汪 靜, 洪雅華, 羅 曼, 楊 飛, 徐為群, 黃 蓉

(1. 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院, 安徽 合肥, 230031;2. 安徽中醫(yī)藥大學 護理學院, 安徽 合肥, 230038)

危重患者在重癥監(jiān)護病房(ICU)住院期間常發(fā)生多臟器功能障礙綜合征(MODS)。胃腸道損傷為多器官功能障礙的誘發(fā)因素，是研究MODS的病理機制之一[1]。當胃腸道發(fā)生低氧、低灌注時，患者可出現(xiàn)腹壓升高、腸鳴音減弱或消失、嘔血、黑便等癥狀，影響預后[2-3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，入住ICU 3 d以上出現(xiàn)急性胃黏膜損傷的患者占比為75%～100%, 大約一半患者出現(xiàn)腸鳴音異常、腹脹以及腸內(nèi)營養(yǎng)不良[5], 一旦病情控制不佳，最終都有可能發(fā)展為胃腸功能衰竭[6]。研究[7]己證實，胃腸功能障礙是判斷危重癥患者病情嚴重程度的一個臨床指標?；颊叱霈F(xiàn)胃腸功能障礙也預示著較高的死亡風險。現(xiàn)代醫(yī)學主要選擇抑制胃酸分泌、促進腸蠕動以及早期營養(yǎng)支持等對癥治療，但是患者臨床癥狀反復，難以痊愈[8]。本研究依據(jù)中醫(yī)擇時理論，采用擇時穴位熱敷法改善危重患者胃腸功能障礙，觀察其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2021年8月—2022年8月安徽省中醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的符合納入標準的80例危重患者為研究對象，采用隨機分組法分為對照組39例和試驗組41例。對照組男32例，女7例，平均年齡(73.11±12.33)歲; 試驗組男34例，女7例，平均年齡(76.02±13.50)歲。2組患者性別、年齡、入院診斷比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批號2022AH-05)。納入標準: ① 急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ) 評分>15分的危重病患者; ② 預計住院時間>7 d, 且腹部及雙側小腿皮膚完好無破損者; ③ 存在急性胃腸功能損傷(AGI, Ⅰ～Ⅲ級)者; ④ 年齡≥18歲，家屬或本人自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準: ① 腹部皮膚或腿部皮膚破潰者; ② 原發(fā)病為消化道相關疾病者，如消化道出血、消化道惡性腫瘤等; ③ AGI Ⅳ級者; ④存在感知功能障礙者。脫落與剔除標準: ① 受試過程中死亡者; ② 實際住院時間<7 d者; ③ 依從性差，要求退出研究者。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)治療與護理，包括積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑使用藥物(如四聯(lián)活菌等)，維護胃腸黏膜屏障，促進胃腸動力，必要時采取腸外營養(yǎng)。發(fā)生腹瀉時，及時遵醫(yī)囑對癥處理，如口服蒙脫石散等，同時做好患者肛周護理。

試驗組在對照組基礎上增加擇時中藥穴位熱敷。選擇腹部以神闕為中心向外約8 cm(重點干預穴位中脘、神闕、天樞)以及小腿外側犢鼻穴至下巨虛(重點干預穴位足三里)部位，采用同身寸法進行定位。根據(jù)中醫(yī)子午流注時間理論，足陽明胃經(jīng)最旺盛的時間為辰時(7: 00—9: 00), 因此每日選擇此時間段穴位熱敷。熱敷藥物為吳茱萸30 g, 小茴香30 g, 桂枝100 g, 丁香50 g, 艾草100 g, 紅花100 g, 大青鹽。操作步驟: 分別制作20 cm×20 cm以及16 cm×14 cm單側開口布袋，干預前詳細了解患者的資料、藥物過敏史、耐熱情況，檢查并清潔局部皮膚，將上述中藥裝入布袋中，將熱奄包置于電熱恒溫鼓風干燥箱(DHG-9140A型)加熱至65 ℃?zhèn)溆?依據(jù)《中醫(yī)護理學》[9]), 用大毛巾包裹熱奄包(腹部選擇20 cm×20 cm, 小腿外側選擇16 cm×14 cm), 在所選穴位處輪換熱熨(腹部按照中脘→天樞→神闕→天樞→中脘的順序熱熨，小腿外側以足三里為主)。采用推熨的手法上下提按，打開腠理，隨著熱奄包溫度降低，手法由輕到重，速度由快到慢，待溫度降到患者能耐受時將熱奄包覆蓋所選部位固定熱敷，時間15～20 min。若局部皮膚出現(xiàn)水泡潰瘍等不耐受情況立即停用，消毒處理。連續(xù)使用7 d, 每2天更換1次熱奄包中的藥物。

1.3 觀察指標

中醫(yī)證候積分根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10], 從腹部飽脹、腹部疼痛、惡心嘔吐、腸鳴音、食欲、疲勞感、大便暢通情況、大便形狀、小便量與性狀和口渴10個方面進行評估，每個癥狀或體征分為輕度、中度、重度3個水平，分別計1、2、3分，累計總分越高說明患者病情越嚴重[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2組中醫(yī)證候積分比較

