腹腔鏡治療小兒腹直肌分離伴臍疝1例報告

孫 俊 黃 雄 徐偉玨 劉瑩華

(上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學附屬兒童醫(yī)院普外科，上海 200062)

腹直肌分離是兩側(cè)腹直肌肌腹相互分離，伴有白線拉伸變薄的現(xiàn)象，形成一個腹直肌間的空間，導致腹前壁肌群力量下降，伴腹部外形改變，從而引起一系列生理、功能障礙的疾病[1]，多見于妊娠后期及產(chǎn)后婦女[2，3]。原發(fā)性腹直肌分離在新生兒(尤其是早產(chǎn)兒)并不罕見，絕大多數(shù)在3～4歲會自然閉合。學齡期兒童腹直肌分離臨床罕見，對于腹直肌分離伴或不伴有臍疝(或腹白線疝)的學齡期兒童治療，相關文獻報道很少。2021年4月，我們采用腹腔鏡聯(lián)合疝針治療1例學齡期兒童原發(fā)性腹直肌分離伴臍疝，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

男，6歲4個月。體重22 kg，身高116 cm，BMI 16.3。母親孕期檢查無異常，G1P1，孕40周剖宮產(chǎn)兒。生后發(fā)現(xiàn)患兒腹部膨隆，哭鬧時上腹部中線處膨出，曾至當?shù)貎和瘜？漆t(yī)院就診，排除先天性巨結(jié)腸及腹部占位病變，予觀察隨訪。生后1個月出現(xiàn)臍疝，未予處理。3歲時家長發(fā)現(xiàn)患兒腹部正中薄弱，深呼吸或收縮腹直肌時腹部正中出現(xiàn)“反?；顒印薄Ｔ廉?shù)?家醫(yī)院就診：一家診斷為“巨大腹白線疝，臍疝”，建議手術治療；一家診斷為“腹直肌分離，臍疝”，建議加強腹部肌肉訓練(仰臥起坐等)，觀察隨訪。經(jīng)保守治療3年余，患兒腹直肌分離及臍疝無好轉(zhuǎn)，入小學后患兒在學校運動能力較同齡兒童弱，且伴有便秘。2021年4月到我院就診?；純悍裾J腰背部酸痛，小便正常，大便1～3 d/次，時有費力，偶爾需開塞露輔助通便，否認類似家族史。查體：站立時腹中線處及臍部向外膨出，鼓腹時膨出明顯，臥位兩側(cè)腹直肌間距離最寬處位于臍上4.0 cm，距離為4.1 cm；臍部及臍部下方腹直肌間距離為2.2 cm，靠近恥骨聯(lián)合，兩側(cè)腹直肌間距離逐漸縮小(圖1～3)。B超示臍上方腹壁變薄，腸管向外膨出，臍及其下方腸管向外膨出(圖4，5)，腹壁疝、臍疝聲象,泌尿系統(tǒng)未見異常。以“腹直肌分離，臍疝”收入院。

全身麻醉成功后留置導尿、置胃管。取右鎖骨中線平臍處皮紋切口，置入3 mm trocar，建立氣腹，壓力10 mm Hg，置入腹腔鏡探查：腸管及大網(wǎng)膜與腹壁無粘連，無腸旋轉(zhuǎn)不良。因肝圓韌帶遮擋，于右側(cè)上、下腹部分別置入3 mm trocar(圖6)，切除肝圓韌帶。探查：臍環(huán)及其上方1 cm白線缺如，見小梁、小房改變，形成疝囊樣結(jié)構(gòu)(圖7)。腹直肌分離，上至劍突下，下至恥骨聯(lián)合，以臍部上方4.0 cm處為甚，菲薄白線表面見黃色脂肪組織(圖8，9)，膈肌及腹橫肌發(fā)育正常。帶線(2-0絲線)疝針在臍環(huán)上緣刺入皮下，在皮下潛行至右側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣(腹直肌呈粉紅色，與白線有明顯交界)，穿過腹直肌前、后鞘后刺破腹膜，將絲線一頭留在腹腔內(nèi)，退針至皮下，潛行至臍環(huán)上緣左側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣，穿過左側(cè)腹直肌前、后鞘后刺破腹膜，鉤取腹腔內(nèi)絲線，并帶出切口，體外打結(jié)(圖9)。同法，在臍環(huán)下緣及兩針中間各1針，關閉臍疝。從劍突下到恥骨聯(lián)合上方在中線處做階梯狀穿刺，針距約2 cm，一并打結(jié)，關閉兩側(cè)腹直肌間空間(圖10)。退出trocar，組織膠水粘合皮膚切口(圖11)。手術時間125 min，術中出血<5 ml，圍手術期恢復順利，術后第2天出院。術后1周門診隨訪：臍部及腹部中線處無包塊突出，切口愈合佳，中線處皮膚稍有皺縮。術后3個月隨訪：臍部及腹部中線處無包塊突出，中線處皮膚皺褶消失(圖12)，患兒自我感覺軀干力量增強，運動能力提高，便秘癥狀消失。術后9個月隨訪：臍部及腹部中線處無包塊突出，腹部傷可瘢痕已不明顯，運動能力與同齡兒童無差異(愛踢足球)，排便正常。

