賴東偉，熊琳清，吳文一

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制，長沙 410028；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制，長沙 410028；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科，長沙 410008；4.湖南省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，長沙 410008)

2019年12月新型冠狀病毒(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情爆發(fā)，隨后肆虐全球，對醫(yī)學(xué)教育造成了極大影響[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，由于COVID-19而關(guān)閉的學(xué)校已經(jīng)影響到世界各地超過15億兒童和年輕人[2]。這其中包括2.7億中國大陸學(xué)生，他們無法按計(jì)劃在校園開始他們的春季學(xué)期(2020年2月至8月)。國家教育部門要求高校在疫情防控的嚴(yán)肅時(shí)期全面展開線上教育，以確保師生安全，杜絕傳染可能[3]，鼓勵(lì)廣大師生群體利用高速發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，采用全新的形式進(jìn)行“教”與“學(xué)”的改革。中南大學(xué)因疫情防控，在2019至2020年第二學(xué)期開展以互聯(lián)網(wǎng)為媒介的教學(xué)模式。

線上教育具有靈活的教學(xué)方式與豐富的教學(xué)資源，勢必成為未來教育發(fā)展的趨勢[4]。利用線上教育平臺，如“騰訊會(huì)議”“釘釘”“超星學(xué)習(xí)通”等，教師通過直播與錄播功能進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生通過回放、暫停與倍速功能進(jìn)行復(fù)習(xí)與鞏固。在過去的幾個(gè)月里，中國和世界各地的學(xué)生在網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)方面獲得了廣泛的經(jīng)驗(yàn)。在線教授與網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)結(jié)合，使現(xiàn)代化課堂突破了時(shí)間與空間的限制，師生可以足不出戶，滿足了疫情防控的要求，實(shí)現(xiàn)了高度自由的教授與學(xué)習(xí)。

但是，面對如此長時(shí)間大規(guī)模的線上教學(xué)，師生不可避免與電腦、手機(jī)或平板長時(shí)間接觸。有研究[5]表明：電子產(chǎn)品的使用可加重干眼，出現(xiàn)眼部干澀、異物感、燒灼、眼紅、畏光甚至視力下降。目前把因電子產(chǎn)品所導(dǎo)致的干眼稱為視頻終端綜合征(computer vision syndrome，CVS)[6]。一項(xiàng)研究[7]表明在大學(xué)生中CVS的發(fā)病率顯著高于其他人群?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為注視電子屏幕時(shí)間過長會(huì)出現(xiàn)調(diào)節(jié)能力下降、瞬目減少和淚液分泌減少，使眼表暴露時(shí)間延長，淚液蒸發(fā)加速，淚膜穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致視疲勞及眼部不適。因此，隨著在線教育與網(wǎng)絡(luò)課程的普及，眼部健康顯得尤為重要。

本文以中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院本科大學(xué)生為研究對象，通過對疫情期間“騰訊會(huì)議”在醫(yī)學(xué)教育中的作用評價(jià)及眼表疾病相關(guān)癥狀進(jìn)行問卷調(diào)查，分析線上教育的現(xiàn)狀，改進(jìn)線上教育的方案，以降低線上教育對眼部健康的影響，適應(yīng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件以及應(yīng)對未來教育發(fā)展的新趨勢。

1 對象與方法

這是一項(xiàng)基于問卷調(diào)查的橫斷面研究，以中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院本科學(xué)生為調(diào)查對象，參與調(diào)查的學(xué)生來自臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、麻醉、精神醫(yī)學(xué)等不同專業(yè)，其中以臨床醫(yī)學(xué)五年制的學(xué)生為主體。

采用問卷星進(jìn)行調(diào)查。該問卷由40個(gè)問題組成，包括人口學(xué)資料(學(xué)歷、性別、年齡、專業(yè)、家庭人均月收入、家庭所在地)、騰訊會(huì)議教學(xué)效果的相關(guān)指標(biāo)(騰訊會(huì)議教學(xué)是否有效、騰訊會(huì)議教學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)等)及干眼評分表的相關(guān)指標(biāo)(騰訊會(huì)議教學(xué)后眼睛是否畏光、是否干澀等)。問卷答案的設(shè)計(jì)包括二項(xiàng)選擇法、多項(xiàng)選擇法、尺度法、填入式、自由式。