治療前，試驗組中醫(yī)證候積分為(19.24±2.15)分，對照組為(18.57±2.69)分, 2組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療7 d后，試驗組中醫(yī)證候積分為(10.32±2.43)分，對照組為(14.18±2.11)分, 2組中醫(yī)證候積分均下降，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組治療后胃腸功能比較

治療7 d后，試驗組腹瀉次數(shù)為(2.83±0.15)次/d, 對照組為(4.26±0.24)次/d, 試驗組腹瀉次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01); 試驗組營養(yǎng)達標時間及腸鳴音恢復正常的時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 見表1。

表1 2組患者治療后胃腸功能比較

2.3 2組營養(yǎng)狀況比較

2組患者治療前血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療第3天時血紅蛋白、血清白蛋白與前白蛋白水平均升高，但與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療第7天，試驗組和對照組血紅蛋白、血清白蛋白與前白蛋白水平均較治療前升高，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組治療前后營養(yǎng)指標比較

2.4 2組治療前后APACHE Ⅱ評分比較

治療前，試驗組APACHE Ⅱ評分為(20.32±0.28)分，對照組為(19.80±0.72)分, 2組APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預7 d后，試驗組APACHE Ⅱ評分為(9.53±0.27)分，低于對照組的(14.52±0.63)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討 論

保護胃腸屏障、改善胃腸功能、預防胃腸功能衰竭是阻斷危重病發(fā)展為MODS的重要措施，是降低危重病病死率的主要手段[12]。胃腸功能障礙屬于中醫(yī)“腸痹”“痞滿”等范疇，中醫(yī)學認為“脾胃為氣血生化之源、后天之本，得胃氣者則生，失胃氣者則死”[13], 中醫(yī)在改善胃腸道功能方面有操作簡單、安全可靠的優(yōu)勢。

中藥穴位熱敷是中醫(yī)外治法中較為常用的方法之一，綜合熱效應、藥物效應以及經(jīng)絡效應的三重作用[14]使局部毛細血管擴張，促進藥物有效成分滲入穴位，能迅速有效地改善局部微循環(huán)，加速新陳代謝，起到“靶向用藥”的作用[15]。本研究中將吳茱萸、小茴香、桂枝、丁香、艾草、紅花與大青鹽混勻后制成中藥熱奄包，加熱后放在相應穴位上，通過熱效應使中藥離子滲透到穴位，有效調(diào)節(jié)中焦氣機，達到扶正祛邪之功效。本研究選取的神闕穴具有培元固本、回陽救脫、和胃理腸之功效，且該穴位內(nèi)有豐富的血管，無脂肪組織，中藥離子易透過; 中脘穴屬任脈的重要穴位之一，主治疾病為消化道疾病，對腹脹、腹痛、腹瀉等脾胃功能虛弱疾病具有重要調(diào)節(jié)作用[16]; 足三里是足陽明胃經(jīng)的重要穴位，具有燥化脾濕，生發(fā)胃氣的功效，是治療胃腸道疾病的常用穴位。 諸藥共用，共奏升脾降胃調(diào)暢中焦氣機之效。

擇時穴位熱敷是依據(jù)中醫(yī)擇時理論在不同時間段選取穴位進行熱敷，是中醫(yī)“因時制宜”的治則在中醫(yī)護理中的具體應用。中醫(yī)擇時理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以天人相應的整體觀為理論基礎，認為人體氣血的運行按照一定的時間規(guī)律運行，子時至午時，陰陽氣血盛衰均有固定的時間，選擇經(jīng)絡氣血最旺盛的時辰，可明顯提高治療和護理效果[17]。《針灸大成》指出，辰時(7: 00—9: 00)氣注于胃，胃經(jīng)氣血旺盛。研究[18]顯示，足陽明胃經(jīng)氣血充盛之時對患者進行治療，能夠增強足陽明胃經(jīng)的功效，有利于胃腸道功能的恢復。

本研究結果顯示，試驗組腹瀉次數(shù)少于對照組，營養(yǎng)達標時間及腸鳴音恢復時間短于對照組，說明試驗組消化系統(tǒng)功能得到好轉。治療第7天，試驗組血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平較對照組升高，說明試驗組營養(yǎng)狀況得到改善且明顯優(yōu)于對照組。試驗組APACHE Ⅱ評分低于對照組，說明擇時中藥穴位熱敷能有效改善危重患者生理健康狀況。

綜上所述，擇時穴位熱敷能夠減少危重患者腹瀉次數(shù)，縮短營養(yǎng)達標時間及腸鳴音恢復時間，改善胃腸功能和因胃腸功能障礙所致的營養(yǎng)不良狀況，且操作簡單，安全可靠，患者及家屬接受度和認可度較高，具有一定臨床推廣價值。本研究未開展多中心研究，同時因醫(yī)院重癥醫(yī)學科入住患者數(shù)量有限，導致本研究樣本量較小。今后將聯(lián)合周邊中醫(yī)院進行多中心大樣本研究，進一步驗證擇時穴位熱敷在危重患者胃腸功能障礙中的干預效果。此外，本研究未探討非擇時穴位熱敷對患者的影響，因此未來可優(yōu)化研究方案，進一步探討擇時熱敷與非擇時熱敷在危重患者胃腸功能障礙中的干預效果。