(xiàn)分析1例KD累及雙側(cè)淚腺的8歲男性患者，回顧并總結(jié)該患者及眼眶KD的臨床特征，旨在加深廣大眼科臨床工作者對(duì)該罕見病的認(rèn)知。

1 臨床資料

患者，華裔男孩，8歲，主訴“雙眼瞼腫脹伴左眼瞼抬舉無力1年余”，于2020年11月26日以“雙眼眼眶腫物”收入中山大學(xué)中山眼科中心住院治療?；颊哂诰驮\前1年，無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼腫脹伴左眼瞼抬舉無力，行眼眶磁共振檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)淚腺腫大，當(dāng)時(shí)考慮：1)炎性假瘤；2)淋巴細(xì)胞增生性病變。患者無疼痛、異物感，無復(fù)視、視物模糊、流淚，無頭痛、惡心、嘔吐等不適?；颊?年前于外院予口服潑尼松龍治療，開始時(shí)3 d劑量25 mg/d，后3 d減量到20 mg/d，穩(wěn)定后5 mg/d，總計(jì)使用15 d。追問病史，患者自述用藥時(shí)眼癢及左眼瞼抬舉無力癥狀有緩解，停藥后復(fù)發(fā)(具體不詳)；其余既往史無明顯異常。眼部查體：裸眼視力右眼1.0，左眼1.0，眼壓右眼15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼14 mmHg；右眼上瞼輕度腫脹；左眼上瞼腫脹伴不全性下垂，遮蓋至瞳孔緣中央，顳上部可捫及結(jié)節(jié)狀腫物，邊界欠清，活動(dòng)度尚可，無壓痛(圖1)；雙眼眼前節(jié)檢查及眼底檢查均未見明顯異常。眼眶磁共振檢查提示：1)雙側(cè)淚腺腫物，與周邊組織邊界欠清，大小約為1.1 cm×2.7 cm，T1、T2為中等信號(hào)，增強(qiáng)T1信號(hào)明顯均勻強(qiáng)化(圖2)；2)雙側(cè)副鼻竇黏膜輕微增厚；余未見明顯異常。血象提示外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高(3.63×109/mL，42.70%，正常為0.40%～8.00%)，IgE升高(1 039.32 IU/mL，正常為20～200 IU/mL)及免疫球蛋白G4(immunoglobulin G4，IgG4)升高(1.820 g/L，正常為0.050～1.540 g/L)。臨床診斷：雙眼眼眶腫物。考慮：1)炎性假瘤？2)淋巴細(xì)胞增生性病變？

圖1 KD患者手術(shù)前后外觀照Figure 1 Photography of the patient before and after the surgery

圖2 患者術(shù)前眼眶MRI示雙側(cè)淚腺腫物(箭頭)，與周邊組織邊界欠清，大小約為1.1 cm×2.7 cmFigure 2 MRI before surgery indicated that the mass has involved bilateral lacrimal glands with unclear boundary (arrows),measuring about 1.1 cm×2.7 cm

入院后完善相關(guān)輔助檢查，明確手術(shù)適應(yīng)證、排除手術(shù)禁忌證，經(jīng)患者及患者家長(zhǎng)同意后于全身麻醉下行“左眼眶腫物切除術(shù)”，術(shù)中沿眶上緣切開眶隔向下分離時(shí)可見暗紅色腫物，無包膜，大小約1 cm×2 cm，與眶脂肪邊界不清(圖3)。病理檢查提示大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴嗜酸性膿腫形成，可見淋巴組織明顯增生且有淋巴濾泡形成(圖4)。

圖3 大體觀察腫物無包膜，大小約1 cm×2 cm，與眶脂肪邊界不清Figure 3 Tumor measuring about 1 cm×2 cm with unclear boundary

圖4 病理檢查結(jié)果圖示(A)淋巴濾泡增生和擴(kuò)散，細(xì)胞呈片狀增生，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及生發(fā)中心的形成(箭頭；HE，×40)；(B)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及其周邊纖維組織(箭頭；HE，×200)Figure 4 Histopathologically,(A) the mass showed lymphoid follicular hyperplasia (arrow;HE,×40) and (B) massive eosinophil infiltration (arrow;HE,×200)

綜合臨床特征、影像學(xué)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果，本例最終診斷：1)雙眼KD(累及雙側(cè)淚腺)；2)雙側(cè)副鼻竇炎。術(shù)后1個(gè)月，外院PET/CT提示：右側(cè)淚腺、雙側(cè)腮腺、雙頸II區(qū)和III區(qū)、雙側(cè)鎖骨、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)影放射性分布濃密，并未進(jìn)行治療(具體不詳)；左眼淚腺術(shù)后未見異常。術(shù)后隨訪6個(gè)月，未見左眼瞼抬舉無力等癥狀復(fù)發(fā)(圖1)，其外周血中的嗜酸性粒細(xì)胞濃度從3.63×109/mL降低至1.76×109/mL，但仍然高于正常水平。