于2021年9月15日開放調(diào)查問卷，通過學(xué)生代表在各個(gè)班級群中傳閱，學(xué)生自由、自愿、匿名參與，截至2021年9月30日，共收集到131份有效問卷。將問卷結(jié)果整理到Microsoft Excel中，并導(dǎo)出到GraphPad Prism 9中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的人口學(xué)特征

調(diào)查的131名學(xué)生中平均年齡為21.5歲(范圍18～23歲)，其中53名(40.46%)男性，78名(59.54%)女性。以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(74.81%)為主，麻醉、口腔、精神衛(wèi)生等其他醫(yī)學(xué)專業(yè)占25.19%。46名(35.11%)學(xué)生來自農(nóng)村，85名(64.89%)學(xué)生來自城市。參與學(xué)生的家庭人均月收入3 000～10 000元者占60.31%，3 000元以下占26.72%，10 000元以上占16.79%(表1)。

表1 參與學(xué)生的人口學(xué)特征Table 1 The demographic characteristics of the participating students

2.2 參加騰訊會(huì)議的方式與課外準(zhǔn)備情況

大部分(74.05%)學(xué)生通過電腦使用騰訊會(huì)議，使用平板和手機(jī)者各占12.98%。本次調(diào)查中，70名(53.44%)學(xué)生在疫情之前使用過騰訊會(huì)議作為學(xué)習(xí)途徑，另外61名(46.56%)學(xué)生沒有使用過騰訊會(huì)議(表2)。接下來研究以“騰訊會(huì)議”為媒介的教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)相比較的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)果表明：僅38.83%的學(xué)生在騰訊會(huì)議前已提前預(yù)習(xí)課程；50.38%的學(xué)生稱騰訊會(huì)議課程后會(huì)留作業(yè)；絕大多數(shù)學(xué)生(87.02%)在騰訊會(huì)議聽課時(shí)會(huì)在書本相應(yīng)的章節(jié)做筆記，但僅有小部分學(xué)生(23.66%)可以做到全程專注聽課(表2，3)。

表2 參與學(xué)生參加騰訊會(huì)議的方式與課外準(zhǔn)備Table 2 Ways and extracurricular preparations for participating students to attend Tencent meetings

2.3 騰訊會(huì)議教學(xué)效果的評價(jià)

對于騰訊會(huì)議是否達(dá)到教學(xué)大綱的要求，結(jié)果顯示：絕大多數(shù)學(xué)生(84.73%)認(rèn)為騰訊會(huì)議教學(xué)是有效的，96.18%的學(xué)生認(rèn)為騰訊會(huì)議達(dá)到或部分達(dá)到了學(xué)習(xí)的目的。同時(shí)，41.22%的學(xué)生認(rèn)為騰訊會(huì)議課程要優(yōu)于錄播課程，48.09%的學(xué)生認(rèn)為騰訊會(huì)議課程和錄播課程難分優(yōu)劣，僅有10.69%的學(xué)生認(rèn)為騰訊會(huì)議課程不如錄播課程(表3)。此外，調(diào)查問卷還收集了參與學(xué)生對騰訊會(huì)議效果的評價(jià)，結(jié)果顯示：總體上學(xué)生對于騰訊會(huì)議授課的滿意度并不低，平均值達(dá)71.13 分，但是課堂氣氛活躍度和師生之間互動(dòng)度得分較低，分別是55.23 和58.23。關(guān)于騰訊會(huì)議授課期間自主學(xué)習(xí)能力有無提高，38名(29%)同學(xué)打分61～80，43名(32.82%)同學(xué)打分80～100，最后平均分為66.55。針對騰訊會(huì)議授課是否增加了課后學(xué)習(xí)壓力的分?jǐn)?shù)分布相對均勻，以61～80分最多，占28.24%，平均分為55.27(圖1)。

