吳應(yīng)行，陳曉曦，張高峰

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，貴州 遵義 563003）

病例女，3歲，生后4 月開(kāi)始反復(fù)發(fā)作癲癇2 年余入院就診。癲癇發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為頭頸向左側(cè)偏斜，四肢強(qiáng)直抽動(dòng)，每日3～4次，每次持續(xù)1 分鐘，有發(fā)作后遺癥狀，易哭鬧不安，患兒至今仍不會(huì)講話，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈?；純河邪d癇、智力障礙等臨床表現(xiàn)。查體：患兒背部、頸部、右臂、右大腿散在皮膚色素脫失斑，患者母親可見(jiàn)面部神經(jīng)纖維瘤。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。

CT 表現(xiàn)：右側(cè)額顳葉皮層下區(qū)見(jiàn)多發(fā)腦回狀、條狀鈣化（圖1），右側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大（以側(cè)腦室前角及體部擴(kuò)大為主），雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀稍高密度影（圖1 箭頭）。

圖1 頭顱CT 平掃，右側(cè)額顳葉皮層下區(qū)見(jiàn)多發(fā)腦回狀鈣化，雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下見(jiàn)多發(fā)稍高密度小結(jié)節(jié)（箭頭），邊界清楚。圖2，3 顱腦T1WI、T2WI 橫軸位，右側(cè)額顳葉皮層下見(jiàn)廣泛腦回狀長(zhǎng)T1WI、短T2WI 信號(hào)影，雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下見(jiàn)多發(fā)等白質(zhì)信號(hào)小結(jié)節(jié)（箭頭）。圖4橫軸位T2WI-FLAIR，左側(cè)額葉及右側(cè)頂葉皮層下見(jiàn)多發(fā)稍長(zhǎng)T2WI 信號(hào)結(jié)節(jié)（箭頭）。圖5 橫軸位T1WI 增強(qiáng)，室管膜下結(jié)節(jié)呈輕度強(qiáng)化（箭頭）。圖6 顱腦MRA，顱內(nèi)動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。

MRI 表現(xiàn)：右側(cè)額顳葉皮層下白質(zhì)廣泛混雜T1WI、短T2WI 信號(hào)影（圖2、3），腦回變窄，腦溝增寬，鄰近蛛網(wǎng)膜下腔增寬，右側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大、變形，雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下見(jiàn)多發(fā)等白質(zhì)信號(hào)小結(jié)節(jié)（圖2、3 箭頭），液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）示左側(cè)額葉及右側(cè)頂葉皮層下見(jiàn)稍長(zhǎng)T2WI 信號(hào)結(jié)節(jié)（圖4 箭頭）；增強(qiáng)掃描雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下結(jié)節(jié)呈輕度強(qiáng)化（圖5 箭頭），軟腦膜未見(jiàn)異常強(qiáng)化。頭顱磁共振血管成像（MRA）示顱內(nèi)動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常（圖6）。

基因檢測(cè)：多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)在受檢者的TSC2 基因發(fā)現(xiàn)C.1599+5G＞C（編碼區(qū)第1599 號(hào)核苷酸后內(nèi)含子中第5 位核苷酸由G 變?yōu)镃）的雜合核苷酸變異，為剪切變異。受檢者父親該位點(diǎn)未見(jiàn)異常，而其母親該位點(diǎn)為雜合子。

患兒有癲癇、智力障礙及全身散在色素脫失斑等臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)及基因檢測(cè)結(jié)果，根據(jù)國(guó)際結(jié)節(jié)性硬化協(xié)會(huì)1998 年重新修訂的結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，診斷為T(mén)SC，本例患者合并皮層下區(qū)腦回狀鈣化。

討論TSC 又稱Bourneville病，于1880 年由Bournevill首次提出了TSC 是一種神經(jīng)系統(tǒng)的患病特征[2]，是一種主要以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和累及多器官錯(cuò)構(gòu)瘤為主要特征的神經(jīng)皮膚綜合征[3]，呈常染色體顯性遺傳。本病的腦內(nèi)主要病理改變?yōu)槭夜苣は陆Y(jié)節(jié)、皮層結(jié)節(jié)、腦白質(zhì)異常和室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤等。其主要臨床表現(xiàn)為典型的“三聯(lián)征”，即癲癇、智力障礙及面部皮脂腺瘤，但三者并非同時(shí)發(fā)生，除此以外，該病還常伴隨全身多器官系統(tǒng)的錯(cuò)構(gòu)瘤。

目前，該病的主要診斷依靠基因檢測(cè)診斷（TSC1 或TSC2致病基因突變）或臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。CT 及MRI 檢查是該病的主要影像學(xué)檢查方法，其CT 的主要特征性表現(xiàn)為室管膜下多發(fā)高密度鈣化結(jié)節(jié)，具有特異性診斷價(jià)值。結(jié)節(jié)多位于室管膜下，尤其見(jiàn)于孟氏孔區(qū)，常為雙側(cè)多發(fā)，呈圓形或類圓形，CT 掃描對(duì)未鈣化的室管膜下結(jié)節(jié)顯示不佳。TSC 的主要MRI 特征為可敏感顯示室管膜下結(jié)節(jié)、皮層及皮層下結(jié)節(jié)以及腦白質(zhì)病變，MRI 對(duì)于未鈣化的結(jié)節(jié)顯示效果更佳，腦內(nèi)結(jié)節(jié)信號(hào)可因結(jié)節(jié)鈣化與否以及結(jié)節(jié)的鈣化程度不同而有多種表現(xiàn)，T1WI 序列可表現(xiàn)為稍低或者等信號(hào)，T2WI 序列則可表現(xiàn)為低信號(hào)、等信號(hào)或稍高信號(hào)，鈣化明顯結(jié)節(jié)在T1WI及T2WI 序列均可為明顯低信號(hào)，增強(qiáng)掃描時(shí)結(jié)節(jié)可無(wú)明顯強(qiáng)化或呈輕度強(qiáng)化。本例患兒室管膜下結(jié)節(jié)未完全鈣化，CT平掃僅表現(xiàn)為稍高密度結(jié)節(jié)，MRI 對(duì)其顯示更佳，MRI 增強(qiáng)掃描時(shí)結(jié)節(jié)呈輕度強(qiáng)化，符合TSC 影像學(xué)表現(xiàn)。

