張偉男, 季學(xué)麗, 張 麗, 王鵬程, 印佳佳, 胡海洋

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科, 江蘇 南京, 210029)

經(jīng)消化道攝入毒物導(dǎo)致的中毒患者包括食物中毒、藥物中毒以及有機磷、百草枯等農(nóng)藥中毒等。對于經(jīng)消化道攝入引起的中毒，快速清除胃腸中殘留毒物是治療的關(guān)鍵[1]。洗胃能有效清除經(jīng)消化道吸收的毒物[2], 但洗胃操作不當(dāng)或洗胃并發(fā)癥仍會對機體造成一定的損傷。因此，對洗胃并發(fā)癥進行分析，優(yōu)化急性中毒患者洗胃流程，配合有效的護理干預(yù)措施，可減少洗胃并發(fā)癥的發(fā)生，降低急性中毒患者病死率，使急性中毒患者獲得最佳救治效果[3]。本研究對急性中毒洗胃患者的護理流程進行優(yōu)化，制訂標(biāo)準(zhǔn)化的洗胃流程，以提高急性中毒患者的救治效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用連續(xù)入組法，選取2020年1—12月急診急性中毒洗胃患者為常規(guī)組，選取2021年1—12月接受洗胃流程優(yōu)化的急診急性中毒洗胃患者為優(yōu)化組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 急診來院口服中毒患者，符合中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; ② 毒物類型包括農(nóng)藥中毒和藥物過量，農(nóng)藥品種包括有機磷、百草枯、敵草快、除蟲菊酯等，藥物品種主要包括鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、降血壓藥等; ③ 患者或家屬簽署洗胃知情同意書，同意進行洗胃操作。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 就診時未主訴有毒物接觸史者、診療過程中毒物檢測陽性者以及錯過最佳洗胃時間者; ② 就診時主訴有毒物接觸史者，診療過程中毒物檢測陰性者，未予洗胃者; ③ 中毒前有消化道穿孔、食管胃底靜脈曲張、上消化道出血等洗胃禁忌證者。

一般資料由急性中毒質(zhì)控小組的一般資料收集員通過急診信息系統(tǒng)收集，包括患者姓名、性別、年齡、就診卡號、既往史、過敏史、既往用藥情況等基本信息; 中毒原因、毒物接觸時間、入院時生命體征、體格檢查、實驗室血尿檢驗、毒檢等檢查及檢驗結(jié)果。試驗數(shù)據(jù)由急性中毒質(zhì)控小組的數(shù)據(jù)統(tǒng)計員從急診急性中毒綠色通道入組患者中收錄符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，剔除符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，數(shù)據(jù)包括就診后至洗胃醫(yī)囑下達時間、護士準(zhǔn)備洗胃用物時間、就診后至患者洗胃開始時間等關(guān)鍵時間點; 洗胃醫(yī)囑下達后護士置管遇到的問題、洗胃開始后患者出現(xiàn)洗胃并發(fā)癥類型及頻次，出現(xiàn)并發(fā)癥后護士處理情況等洗胃過程中的關(guān)鍵信息; 洗胃后毒物清除情況、患者中毒癥狀體征改善情況、患者檢查檢驗復(fù)檢結(jié)果; 患者從接診至洗胃開始的時間、患者洗胃液量、患者洗胃時間、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性中毒患者數(shù)、洗胃總?cè)藬?shù)、洗胃患者并發(fā)癥發(fā)生種類及人數(shù)、急性中毒患者洗胃處理后存活及死亡人數(shù)等。

為了確保數(shù)據(jù)可靠，本研究進行一系列質(zhì)量控制措施: ① 嚴(yán)格遵循納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，避免選擇偏倚的產(chǎn)生; ② 通過相關(guān)統(tǒng)計學(xué)方法避免隨機誤差及混雜偏倚的產(chǎn)生; ③ 資料收集員和數(shù)據(jù)統(tǒng)計員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，收集研究資料時應(yīng)用統(tǒng)一量表，所有洗胃患者均使用同一臺型號為天津同業(yè)SC-Ⅲ自動洗胃機，以避免信息偏倚的產(chǎn)生。