表3 參與學(xué)生對騰訊會(huì)議教學(xué)效果的評價(jià)Table 3 The evaluation of Tencent conference teaching effect by participating students

圖1 騰訊會(huì)議教學(xué)效果尺度法調(diào)查結(jié)果Figure 1 Tencent conference teaching effect scale survey results

2.4 騰訊會(huì)議的優(yōu)缺點(diǎn)

騰訊會(huì)議具有多種優(yōu)勢提升學(xué)習(xí)質(zhì)量與學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，本研究總結(jié)調(diào)查問卷中騰訊會(huì)議的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)果顯示：絕大多數(shù)學(xué)生(96.18%)認(rèn)為騰訊會(huì)議教學(xué)有上課地點(diǎn)不受限制的優(yōu)勢，另有74.05%的學(xué)生認(rèn)為騰訊會(huì)議教學(xué)上課內(nèi)容可以回放、方便課后溫故。但同時(shí)也有83.97%的學(xué)生反映騰訊會(huì)議教學(xué)因網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定影響聽課效率，超過60%的學(xué)生認(rèn)為騰訊會(huì)議教學(xué)會(huì)因外界環(huán)境的干擾、長時(shí)間看電子書、自身分心而不能緊跟老師思路，影響聽課效率(表4)。因此，騰訊會(huì)議的師生互動(dòng)與課堂氛圍有待加強(qiáng)，此外加速網(wǎng)絡(luò)建設(shè)能使騰訊會(huì)議的優(yōu)點(diǎn)更為突出。

表4 騰訊會(huì)議的優(yōu)缺點(diǎn)Table 4 Advantages and disadvantages of Tencent conference

2.5 眼表疾病發(fā)生情況

參與騰訊會(huì)議學(xué)生的干眼相關(guān)癥狀發(fā)生率較高。由于長時(shí)間接觸電子屏幕，為此帶來的CVS不容忽視。將眼表疾病指數(shù)量表加入問卷的最后部分，結(jié)果顯示：絕大部分學(xué)生(87.02%)在騰訊會(huì)議課程后會(huì)有眼部干澀的感覺，66.41%的學(xué)生會(huì)有眼睛畏光的感覺，64.89%的學(xué)生會(huì)眼睛發(fā)紅有血絲，67.18%的學(xué)生會(huì)眼睛發(fā)痛，57.25%的學(xué)生眼睛會(huì)有異物感，48.09%的學(xué)生會(huì)有黏稠的眼睛分泌物，61.83%的學(xué)生會(huì)感覺視力模糊，67.18%的學(xué)生會(huì)感覺視力不佳，同時(shí)有超過60%的學(xué)生會(huì)因?yàn)檠劬Σ贿m對閱讀、使用電腦手機(jī)、夜間開車產(chǎn)生影響，超過一半的學(xué)生會(huì)在刮風(fēng)、干燥的環(huán)境下、冷氣房中感覺眼睛不舒服。根據(jù)量表評估參與學(xué)生的干眼狀況，33.59%的學(xué)生沒有干眼相關(guān)癥狀，12.98%的學(xué)生有輕度干眼相關(guān)癥狀，19.08%的學(xué)生有中度干眼相關(guān)癥狀，34.35%的學(xué)生有重度干眼相關(guān)癥狀(表5，6)。

表5 眼表疾病指數(shù)量表Table 5 Ocular surface disease index

2.6 干眼相關(guān)癥狀發(fā)生率與其他因素之間的關(guān)系

根據(jù)家庭所在地、家庭人均月收入、使用騰訊會(huì)議的設(shè)備、是否全程認(rèn)真聽課對參與學(xué)生進(jìn)行分組(圖2)，以參與學(xué)生的干眼相關(guān)癥狀為因變量，χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示：家庭所在地(P=0.3070)、使用設(shè)備(P=0.1057)及是否全程專注聽課(P=0.8576)的干眼相關(guān)癥狀發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；家庭人均月收入少于3 000元(P=0.0975)的干眼相關(guān)癥狀發(fā)生率較高，但需要擴(kuò)大樣本量加以驗(yàn)證。另外，家庭所在地為農(nóng)村的學(xué)生以輕中度干眼相關(guān)癥狀為主，而家庭所在地為城市的學(xué)生以重度干眼相關(guān)癥狀為主。