2 討論

KD 高發(fā)于亞洲中年男性，男女比例為(3.5～7):1，20～50歲發(fā)病率約占70%[2]，然而本病例為1名8歲的男性患兒。查閱文獻(xiàn)[3]發(fā)現(xiàn)，KD不僅見于中年男性，也可累及兒童，且癥狀在兒童與成人中并沒有明顯的區(qū)別。

KD 的主要特征是發(fā)生于單側(cè)頭頸部的皮下、腺體或淋巴結(jié)的無痛性腫塊[4]，以腮腺受累最常見，部分伴有腎臟受累，其中2/3 表現(xiàn)為腎病綜合征，眼科受累非常罕見[5]。眼眶KD通常表現(xiàn)為眼球突出、眼瞼水腫、觸診可捫及眼眶或眼瞼腫物等[6]，因此常常因?yàn)槠浒Y狀的不典型，疾病的罕見性而被許多眼科醫(yī)生所忽略。本例患兒為雙側(cè)發(fā)病，并非典型單側(cè)發(fā)病的KD[6]。外周血嗜酸性粒細(xì)胞及IgE 水平升高是KD的另一主要臨床特征，常作為與血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia，ALHE)鑒別診斷的重要依據(jù)：ALHE發(fā)生外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高的可能性較KD低，且通常不伴有IgE抗體水平的升高[7]。本病例同時(shí)有嗜酸性粒細(xì)胞與Ig E抗體的升高，這都可以作為診斷KD的佐證[6-7]。此外，ALHE與KD在病理水平鑒別診斷上還有以下區(qū)別：1)病理檢查結(jié)果常顯示ALHE具有非典型組織細(xì)胞樣內(nèi)皮細(xì)胞的大量增殖，而KD往往不出現(xiàn)非典型內(nèi)皮細(xì)胞[6-8]。2)KD鏡下可見大量淋巴濾泡增生及豐富的纖維組織，而ALHE沒有此特征[6,9]。3)對(duì)于出現(xiàn)嗜酸性膿腫的頻率，KD遠(yuǎn)高于ALHE[6-7]。

然而，并不是所有KD的IgE水平均升高，如Dokania等[10]報(bào)道了1例沒有外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平升高，而最終通過病理活檢確診KD。在MRI影像學(xué)檢查上，KD的腫塊在T1圖像上的信號(hào)強(qiáng)度可高可低十分多樣，T2呈高信號(hào)[11]。本病例左側(cè)淚腺M(fèi)RI示T1和T2中等信號(hào)強(qiáng)度，增強(qiáng)T1信號(hào)明顯且均勻強(qiáng)化。特別的是，本病例MRI結(jié)果顯示患者還伴隨輕度鼻竇炎，而KD與鼻竇炎的關(guān)聯(lián)非常罕見。Carrera和Silkiss[12]曾報(bào)道1例并發(fā)性慢性鼻竇炎的KD，有趣的是這個(gè)病例也累及雙側(cè)淚腺，確切原因尚不清楚，但可能與自身免疫相關(guān)。累及雙側(cè)淚腺的KD與并發(fā)性慢性鼻竇炎病因及關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

值得一提的是，本例患者血象中IgG4水平也有所升高。有文獻(xiàn)[13]報(bào)道IgG4相關(guān)疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)可能與KD存在相關(guān)性，也有同時(shí)罹患IgG4-RD及KD的相關(guān)報(bào)道[14]。IgG4-RD是一種同時(shí)或連續(xù)影響多個(gè)器官的纖維炎癥性疾病，其特征是IgG4+漿細(xì)胞浸潤(rùn)[15]。IgG4-RD有可能累積眼及眼附件，其中最常累及淚腺，也可累及眼眶軟組織、眼眶神經(jīng)、鞏膜、脈絡(luò)膜和眼眶附件[16]。本病例也同時(shí)存在IgG4水平升高及累及雙側(cè)淚腺的情況，可能可作為IgG4與KD之間具有相關(guān)性的佐證。

目前，治療KD最有效的手段仍是手術(shù)切除[17-18]。該病預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)率較高[18]。本病例術(shù)前口服潑尼松龍治療，用藥時(shí)癥狀緩解，但停藥后復(fù)發(fā)。因此，在治療KD時(shí)采用手術(shù)切除與相關(guān)口服藥物治療相結(jié)合十分必要，如口服潑尼松龍、全反式維甲酸、白三烯受體拮抗劑等[19]。此外，復(fù)發(fā)病例也可考慮進(jìn)一步化療、冷凍治療和放療等治療措施[20]。

綜上，累及雙側(cè)淚腺的兒童KD十分罕見，其臨床表現(xiàn)不典型，需結(jié)合影像學(xué)檢查、病理組織學(xué)檢查才能做出明確診斷。

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