雖然TSC 中出現(xiàn)鈣化很常見(jiàn)，大部分表現(xiàn)為室管膜下結(jié)節(jié)鈣化，或者皮層/皮層下片狀、結(jié)節(jié)狀鈣化，皮層下腦回狀鈣化在TSC 中非常罕見(jiàn)。1992年，Wilms等[4]首次報(bào)道了兩例TSC 患兒的腦回狀鈣化，兩例均在單側(cè)顳枕葉見(jiàn)廣泛的皮層下腦回狀鈣化，病理證實(shí)為鈣化的腦結(jié)節(jié)。同年，Sener等[5]報(bào)道了第3 例TSC 病例，左側(cè)額葉皮層/皮層下出現(xiàn)腦回狀鈣化。但由于這些報(bào)道時(shí)間久遠(yuǎn)，患者只做了CT 檢查，并沒(méi)有進(jìn)行進(jìn)一步的MRI 掃描和基因檢測(cè)。最近，Chatterjee等[6]報(bào)道了另1 例TSC 病例，CT 掃描顯示左側(cè)頂葉、顳葉和枕部存在廣泛的腦回狀鈣化，該患兒還進(jìn)行了MRI 檢查和基因檢測(cè)，MRI 檢查未見(jiàn)軟腦膜血管瘤或增大的脈絡(luò)膜叢，基因檢測(cè)表明TSC1 基因存在雜合突變，因此，可出現(xiàn)腦回狀鈣化的腦顏面血管瘤?。⊿turge-Weber Syndrome，SWS）的診斷被排除。我們的病例是目前為止所報(bào)道的第5 例TSC 出現(xiàn)腦回狀鈣化的病例，并且有詳細(xì)的CT、MRI、MRA 檢查及遺傳學(xué)資料。這5 例患者的平均年齡為4 歲（5 周～10 歲），沒(méi)有明顯的性別差異。影像學(xué)表現(xiàn)為單側(cè)大腦皮層或皮層下區(qū)廣泛的腦回狀鈣化，并伴有受累腦組織萎縮和鄰近腦室增大。同時(shí)，所有這些患者在影像學(xué)上都有典型的室管膜下結(jié)節(jié)。

在兒童中，許多其他疾病也可以發(fā)生腦回樣鈣化，如SWS、腦梗死、動(dòng)靜脈畸形、單純皰疹病毒性腦炎、化膿性腦膜炎等[5，7]，其中最常見(jiàn)的是SWS。SWS 的鈣化通常位于腦皮層或皮層下區(qū)域，血管瘤可為單側(cè)或雙側(cè)[8]，顳枕區(qū)是SWS最常見(jiàn)的鈣化部位，受累的腦區(qū)也出現(xiàn)腦萎縮。有時(shí)很難將SWS 與伴有腦回狀鈣化的TSC 區(qū)分開(kāi)來(lái)。鑒別診斷的重點(diǎn)包括臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)。SWS 患者通常表現(xiàn)為面部皮膚血管瘤，影像學(xué)上可見(jiàn)病變區(qū)彌漫型軟腦膜強(qiáng)化和增大的脈絡(luò)膜叢。在我們的病例中，患兒沒(méi)有腦顏面血管瘤，MRI 增強(qiáng)掃描未發(fā)現(xiàn)迂曲軟腦膜強(qiáng)化或脈絡(luò)膜叢強(qiáng)化。因此，該患兒排除了SWS 的診斷。考慮到患兒散在的皮膚色素脫失斑和典型的室管膜下結(jié)節(jié)，結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果，最終診斷為T(mén)SC。

總之，腦回狀鈣化在TSC 中是一種非常罕見(jiàn)的影像表現(xiàn)。鈣化早在嬰兒期就出現(xiàn)，通常大而廣泛，位于單側(cè)大腦皮層或皮層下區(qū)域，并伴有受累腦組織萎縮和鄰近腦室增大。患者常有其他典型的TSC 影像表現(xiàn)，如室管膜下結(jié)節(jié)、白質(zhì)病變等。本例患者出現(xiàn)TSC 的典型影像表現(xiàn)及額顳葉皮層多發(fā)腦回狀鈣化，結(jié)合臨床表現(xiàn)及基因檢測(cè)結(jié)果，診斷為T(mén)SC。該病例的出現(xiàn)，進(jìn)一步表明TSC 也可出現(xiàn)大腦皮層腦回狀鈣化，豐富了TSC 的不典型影像學(xué)表現(xiàn)，有助于提高對(duì)TSC 罕見(jiàn)影像征象的認(rèn)識(shí)。