表6 參與學(xué)生干眼相關(guān)癥狀情況表Table 6 Symptoms related to dry eyes of participating students

圖2 參與學(xué)生的統(tǒng)計(jì)分組情況Figure 2 Statistical grouping of participating students

3 討論

2020年1月底，中國教育部敦促中小學(xué)和高校使用線上教學(xué)作為面對面教學(xué)的替代。為了響應(yīng)這一號召，中國大陸大部分省份、直轄市和自治區(qū)推遲了春季學(xué)期的開學(xué)日期，轉(zhuǎn)而采用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)。為支持網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，2020年2月4日，教育部發(fā)布文件要求高等教育機(jī)構(gòu)利用網(wǎng)絡(luò)平臺促進(jìn)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)，并推薦了中國22個(gè)免費(fèi)提供2.4萬門高等教育課程的網(wǎng)絡(luò)平臺[8]。中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院選用“騰訊會(huì)議”平臺，建立一對多的虛擬課堂進(jìn)行同步在線教學(xué)。本文分析了騰訊會(huì)議教學(xué)的教學(xué)效果，并探討了該教育模式與眼表疾病的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)參與騰訊會(huì)議教學(xué)的學(xué)生干眼相關(guān)癥狀發(fā)生率較正常人群有所增高，但這是否與電子產(chǎn)品使用頻率增高有關(guān)尚待進(jìn)一步的研究。

大部分學(xué)生認(rèn)為騰訊會(huì)議的教學(xué)是有效果的。在上課過程中，能夠跟上教師的節(jié)奏，并做好筆記，達(dá)到大多數(shù)學(xué)習(xí)的目的。這與傳統(tǒng)的教學(xué)方式并沒有太大差別，說明騰訊會(huì)議的教學(xué)是值得肯定的。騰訊會(huì)議的教學(xué)方式非常靈活，上課地點(diǎn)完全不受限制，教師通過網(wǎng)絡(luò)平臺傳授知識，學(xué)生學(xué)習(xí)便捷；大部分學(xué)生對騰訊會(huì)議的錄制功能比較滿意，相對于傳統(tǒng)線下教學(xué)，不懂的知識點(diǎn)需要再次請教老師，而已經(jīng)錄制的教學(xué)視頻能夠回放、暫?；虮端俨シ?，滿足了學(xué)生學(xué)習(xí)的需求，能夠更好地掌握知識點(diǎn)。

多數(shù)學(xué)生認(rèn)為自己的學(xué)習(xí)能力有一定的提高，分析原因可能為騰訊會(huì)議解除了上課地點(diǎn)的約束，同時(shí)錄制功能取消了時(shí)間的限制，學(xué)生可靈活自主地安排學(xué)習(xí)，促進(jìn)提高時(shí)間管理意識、提升專業(yè)能力和醫(yī)學(xué)素養(yǎng)；而多數(shù)學(xué)生否認(rèn)了騰訊會(huì)議課后學(xué)習(xí)壓力較大，說明課堂的教學(xué)質(zhì)量有一定的保證，學(xué)生在上課的過程中能夠熟悉掌握大部分知識。

由于并非面對面，騰訊會(huì)議課堂上師生互動(dòng)較少，課堂氣氛并不活躍，難以避免在課堂中出現(xiàn)注意力不集中的情況。由于線上教育模式的局限性，學(xué)生很難感受在傳統(tǒng)課堂中教師與學(xué)生爭辯討論的熱烈氛圍，線上教學(xué)中學(xué)生大多會(huì)選擇輸入文字向教師請教，而教師出于時(shí)間或是網(wǎng)絡(luò)原因取消向?qū)W生提問的環(huán)節(jié)，導(dǎo)致課堂氣氛沉悶，成為教師一人的課堂。為了更好的學(xué)習(xí)效果，教師應(yīng)當(dāng)優(yōu)化提問方式，利用騰訊會(huì)議平臺收集學(xué)生互動(dòng)頻率與課堂知識反饋的效果，從而有針對性地增加與互動(dòng)頻次較低的學(xué)生的互動(dòng)，同時(shí)提出能夠全面覆蓋重難點(diǎn)的問題；而為了充分利用學(xué)生集中注意力的時(shí)間，教師可將課堂時(shí)間與知識點(diǎn)碎片化，實(shí)現(xiàn)高效的教學(xué)。絕大多數(shù)同學(xué)在課堂中出現(xiàn)過網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定、卡頓的情況，很大程度上影響了聽課的效率。事實(shí)上，網(wǎng)絡(luò)中斷、信號不佳、流量不足等突發(fā)情況經(jīng)常發(fā)生，改進(jìn)這一現(xiàn)狀還有待科學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

