高瞻教授治療前列腺癌根治術后尿失禁經(jīng)驗

王 忠 王建文 邵魁卿 李 奇 丁家森 陳豪特 高 瞻

1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院泌尿外科，北京 100091；2.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京 100043

前列腺癌根治術（radical prostatectomy，RP）后尿失禁是局限性前列腺癌患者行RP 后的常見并發(fā)癥[1]，發(fā)病率在6%～20%[2]，嚴重影響患者的日常生活、社交和工作，同時給患者帶來巨大的心理負擔[3]。雖然部分患者在RP 后1 年內(nèi)尿失禁會自愈或減輕，但仍有16.2%的患者在RP 后1 年存在嚴重的尿失禁[4]。目前，治療方法主要有盆底肌肉功能鍛煉[5]、口服西藥治療[6]、手術治療[7]、中醫(yī)藥治療[8]等。但盆底肌功能鍛煉治療周期長且療效有限[9]，口服抗膽堿藥物易發(fā)生不良反應[10]，人工尿道括約肌置入術作為“金標準”療效確切，卻存在早期無法手術、術后感染、機械故障等不足，再手術率較高[11]。中醫(yī)通過辨證論治，可有效改善患者尿失禁，提高其生活質(zhì)量[12-13]。

高瞻教授，中國中醫(yī)科學院博士生導師，從事尿失禁臨床診療工作20 余年，對RP 后尿失禁有豐富的診療經(jīng)驗，臨證時謹守病機，有方有守，療效顯著。筆者有幸隨診左右，獲益良多，現(xiàn)對高瞻教授治療RP后尿失禁的經(jīng)驗做簡要的整理和總結，以饗同道。

1 RP 術后尿失禁概述

RP 術后尿失禁為現(xiàn)代手術后相關并發(fā)癥，發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)為壓力性尿失禁者居多[14]，通?；颊咝g后表現(xiàn)為平臥、站立或咳嗽、運動時尿液不自主地漏出，同時常伴隨疲乏、納差、自汗、夜尿頻多等。既往的文獻研究發(fā)現(xiàn)，高齡、肥胖、大體積前列腺、較短的膜部尿道、術中神經(jīng)血管束受損等是本病的危險因素[15]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為尿道外括約肌受損或功能失調(diào)是發(fā)病的主要原因，具體機制可能是術中尿道外括約肌、神經(jīng)或相關韌帶受到損傷及手術導致功能尿道變短[16]。也有研究表明，術中損傷支配膀胱的神經(jīng)導致逼尿肌過度活動亦會導致RP 后尿失禁[17]。臨床中通過病史收集、體格檢查、B 超殘余尿和尿墊試驗等可初步診斷RP 后尿失禁。非手術治療為首選的治療方式，主要包括調(diào)整生活方式、盆底肌鍛煉、口服藥物治療，聯(lián)合治療可增加療效，若6～12 個月非手術治療仍無效，可選擇手術治療。西醫(yī)治療具有一定的療效，但仍存在藥物不良反應、手術并發(fā)癥等不足。因此，進一步探索RP 后尿失禁發(fā)病機制及安全有效的治療方法是當前研究的主要任務。

2 RP 術后尿失禁病因病機

RP 術后尿失禁在中醫(yī)學中沒有一個特定的疾病與之對應，但本病臨床表現(xiàn)與“小便不禁”“遺溺”等病證相符[18]，基于古今醫(yī)家對尿失禁的認識，認為RP后尿失禁的病機為膀胱失約，與脾、腎等臟腑虧虛密切相關[18-20]。治療上多從補中益氣、補腎固澀等角度論治。

在此基礎上，高瞻教授結合患者術后生理、病理變化提出年老體衰、癌瘤耗損是RP 后尿失禁的發(fā)病基礎，手術損傷及術中產(chǎn)生的熱、瘀之邪是RP 后尿失禁的致病條件。本病的病位在膀胱，病性以虛為主，虛實夾雜。病機為脾腎虧虛、瘀熱互結共同導致膀胱失約，而出現(xiàn)小便失禁。

