徐法貞, 黃 曙

(江蘇省漣水縣人民醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬漣水人民醫(yī)院 消化科, 江蘇 淮安, 223400)

食管賁門癌患者早期癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)時多已處于中晚期，因管腔狹窄導(dǎo)致進(jìn)食困難，可出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良[1], 同時伴有焦慮、抑郁等不良情緒[2]。全覆膜鎳鈦記憶合金食管支架置入術(shù)可通過支架的支撐作用有效緩解管腔狹窄，是食管賁門癌的姑息治療方法之一[3]。然而，全覆膜支架置入后移位時有發(fā)生，通常需要使用外掛線進(jìn)行固定，而裸線引起的切割疼痛是患者不能耐受的。本研究觀察加用保護(hù)管改善老年晚期食管賁門癌患者行全覆膜鎳鈦記憶合金支架帶外掛線的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫(yī)院2016年1月—2021年6月行食管支架治療的68例住院患者的臨床資料，均經(jīng)CT、胃鏡及病理檢查確診為食管癌或賁門癌ⅢB期或ⅣA期伴狹窄，其中男42例，女26例，年齡78～92歲，平均84.5歲; 依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟與美國癌癥聯(lián)合會(AJCC/UICC)發(fā)布的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[4]分為ⅢB期46例, ⅣA期22例; 手術(shù)探查無法切除4例，放化療后19例，手術(shù)后并放療后8例，姑息治療(未手術(shù)、放化療)37例; 合并食管氣管瘺4例，縱隔瘺2例; 患者就診時存在吞咽困難或嗆咳，從進(jìn)食困難至就診的時間為5～30 d; 參考吞咽困難評分標(biāo)準(zhǔn)(0、1、2、3、4級依次計0、1、2、3、4分)[5]對患者進(jìn)行分級，其中3級47例，4級21例。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 無法正常進(jìn)行語言交流或不能配合完成研究者; ② 合并肝腎功能衰竭、消化道出血、糖尿病、肺部感染和嚴(yán)重心腦血管疾病者; ③ 入組前1個月內(nèi)輸注血漿、白蛋白者; ④ 預(yù)計生存期<3個月者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者本人及家屬充分溝通，患者對治療目的、方法及風(fēng)險等均知情，愿意配合問卷調(diào)查并簽署知情同意書。

1.2 方法

根據(jù)患者的具體情況選擇在形狀、規(guī)格、長度、直徑等方面與其適配的支架。置入步驟為: 患者術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查，結(jié)合X線、CT結(jié)果確定病變長度、位置以及食管氣管瘺等情況，確定支架規(guī)格; 食管部位病變選擇直徑16～18 mm的球型杯口支架，賁門部位病變選擇直徑18～20 mm的防反流型支架，支架類型為全覆膜鎳鈦記憶合金支架(常州佳森醫(yī)用支架器械有限公司)，長度為病灶長再加4 cm, 術(shù)前由廠家裝好外掛線備用，保護(hù)管由術(shù)者根據(jù)實際需要將鼻胃腸營養(yǎng)管改造制成。將68例患者隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組34例, 2組治療前吞咽困難分級評分、病變部位、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

68例患者均因食管病變處管腔狹窄導(dǎo)致普通胃鏡不能通過，予以擴(kuò)張至9 mm, 19例用力后可使普通胃鏡通過狹窄處, 49例普通胃鏡無法通過狹窄處?；颊咝g(shù)前禁食、禁飲4 h, 5～10 min后予以利多卡因咽部表面麻醉，插入胃鏡至狹窄部位上端，觀察并記錄距門齒距離; 經(jīng)胃鏡活檢管道插入導(dǎo)絲通過狹窄部至胃內(nèi)，退出胃鏡，保留導(dǎo)絲，對伴有氣管瘺者，在X線透視下插入導(dǎo)絲至胃內(nèi)。選好所需支架，沿導(dǎo)絲將安裝好支架的推送器推過狹窄部位至預(yù)定位置，固定內(nèi)芯，向外拉外鞘釋放支架。待支架完全釋放后，連同內(nèi)芯一起退出，再次進(jìn)鏡觀察支架釋放情況，必要時適當(dāng)調(diào)整支架位置。