干眼是臨床上最常見的慢性眼表疾病之一[9-11]，尤其是近幾年科技的進(jìn)步和電子產(chǎn)品的普及，用眼的時(shí)間與強(qiáng)度明顯上升，因此眼部不適及干眼相關(guān)癥狀的發(fā)生率越來越高[12-13]。由于人們對其認(rèn)識度不高，往往忽視預(yù)防及治療[14]。國際眼科共識將其定義為是一種多因素的、以淚膜失去平衡為特征的疾病，感覺神經(jīng)異常在其中有重要的影響[15]。中國流行病學(xué)調(diào)查[16]顯示干眼患病率為6.1%～52.4%。丁玲玲等[17]調(diào)查中南大學(xué)在校生1 350人，發(fā)現(xiàn)干眼的患病率為57.3%。本調(diào)查結(jié)果顯示：參與騰訊會(huì)議教學(xué)的學(xué)生干眼相關(guān)癥狀發(fā)生率為66.41%，高于上述研究，提示騰訊會(huì)議教學(xué)使學(xué)生更易患干眼。分析原因可能為，電子設(shè)備主要引發(fā)的是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼，其引發(fā)干眼的主要原因可能與視頻終端操作者瞬目習(xí)慣改變及屏幕位置有關(guān)[18]。騰訊會(huì)議教學(xué)會(huì)使學(xué)生長時(shí)間接觸電子產(chǎn)品，正常狀態(tài)下，人的眨眼次數(shù)是15～20次/min，使用電子產(chǎn)品時(shí)，大腦集中注意力完成視覺任務(wù)，眨眼次數(shù)減少到5～10次/min，甚至更低，并且眨眼動(dòng)作幅度減小，稱“不完全眨眼”，這都會(huì)造成淚膜涂抹不完整，淚膜異常，淚液揮發(fā)快，出現(xiàn)干眼[19]。本研究還發(fā)現(xiàn)：家庭所在地為農(nóng)村的學(xué)生以輕中度干眼相關(guān)癥狀為主，而家庭所在地為城市的學(xué)生以重度干眼相關(guān)癥狀為主，這可能與城市中學(xué)生更易接觸到其他的電子產(chǎn)品，而農(nóng)村學(xué)生有更多機(jī)會(huì)進(jìn)行戶外活動(dòng)、接觸自然風(fēng)光有關(guān)。但是對于學(xué)生人群來說，屈光不正的人群較多，有研究[20]表明由于屈光不正患者眼球屈光系統(tǒng)的代償性調(diào)節(jié)或自身的閱讀習(xí)慣等，常伴有視疲勞，因此發(fā)生干眼的概率亦較高。下一步將進(jìn)一步分析干眼的病因，并將如何預(yù)防干眼作為接下來的研究重點(diǎn)。

COVID-19疫情期間以騰訊會(huì)議教學(xué)為代表的實(shí)時(shí)面對面線上醫(yī)學(xué)教育是有效的，它具有提升學(xué)習(xí)質(zhì)量與學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力等多種優(yōu)勢，但也存在師生互動(dòng)不足、課堂氛圍有待加強(qiáng)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備不穩(wěn)定等問題。此外，實(shí)時(shí)面對面線上教學(xué)會(huì)增加學(xué)生干眼相關(guān)癥狀的發(fā)生率，需要采取措施進(jìn)行積極預(yù)防。

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