2.1 脾腎虧虛為本

高瞻教授認為腎為主水之臟，脾為水液代謝之樞紐，脾腎虧虛則水液代謝障礙，出現(xiàn)水腫、尿失禁等病理表現(xiàn)。RP 后尿失禁患者多為腎虛導致的脾虛，最終發(fā)展為脾腎兩虛，膀胱失約，水液無制而小便不禁。RP 后尿失禁患者多為老年男性，《素問·上古天真論》云：“男子七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。腎臟衰是老年男性的生理特點，加之癌病傷津耗氣，手術進一步損傷人體正氣，最終導致患者正氣虛弱，腎氣衰竭，腎失攝納，小便不禁?！盵21]《素問·痹論》提出：“淫氣遺溺，痹聚在腎?！盵21]腎主水，司二便，與膀胱相表里，膀胱貯藏和排泄尿液的功能實際取決于腎的固攝和氣化功能。若腎氣虧虛，氣化失司，則膀胱開合失權，小便不禁；《景岳全書》進一步提出：“水泉不止，膀胱不藏者，必以氣虛而然……仲景曰：下焦竭，則遺溺失禁?！盵22]若腎氣衰竭無力固攝水液，水液外泄，則遺溺失禁。《醫(yī)門棒喝》云：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳?！盵23]指出了脾腎相關，先天溫養(yǎng)后天，后天補養(yǎng)先天的關系。高瞻教授認為RP 后尿失禁患者先天不能溫養(yǎng)后天，腎虛及脾，導致運化失司，水液代謝失衡，膀胱失約而出現(xiàn)尿失禁?！鹅`樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變?！薄夺t(yī)學心悟》也指出：“中氣虛則不能統(tǒng)攝以致遺溺?！盵24]若脾虛氣陷，清陽不升，統(tǒng)攝無權，膀胱失約，可出現(xiàn)小便頻數(shù)甚至小便不禁。臨床中RP 后尿失禁患者大多表現(xiàn)出納差、乏力、痞滿、便溏等脾虛癥狀。因此，高瞻教授認為脾腎虧虛為RP 后尿失禁發(fā)病之本。

2.2 瘀熱互結為標

高瞻教授認為RP 后尿失禁與古代文獻中的遺溺、小便不禁等有所不同，其發(fā)生于現(xiàn)代手術之后，手術損傷與手術中產(chǎn)生的熱、瘀之邪也是重要的發(fā)病原因，未重視實邪致病可能是臨床療效不佳的原因之一。一方面，金刃損傷導致尿控無力，即術中牽拉、術中刀傷及電刀止血等操作損傷尿道括約肌，瘀血停滯，導致術后肌肉痿軟無力，尿液失于固攝會出現(xiàn)小便失禁；另一方面，手術切割會產(chǎn)生出血，離經(jīng)之血停滯則成瘀血，術后氣虛推動無力亦會形成瘀血，瘀血久停則化熱，瘀、熱作為病理產(chǎn)物結合，不僅影響脾、腎、膀胱等臟腑的正常功能，尤其是腎與膀胱功能失司，遺溺不禁；而且影響氣血運行和新血形成，導致手術區(qū)域氣血失榮而功能失司，以致尿失禁。

3 RP 后尿失禁治則治法

高瞻教授認為RP 后尿失禁以脾腎虧虛為本，可夾熱、夾瘀，表現(xiàn)為虛實夾雜之候，強調(diào)臨證時要做到“補虛勿忘實，治實當顧虛”，因此治療上應該遵循標本兼治、攻補兼施、以補虛為主的基本治療原則。治法以健脾益腎為主、清熱化瘀為輔。因前列腺癌為雄激素依賴型惡性腫瘤，臨證補腎時要慎用壯陽藥，且本病恢復周期較長，應以慢性虛衰性疾病來對待，治療時要有方有守，根據(jù)病機靈活加減，分期論治，術后早期患者熱邪較重可適當加大清熱力度；久病患者病機以虛為主，則應適當加大補益力度。另外，高瞻教授認為久病入絡，久病必瘀，久病患者可酌情配合活血化瘀通絡之品，做到辨證論治，隨證治之[25]。