2 討論

腹直肌分離指兩側(cè)腹直肌肌腹相互分離的現(xiàn)象，腹直肌分離的確切病因尚不完全明確，目前認為與腹內(nèi)壓增加、糖尿病[4]、遺傳[5，6]、代謝[7]等因素相關。目前，腹直肌分離尚無統(tǒng)一診斷及分型標準。Nahas等[8]根據(jù)病因?qū)⒏怪奔》蛛x分為：孕產(chǎn)型、腹壁肌筋膜松弛型、先天遺傳型及肥胖型。Rath等[9]、Beer等[10]、Chiarello等[11]、Reinpold等[12]選擇不同測量點，根據(jù)腹直肌間的距離進行分型。一般認為腹直肌間距離超過2 cm為病理性。目前，尚無適用于小兒腹直肌分離的診斷標準及分型方法。

腹直肌分離在學齡期兒童中罕見，容易被誤診為“巨大腹白線疝”。腹直肌分離與腹白線疝鑒別要點是：腹直肌分離是兩側(cè)腹直肌間距離增大，腹白線拉伸變薄，導致腹內(nèi)壓增加時臟器在薄弱的中線處突出，往往范圍大，表現(xiàn)為腹部中線處梭形膨出、部分有腹部不適、排便困難、腰背部疼痛、運動能力差等表現(xiàn)。因為沒有筋膜缺損，所以腹直肌分離不是真正意義上的疝，沒有嵌頓的風險，絕大多數(shù)可以自愈。腹白線疝也叫上腹疝，是真正意義的疝，疝環(huán)口一般比較小，不能自愈，需要手術干預。需要注意的是，腹直肌分離容易合并腹白線疝及臍疝。

絕大多數(shù)學者認為小兒原發(fā)性腹直肌分離可以自愈合，不需手術干預，臍疝在5～6歲時仍沒有自然閉合，需要手術治療。本例學齡期兒童腹直肌分離伴臍疝在腹腔鏡下通過疝針行臍疝修補術的同時行腹白線折疊術，方法微創(chuàng)、手術操作直觀、難度低。術后該患兒腹壁外觀改善、軀干核心力量及運動能力明顯增強、排便困難癥狀消失，患兒及家長對手術效果非常滿意。

本例手術體會：①肝圓韌帶遮擋會影響觀察腹直肌分離情況，需予切除；②腹腔鏡下觀察腹直肌呈粉紅色，腹直肌分離中線表面有黃色脂肪堆積，界限明顯，疝針在皮下潛行至粉紅色腹直肌消失的地方刺入腹腔比較合適，通過擺動疝針可以感覺到強韌的腹直肌鞘內(nèi)側(cè)緣，這樣可以避免帶入過多腹直肌導致術后疼痛；③每針間距離以2 cm較合適，每針間盡量平行；④靠近劍突1～2針容易導致出血，且需小心避免損傷膈肌。該方法能否推廣于治療有癥狀(排便困難、腰背部疼痛、運動能力差等)的小兒原發(fā)性腹直肌分離有待于進一步臨床研究。