觀察組加用外掛線固定，防止支架移位，其中有3例當(dāng)時未加保護(hù)管，第2天因裸線牽拉切割致疼痛難忍，隨即加用保護(hù)管后立感舒適，其余31例均在行支架后即刻經(jīng)口咽部從一側(cè)鼻孔引出絲線，取適當(dāng)長度保護(hù)管穿套于絲線外，順絲線推入鼻咽部及食管，外留1～2 cm, 將絲線外拉，再截取一截管穿套于線外，繞外耳廓固定，力度適中，未訴疼痛不適。術(shù)后即給予20%泛影葡胺30 mL口服造影，再次了解支架位置及瘺口封堵情況, 2 h后可飲溫開水，無異?？捎枰詼?zé)崃髻|(zhì)食物，逐漸過渡至軟食。進(jìn)食后飲溫水50～100 mL, 減少食物在支架內(nèi)殘留，避免立刻平臥，以防反流，忌冷食物。16例患者術(shù)后出現(xiàn)可耐受的異物感或胸痛不適, 3例給予吲哚美辛納肛2 d后好轉(zhuǎn); 48 h后復(fù)查X線造影以觀察支架在位及通暢情況。所有患者支架置入后均未給予放化療等腫瘤相關(guān)治療，食管氣管瘺者僅給予抗生素治療，其他患者無需藥物處理。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用主觀整體營養(yǎng)狀況評價量表(PG-SGA)[6]、人體測量和實驗室檢查等方法進(jìn)行營養(yǎng)狀況評價，治療前與術(shù)后1個月各評價1次。

1.3.1 PG-SGA: 評價內(nèi)容包括病史和體格檢查2個方面[7]。病史主要包括體質(zhì)量變化、進(jìn)食量變化、胃腸道癥狀、活動能力改變及疾病狀態(tài)下的代謝需求(應(yīng)激反應(yīng))等5個方面。體格檢查主要包括皮下脂肪丟失、肌肉萎縮和水腫等3個方面，評價分為A、B、C級共3個等級，其中至少5項屬于C或B級者，可判斷為重度或中度營養(yǎng)不良(A級為營養(yǎng)良好, B級為輕度至中度營養(yǎng)不良, C級為重度營養(yǎng)不良)。A、B、C級依次計1、2、3分。

1.3.2 人體測量和實驗室檢查: 所有患者治療前及術(shù)后1個月分別進(jìn)行血常規(guī)、生化等檢查，同時完成人體測量，記錄身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、上臂圍(AC)及三頭肌皮褶厚度(TSF)。BMI<16.0 kg/m2為重度營養(yǎng)不良, 16.0～17.4 kg/m2為中度營養(yǎng)不良, >17.4～18.4 kg/m2為輕度營養(yǎng)不良。

1.3.3 生活質(zhì)量評價: 采用Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)(KPS評分)[8]評價患者治療前及術(shù)后1個月的生活質(zhì)量變化情況，由主治醫(yī)師向患者及家屬說明目的并取得同意，問卷由患者獨立完成。根據(jù)患者一般情況、活動能力和生活自理程度對患者狀態(tài)進(jìn)行評分，總分0～100分，分為10個等級，得分越低提示健康狀況越差。

1.3.4 抑郁評價: 采用9條目病人健康問卷抑郁量表(PHQ-9)[9]評價患者精神抑郁狀態(tài)。PHQ-9由9個條目(即9個抑郁癥狀)組成，分別為興趣喪失、心情低落、睡眠障礙、精力疲乏、飲食異常、自我評價低、專注困難、動作遲緩、消極觀念。調(diào)查患者上述癥狀出現(xiàn)的情況及頻率，總分0～27分，分值10、15、20分別對應(yīng)輕度、中度、重度抑郁分值界。評價時間為治療前及術(shù)后1個月，由患者獨立完成自評。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 支架置入情況及隨訪結(jié)果

68例患者共放置68枚支架，均為一次性放置成功，成功率為100%。術(shù)后上消化道造影顯示，支架膨脹良好，瘺口被覆蓋，無造影劑溢出，未出現(xiàn)支架移位、脫落、出血及穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后1個月，對照組發(fā)生5例支架移位，其中3例隨糞便排出, 2例在胃鏡下調(diào)整; 觀察組未發(fā)生支架移位，并在術(shù)后1～2個月去除外掛線。2組支架移位發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有患者生存時間50～380 d, 平均生存時間118 d, 4例伴氣管瘺患者在術(shù)后3個月左右死亡。

2.2 患者吞咽困難改善情況

支架置入1個月后，對照組和觀察組患者吞咽困難評分均較同組治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表1。有1例90歲患者在術(shù)后1年又40 d出現(xiàn)進(jìn)食流質(zhì)食物困難，復(fù)查胃鏡提示支架上端被腫瘤填塞，再次置入支架后可進(jìn)食軟食。

表1 2組患者吞咽困難改善情況比較

2.3 患者營養(yǎng)狀況改善情況

通過PG-SGA評價患者營養(yǎng)情況，術(shù)前重度營養(yǎng)不良者占72.1%(49/68),1個月后輕度營養(yǎng)不良患者為69.1%(47/68), 無重度營養(yǎng)不良。對照組治療前PG-SGA平均評分(2.81±0.67)分，支架置入1個月后平均評分為(1.21±0.73)分; 觀察組治療前PG-SGA平均評分為(2.74±0.54)分，支架置入1個月后平均評分為(1.20±0.93)分; 2組支架置入1個月后的PG-SGA平均評分均低于同組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表2。實驗室檢查及人體測量指標(biāo)檢查結(jié)果也顯示，支架置入1個月后，2組患者的營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表3。