3.1 健脾益腎助膀胱開合有度

高瞻教授指出，前列腺癌是在正氣虧虛的基礎上，濕、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物相互搏結而產(chǎn)生，是一種全身屬虛、局部屬實的疾病[26]，手術將癌毒切除，同時也進一步損傷正氣，臟腑功能失調(diào)導致RP 后尿失禁。患者臨床主要表現(xiàn)為神疲肢倦、少氣懶言、納呆便溏、面色萎黃、夜尿頻多、腰膝酸軟等脾腎虧虛癥狀。因此，高瞻教授認為治療上應益氣健脾、補腎固攝以治本，健脾則氣血生化有源，水液上行下達，補腎則水液氣化正常，膀胱開合有度，從而實現(xiàn)控尿和改善臨床癥狀。但考慮前列腺癌腫瘤細胞生長依賴雄激素，臨床補腎應慎用壯陽藥物?！毒霸廊珪て⑽浮吩唬骸八戎１举囅忍鞛橹?，而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補天之功，亦可居其強半?！盵22]高瞻教授深究《景岳全書·脾胃》并結合RP 后尿失禁病因病機，認為腎為先天之本，脾胃為后天之本，先后天相互資生，臨證時注重整體觀念，以補脾代替補腎，既可以緩解患者前列腺癌和尿失禁癥狀，又能避免大劑量補腎藥物促進癌病的進展。因此，RP 后尿失禁的治療應該脾腎同補，補脾為主。臨床常用大劑量黃芪、黨參等健脾益氣之品配合桑螵蛸、覆盆子、五味子等益腎收澀之品，以達到健脾益腎以助控尿的效果，同時不會促進癌病進展。

3.2 清熱化瘀促臟腑氣血和調(diào)

高瞻教授指出從辨證的角度來看，祛邪亦是扶正固本的一部分，可以防止邪戀而進一步損傷正氣或影響氣血運行及臟腑功能，有助于疾病康復。針對RP 后尿失禁，可以適當增加清熱化瘀之力，臨床常配伍應用牡丹皮、蘆根、梔子、丹參、桃仁、紅花等藥物。RP 后患者正氣虧虛，臟腑功能失常，氣血運行無力而成瘀，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“瘀血不去，其水乃成?！闭f明瘀血會導致機體產(chǎn)生水濕，濕瘀會進一步阻礙氣血生成和運行，加之與電刀切割、止血產(chǎn)生之熱邪相互搏結，導致患者術后出現(xiàn)小便灼痛、偶有血尿、舌黯脈細澀等臨床表現(xiàn)。治療上應清熱化瘀以治標，熱邪從小便出，瘀血去而新血生，有利于臟腑功能恢復，氣血和調(diào)，濡養(yǎng)筋脈肌肉，減輕臨床癥狀，促進尿控恢復，提高患者生活質(zhì)量。

4 芪芍天心方方藥分析

高瞻教授在對RP 后尿失禁的病因病機認識的基礎上，確立了攻補兼施、以補為主的治療原則。臨床治療以益氣健脾、補腎固攝為主要治法，自擬芪芍天心方，方藥組成：生黃芪30 g、黨參10 g、五味子15 g、桑螵蛸15 g、分心木15 g、天花粉10 g、川芎10 g、赤芍10 g。