1.2 方法

常規(guī)組具體洗胃流程為: 預(yù)檢分診臺護士評估分診→家屬掛號繳費→患者進入搶救室→醫(yī)生評估→如符合中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4], 有洗胃指征且無洗胃禁忌證，下達洗胃醫(yī)囑→護士準(zhǔn)備洗胃用物→插入洗胃管→開始洗胃。洗胃指征: 無洗胃禁忌證患者需在中毒6 h內(nèi)積極洗胃，無特效解毒劑且致命性毒物中毒時間超過6 h仍考慮洗胃。洗胃液總量: 洗胃液量無上限，直至洗出胃液澄清且無毒物殘渣為止，或至洗胃途中出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、誤吸、胃黏膜出血等并發(fā)癥為止。有機磷等農(nóng)藥中毒患者中毒24 h內(nèi)給予反復(fù)洗胃。常規(guī)洗胃流程見圖1。

優(yōu)化組具體步驟為: 依托南京醫(yī)科大學(xué)中毒研究所，在醫(yī)院急診中心中毒亞專科小組下，成立急性中毒質(zhì)控小組。設(shè)組長1人，負責(zé)統(tǒng)籌安排組員完成任務(wù)，組織會議匯報、制訂優(yōu)化流程。組員9人，負責(zé)收集急性中毒患者洗胃數(shù)據(jù)并進行數(shù)據(jù)整理分析; 每周1次急診中毒質(zhì)控會匯報; 會上與急診中毒組醫(yī)師就當(dāng)周中毒洗胃患者數(shù)據(jù)進行分析并討論洗胃并發(fā)癥發(fā)生原因; 通過查閱文獻、會上討論等途徑找出解決辦法，進行持續(xù)質(zhì)量改進。在分析既往急性中毒洗胃患者洗胃并發(fā)癥發(fā)生情況并學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識及文獻后，形成優(yōu)化后的急性中毒患者洗胃流程，最終制訂急性中毒洗胃標(biāo)準(zhǔn)化流程。對全科護士進行優(yōu)化后洗胃流程、洗胃用物準(zhǔn)備、洗胃置管等洗胃方法培訓(xùn)并考核。

優(yōu)化后急性中毒洗胃流程為: ① 患者就診后，預(yù)診臺立即啟動中毒綠色通道。② 洗胃護士準(zhǔn)備洗胃用物。③ 醫(yī)生評估，優(yōu)化后洗胃標(biāo)準(zhǔn)為符合中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; 有洗胃指征且無洗胃禁忌證; 對于農(nóng)藥中毒及致命性毒物中毒患者，中毒4 h內(nèi)積極洗胃[5]; 對于藥物中毒患者且無特效解毒劑時, 1 h內(nèi)予以洗胃，否則不予洗胃[6]。若急性中毒患者符合優(yōu)化后洗胃標(biāo)準(zhǔn)，則醫(yī)生下達洗胃醫(yī)囑。④ 接到醫(yī)囑后，護士立即行床邊洗胃。⑤ 急性中毒質(zhì)控小組成員介入，全程監(jiān)督指導(dǎo)護士洗胃并收集、記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。⑥ 洗胃液量控制在10 L內(nèi)，洗胃液量到達10 L后，無論洗出胃液澄清與否，均暫停洗胃[7]。⑦ 洗胃過程中患者出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、誤吸、胃黏膜出血等并發(fā)癥時暫停洗胃。優(yōu)化后洗胃流程見圖2。

1.3 評價指標(biāo)

比較2組患者從接診至開始洗胃的時間、洗胃液量、洗胃時間、洗胃率、洗胃并發(fā)癥(嗆咳、嘔吐、胃黏膜出血、電解質(zhì)紊亂等[8])發(fā)生率、病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

本研究共納入260例患者，其中優(yōu)化組124例，男54例，女70例，年齡13～94歲，平均年齡44歲; 常規(guī)組136例，男61例，女75例，年齡13～91歲，平均年齡43歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

2.2 2組患者洗胃相關(guān)指標(biāo)比較

優(yōu)化組患者從接診至洗胃開始的中位時間為2.50(2.00, 4.75) min, 短于常規(guī)組的19.00(16.00, 24.25) min, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。優(yōu)化組患者洗胃液量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。優(yōu)化組患者洗胃時間為17(14, 19) min, 短于常規(guī)組的27(19, 35) min, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。優(yōu)化組洗胃率為41.94%(52/124), 低于常規(guī)組的54.41%(74/136), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

表2 2組患者洗胃液量比較[M(P25, P75)]