表2 2組患者治療前后PG-SGA評價結(jié)果比較

表3 2組患者治療前后實驗室檢查及人體測量指標(biāo)結(jié)果比較

2.4 患者生存質(zhì)量改善情況

應(yīng)用KPS評分評價患者生活質(zhì)量變化情況，結(jié)果顯示，對照組和觀察組治療前的KPS平均評分分別為(69.77±11.23)、(70.23±12.11)分，支架置入1月后的KPS平均評分分別為(58.84±7.95)、(59.12±7.63)分，同組治療前后的KPS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 提示支架置入可改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。

2.5 患者抑郁情緒改善情況

治療前, 68例患者的PHQ-9評分為10～19分，其中評分≥15分者29例(42.6%), 為中度抑郁; 對照組與觀察組PHQ-9平均評分分別為(14.04±4.73)、(13.98±4.86)分。支架置入1個月后, 68例患者的PHQ-9評分為5～14分，無評分≥15分者; 對照組與觀察組PHQ-9平均評分分別為(8.06±1.09)、(7.97±1.17)分。2組患者支架置入后的PHQ-9評分均低于同組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表4。

3 討 論

食管賁門癌是老年患者常見的惡性腫瘤。研究[10]證實，營養(yǎng)不良是影響手術(shù)預(yù)后的獨立危險因素。老年食管癌患者放療期間營養(yǎng)不良風(fēng)險持續(xù)增加，因此存在營養(yǎng)不良時不適合進(jìn)行手術(shù)及放化療等腫瘤相關(guān)治療[11]。

表4 2組患者治療前后PHQ-9評分比較

造成食管賁門癌患者營養(yǎng)不良的主要原因仍是食管梗阻。本研究選用目前應(yīng)用較為普遍的全覆膜鎳鈦記憶合金食管支架，并根據(jù)患者的檢查結(jié)果選擇合適規(guī)格的支架，但全覆膜支架置入后穩(wěn)固性差，移位時有發(fā)生。本研究中，對照組有5例發(fā)生移位，多見于術(shù)后早期，尤其是病變位于食管下段賁門部位時易發(fā)生，考慮是支架與周圍組織未嵌緊有關(guān)。除了選擇合適的支架，外掛線固定也很重要。韓久付等[13]采用裸線外掛的方法預(yù)防支架移位，但裸線的牽拉切割作用常導(dǎo)致患者疼痛難忍。張俊莉等[14]在裸線外套用輸液器管，以減輕裸線造成的切割疼痛。本研究中，觀察組因及時使用外掛線固定，隨訪期間未出現(xiàn)支架移位、脫落現(xiàn)象，同時有10 Fr鼻胃腸營養(yǎng)管保護(hù)，患者舒適度和接受度較高; 所有患者術(shù)后吞咽困難均明顯改善，未出現(xiàn)支架置入術(shù)后出血、移位等并發(fā)癥; 有1例患者支架置入后1年又40天發(fā)生支架上口被腫瘤生長填塞，進(jìn)行再次支架置入后吞咽困難緩解; 部分患者出現(xiàn)可耐受的異物感或胸痛不適，可能與支架膨脹擠壓周圍組織有關(guān)，可不予以處理或?qū)ΠY處理。

癌癥患者常伴有不同程度的抑郁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及預(yù)后[15]。盡早解除患者吞咽困難并改善其營養(yǎng)不良狀態(tài)和不良情緒尤為重要。本研究患者入院時均存在較為明顯的吞咽困難，通過PG-SGA、人體測量和實驗室檢查、PHQ-9等方法對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行客觀評價和評分，提示均已存在明顯的中重度營養(yǎng)不良及不同程度的焦慮抑郁情緒，其中42.6%的患者已達(dá)到中度抑郁?；颊咴谥萌胫Ъ芎?，隨著進(jìn)食梗阻解除，生活質(zhì)量均明顯改善，焦慮抑郁等不良情緒逐漸緩解，患者術(shù)后1個月時營養(yǎng)狀況評分與治療前相比均顯著改善，為輕中度營養(yǎng)不良，無重度營養(yǎng)不良，同時患者抑郁程度顯著減輕，無重度抑郁。

綜上所述，全覆膜鎳鈦記憶合金食管支架置入是晚期食管賁門癌姑息治療的有效方法，而加用外掛線固定可避免支架移位發(fā)生，加用保護(hù)管可減輕外掛線的切割損傷。