方中黃芪味甘，微溫，歸脾，補氣健脾，生津養(yǎng)血，斂瘡生肌，為補氣健脾要藥，可迅速補充患者術中損耗之氣血，促進術后恢復及手術創(chuàng)面愈合；黨參補中益氣，生津養(yǎng)血，與黃芪相須為用，共為君藥，平補氣血的同時能有效補給因術中火性耗傷的津液，共奏益氣健脾、養(yǎng)血生肌之效，使水液上行下達，氣血生化有源，筋脈肌肉得到濡養(yǎng)，控尿有力；五味子收斂固澀、補腎寧心，桑螵蛸補腎固精縮尿，分心木健脾固腎縮尿，三者配伍益腎固攝力專，縮泉止遺效著，與黃芪、黨參相協(xié)，脾腎雙補，相得益彰，使腎臟開闔有度，共為臣藥；天花粉味甘、微苦，性微寒，清熱瀉火，能退五臟郁熱，赤芍味苦，性微寒，清熱涼血，活血化瘀，再配伍甘溫之川芎活血行氣，三藥清熱、活血、祛瘀、行氣，共為佐藥，祛除熱瘀之邪，促進臟腑功能恢復。本方取大劑量健脾益氣之品，輔以益腎之品收斂固攝，再佐清熱瀉火、活血化瘀之品，共奏健脾益腎、清熱化瘀之功?？v觀全方，集補氣、行氣、養(yǎng)血、活血、收澀于一體，補氣而不壅滯，祛瘀而不傷正；寒溫并用，清熱而無涼遏之弊。補澀并行，以補為主，脾腎同補，補脾為主，氣血同治，標本兼顧，運用于臨床療效顯著。

臨證時根據(jù)患者實際情況靈活加減，脾虛明顯者可加大黨參用量補氣健脾，脾虛濕盛者可酌情加入麩炒白術以健脾利濕，脾虛有熱可改黨參為太子參益氣健脾，清熱生津；若兼見虛汗不止，酌情加煅牡蠣收斂固攝，若心神不寧、失眠，酌情用茯神以寧心安神；若兼見脾虛便溏，酌情加麩炒薏苡仁健脾滲濕。

5 驗案舉隅

患者，男，64 歲，初診時間：2019 年10 月10 日。主訴：RP 后尿失禁2 年。現(xiàn)病史：患者2 年前體檢發(fā)現(xiàn)總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen，TPSA）：9.6 ng/ml，游離/總前列腺特異性抗原：0.15，行經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術，前列腺穿刺病理：前列腺癌，Gleasono 評分：3+4=7 分。排除手術禁忌后于外院行RP，RP 后TPSA：0.02 ng/ml。術后留置尿管2 周，予抗感染、補液、止痛等治療。出院拔除尿管后，患者出現(xiàn)尿失禁。通過口服藥物和盆底功能鍛煉效果不佳?，F(xiàn)為求進一步中西醫(yī)結合治療尿失禁于中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院泌尿外科就診?？滔掳Y見：尿失禁，站立以及咳嗽時明顯，2 pad（尿墊）/d，國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（International Consultation on incontinence questionnaire-short form，ICIQ-SF）評分：14 分，TPSA：0.124 ng/ml，夜尿3～4 次/晚，困倦、疲乏，納少，眠差，小便色黃，大便時有便溏。舌黯紅，苔黃膩，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：RP 后尿失禁。中醫(yī)診斷：小便不禁。辨證：脾腎兩虛，濕熱瘀結。治法：健脾益腎，清熱利濕，活血化瘀。以芪芍天心方加減：生黃芪45 g、黨參10 g、白芍20 g、赤芍10 g、五味子15 g、天花粉10 g、當歸10 g、麩炒白術30 g、茯苓20 g、益智仁30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、川芎15 g、牡丹皮15 g。10 劑水煎服，2 次/d。囑患者調(diào)整生活方式，定時排尿，忌食辛辣刺激及咖啡等對膀胱有刺激作用的食物。2019 年10 月20 日二診：患者自訴漏尿次數(shù)減少，漏尿量減少，1 次/d，夜尿仍有3～4 次/晚，困倦、疲乏感減輕，余癥狀同前。處方：守方加烏藥15 g、山藥30 g。繼服10 付，水煎服，日1 劑，早晚分服。2019 年11 月14 日三診：患者自訴漏尿次數(shù)較上次就診減少明顯，1 次/d，ICI-Q-SF 評分：11 分，夜尿有所改善，2～3 次/晚，食后腹脹，余癥狀同前。處方：守方加桂枝10 g、麩炒薏苡仁30 g。繼服14 付，水煎服，日1 劑，早晚分服。2019 年11 月28 日四診：患者漏尿次數(shù)減少，漏尿約1 次/d，漏尿量減少，1 次/d，查TPSA：0.150 ng/ml。處方：守方加干姜10 g。繼服14 付，水煎服，日1 劑，早晚分服。2019 年12 月12 日五診：患者自訴不漏尿的時間增多，近4～5 d 未漏尿。夜尿1～2/晚，腹脹較前好轉，ICI-Q-SF 評分：8 分。處方：守方減益智仁、烏藥、麩炒薏苡仁，加覆盆子15 g，繼服14 付，水煎服，日1 劑，早晚分服，鞏固療效。