2.3 2組洗胃患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較

優(yōu)化組洗胃患者并發(fā)癥發(fā)生率為21.15%(11/52), 低于常規(guī)組的47.30%(35/74), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。優(yōu)化組洗胃死亡2例(3.85%), 存活50例(96.15%); 常規(guī)組洗胃死亡11例(14.86%), 存活63例(85.14%); 優(yōu)化組洗胃患者病死率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 實施優(yōu)化后洗胃流程可以縮短急性中毒患者接診至洗胃開始的時間

研究[9]表明，急性中毒1 h內(nèi)洗胃可以有效改善患者急性中毒后24 h內(nèi)癥狀和體征，急性中毒6 h內(nèi)洗胃只能改善部分急性中毒癥狀和體征。本研究通過優(yōu)化洗胃流程，使急性中毒患者洗胃前的家屬掛號繳費、醫(yī)生評估、護士準(zhǔn)備用物等環(huán)節(jié)同步進行，在中毒綠色通道診治流程的基礎(chǔ)上，縮短了從接到醫(yī)囑到開始洗胃的時間。

表3 2組洗胃患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3.2 實施優(yōu)化后洗胃流程可以減少急性中毒患者洗胃液量及縮短洗胃時間

洗胃是最主要的消化道毒物清除方法[10], 但會產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥。馬天龍等[7]研究表明，洗胃清除毒物的能力主要集中在第1個10 L洗胃液，第2個10 L洗胃液清除毒物的能力明顯下降。本研究通過優(yōu)化急性中毒洗胃流程，嚴(yán)格把控洗胃液量在10 L以內(nèi)，同時在減少洗胃液量的基礎(chǔ)上有效縮短了洗胃時間。

3.3 實施優(yōu)化后洗胃流程可以降低急性中毒患者洗胃率

國際臨床毒理學(xué)家研究小組在2004年、2013年的更新中均聲明: 在中毒患者的治療中，不應(yīng)常規(guī)使用洗胃[11-12]; 在實驗研究中，洗胃清除毒物的量具有很高的個體差異性; 沒有明確的證據(jù)證實洗胃可以改善預(yù)后，而洗胃可能增加某些并發(fā)癥的發(fā)病率; 洗胃不應(yīng)該被考慮，除非患者口服了致命劑量的毒物，并且洗胃應(yīng)該在服毒后60 min內(nèi)進行。然而，有學(xué)者提出發(fā)展中國家的患者中毒物大部分為殺蟲劑等農(nóng)藥，盡管洗胃治療存在明顯的并發(fā)癥，但仍然是中毒患者重要的治療方法之一[13]。本研究通過嚴(yán)格把控洗胃指征，限定不同毒物洗胃時間窗，有效降低急性中毒患者洗胃率。

3.4 實施優(yōu)化后洗胃流程可以降低急性中毒患者洗胃并發(fā)癥發(fā)生率

洗胃并發(fā)癥主要包括嗆咳、嘔吐、胃黏膜出血、電解質(zhì)紊亂等，均會延長患者住院時間，增高住院費用[14]。本研究通過優(yōu)化急性中毒患者接診、評估環(huán)節(jié)，培訓(xùn)考核洗胃護士準(zhǔn)備用物等環(huán)節(jié)以縮短急性中毒患者接診至洗胃開始時間; 嚴(yán)格控制洗胃液量; 嚴(yán)格把控洗胃指征以降低洗胃率; 洗胃并發(fā)癥發(fā)生率降至21.15%。

3.5 實施優(yōu)化后洗胃流程可以降低急性中毒患者病死率

本研究通過優(yōu)化急性中毒患者洗胃流程，有效降低了急性中毒患者洗胃并發(fā)癥的發(fā)生率，從而使急性中毒洗胃患者病死率降低至3.85%, 對于急性中毒患者的診療護理具有臨床指導(dǎo)意義。本研究仍存在一些不足: 本研究收集了急診科24個月的相關(guān)數(shù)據(jù)，因部分患者由下級醫(yī)院首診洗胃后轉(zhuǎn)至本院，存在對首次洗胃詳細資料收集不足的情況，無法進行洗胃前后對比，導(dǎo)致部分患者無法入組，病例數(shù)偏少。后續(xù)研究將進一步擴大樣本量，收集完整的數(shù)據(jù)，以獲得更為客觀的結(jié)論。