按語：本案患者為老年男性，RP 后尿失禁?；颊唧w質(zhì)偏虛，癌病傷津耗氣，加之手術損傷尿道括約肌，術后臟腑功能失調(diào)，膀胱失約，出現(xiàn)尿失禁。辨證為脾腎兩虛，濕熱瘀阻。脾虛水津不布，水濕內(nèi)生。濕遏經(jīng)絡、肌肉，阻滯經(jīng)氣，氣機不暢，則身體困倦。濕邪久停則化熱，濕熱互結。濕熱蘊脾，氣機阻滯，升降失常則納呆；濕熱下注大腸則便溏；濕熱下注膀胱則小便黃。腎虛不固則夜尿增多，小便失禁；脾氣虛推動血液無力血瘀則舌黯；脾虛氣血生化不足則脈細。首診時以芪芍天心方為基礎，其中生黃芪、黨參益氣健脾為君；患者脾虛濕滯，加麩炒白術一可燥濕健脾，二可補氣利水，改桑螵蛸、分心木為益智仁以溫脾固澀，脾腎同補，合五味子補腎收斂固澀，共為臣藥；赤芍、天花粉、川芎清熱化瘀為佐藥，加牡丹皮、當歸增強清熱化瘀之力，加茯苓利水滲濕，健脾，寧心，取其甘而能補，淡而能滲，亦能安神而改善睡眠之效，再配合白芍之酸以收之，龍骨、牡蠣之澀以固之，三者共用收澀止遺，減少漏尿，鎮(zhèn)驚安神，改善睡眠。方中當歸、白芍、茯苓、麩炒白術、川芎等合用有當歸芍藥散之意，健脾利濕，血水同治，既疏瘀滯之血，又散蓄積之水。二診時患者癥狀改善，夜尿嚴重影響生活，守方加烏藥、山藥，與方中益智仁寓縮泉丸之意，溫腎固攝、縮泉止遺以治本。三診時夜尿有所改善，但食后腹脹，提示仍有脾腎兩虛，故加桂枝助陽化氣以改善夜尿，方中白芍二倍于桂枝，可引桂枝入里，以溫脾散寒；加麩炒薏苡仁健脾助運以緩解腹脹。四診時患者漏尿改善，加干姜可同白術燥濕而補脾，同歸芍則能入氣而生血，二可引血藥入血分、氣藥入氣分，起到使藥的作用，增強全方療效。五診時患者尿失禁基本好轉，故減益智仁、烏藥、麩炒薏苡仁，加覆盆子補腎助陽，固精縮尿，鞏固療效。縱覽診治過程，法隨證立，進退有度，故收良效。

6 小結

隨著國內(nèi)前列腺癌患病率的上升，RP 后尿失禁成為泌尿外科領域新的挑戰(zhàn)?？v覽古今醫(yī)家多從補益、收澀等角度論治尿失禁，然RP 后尿失禁明確發(fā)生于RP 后，機制復雜，與女性壓力性尿失禁、急迫性尿失禁等其他類型尿失禁有所不同。高瞻教授基于中醫(yī)整體觀念的思想和臨證經(jīng)驗認為RP 后尿失禁其本為虛，病位在膀胱，與脾腎相關，脾腎虧虛、瘀熱互結、虛實兩端共同導致尿失禁，有所創(chuàng)新；強調(diào)本病恢復周期較長，治療時應謹守病機，有方有守，以補虛為主，兼顧祛邪、健脾益腎、清熱化瘀，用藥時慎用壯陽之品，以補脾代替補腎，取得了較好的臨床療效，值得進一步探討和深入研究。