陶素瑩 魯 盈

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江杭州 310012

狼瘡性腎炎在經(jīng)過急性誘導(dǎo)期治療后，雖然病情趨于緩解，進(jìn)入漫長的維持期治療，但是難治愈、高復(fù)發(fā)、易進(jìn)展成為該時期的特點(diǎn)[1]。因此，狼瘡性腎炎維持期是防治病情進(jìn)展至尿毒癥的關(guān)鍵時期，導(dǎo)師魯盈主任中醫(yī)師尤其善于運(yùn)用中醫(yī)絡(luò)病理論進(jìn)行辨治，茲將其相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

“絡(luò)”之概念源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·邪氣藏腑病形》記載：“陰之與陽也，異名同類，上下相會，經(jīng)絡(luò)之相貫，如環(huán)無端。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》對經(jīng)絡(luò)的描述奠定了絡(luò)脈和絡(luò)病的理論基礎(chǔ)。清代名醫(yī)葉天士[2]指出“絡(luò)中乃聚血之地，五臟六腑皆有絡(luò)”，并提出著名的“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”學(xué)說，將絡(luò)病學(xué)提高到了新的高度。王永炎院士[3，4]進(jìn)一步豐富了絡(luò)脈的內(nèi)涵，并對絡(luò)病作了清晰的定義，指出絡(luò)脈系統(tǒng)是維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的功能性網(wǎng)絡(luò)，中醫(yī)的絡(luò)脈不僅包括了西醫(yī)的微循環(huán)系統(tǒng)，其功能內(nèi)涵更寬，“氣絡(luò)”的結(jié)構(gòu)功能定位遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了血液微循環(huán)系統(tǒng)，涵蓋了一部分現(xiàn)代神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、細(xì)胞因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)功能。絡(luò)病是以絡(luò)脈阻滯為特征的一類疾病，邪入絡(luò)脈標(biāo)志著疾病的發(fā)展和深化，這為運(yùn)用絡(luò)病理論指導(dǎo)臨床治療內(nèi)傷疑難雜病指明了方向。吳以嶺院士對絡(luò)脈和絡(luò)病學(xué)進(jìn)行了全面深入地研究，形成了系統(tǒng)理論，編撰了《絡(luò)病學(xué)》。這些均提示以絡(luò)脈病變?yōu)橐劳械慕j(luò)病理論有可能成為指導(dǎo)臨床解決難治性病癥的一種有效途徑。

腎絡(luò)源于足少陰腎經(jīng)，分布于腎臟，是氣血津液運(yùn)行輸布的重要通道，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)及腎內(nèi)小血管。狼瘡性腎炎的病理基礎(chǔ)是小血管炎，病位歸屬絡(luò)脈中之血絡(luò)。因此，“瘀血”在狼瘡性腎炎中醫(yī)病因病機(jī)中占據(jù)重要地位，大部分學(xué)者認(rèn)為“瘀血”貫穿了病程始終[5]。魯師認(rèn)為，狼瘡性腎炎維持期的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)為本虛邪伏，本虛多見于氣陰兩虛，邪伏則多見于“風(fēng)濕”和“瘀血”?！帮L(fēng)濕”為疾病初發(fā)或加重的始動因素[6，7]，久之必然循經(jīng)入絡(luò)，干擾腎絡(luò)氣血運(yùn)行而形成“瘀血”致腎絡(luò)痹阻，使病邪盤踞在臟腑深處難以祛除，故“瘀血”可能是導(dǎo)致病癥難以治愈的關(guān)鍵病機(jī)。

絡(luò)病的治則以“通”為要。但維持期的狼瘡腎炎患者由于久病體內(nèi)正氣存在不同程度的虛衰，治療上需把握“通”與“補(bǔ)”的辯證關(guān)系，既要避免過于注重通利而進(jìn)一步傷正，也應(yīng)規(guī)避單純滋補(bǔ)而導(dǎo)致邪滯難祛。正所謂“補(bǔ)應(yīng)通補(bǔ)，攻應(yīng)緩攻，通補(bǔ)活絡(luò)，協(xié)調(diào)陰陽”。以下淺述魯師對維持期狼瘡性腎炎患者常用的臨床治法。

1 養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)氣通絡(luò)

由于疾病初期受熱毒所傷，加之大量精微物質(zhì)的流失（尿蛋白、紅細(xì)胞等），以及因治療所需大劑量使用激素及免疫抑制劑等陽熱之品，灼傷陰液，久則陰傷氣耗，導(dǎo)致氣陰兩虛。腎為先天之本，主一身之陰陽；脾為后天之本，氣血生化之源。脾腎氣虛，腎絡(luò)失養(yǎng)；且因氣虛推運(yùn)無力，血失氣帥而生瘀，氣化不利則津凝成痰，相互膠結(jié)，阻于腎絡(luò)。“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，故治擬養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)氣通絡(luò)。常用方劑為參芪地黃湯合桃紅四物湯加減，常選中藥為：黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓、生地、杭白芍、丹皮、丹參、川芎、桃仁、積雪草、青蒿、白花蛇舌草等。

2 化濕清利，祛風(fēng)通絡(luò)

“風(fēng)濕”和“濕熱”均為狼瘡性腎炎常見的致病因素?！帮L(fēng)者，善行而數(shù)變”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》），“濕邪性氤氳黏膩……故難速已”（《溫病條辨》）。當(dāng)機(jī)體感受風(fēng)濕、濕熱之邪，或因脾腎失于健運(yùn)，致水濕在體內(nèi)潴留日久化生濕熱，病邪循經(jīng)入絡(luò)盤踞在臟腑深處之腎絡(luò)，損害了腎主水、司開闔之功，又因“風(fēng)”開泄之性加重了精微物質(zhì)的外泄。魯師認(rèn)為，免疫介導(dǎo)的腎組織急性炎性病變是“風(fēng)濕”致腎損害的證本質(zhì)和物質(zhì)基礎(chǔ)，因此，如腎病理出現(xiàn)細(xì)胞性新月體形成、內(nèi)皮或系膜細(xì)胞增生以及炎細(xì)胞浸潤等急性腎損傷表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)腎風(fēng)濕證候[8]。治擬化濕清利，祛風(fēng)通絡(luò)，常用方劑為防己黃芪湯合小薊飲子加減，常選中藥為：黃芪、漢防己、炒白術(shù)、虎杖、徐長卿、防風(fēng)、穿山龍、生地黃、大薊、小薊、六月雪、白花蛇舌草、蒲黃、藕節(jié)等。

3 行氣化瘀，活血通絡(luò)

“血流之中，必有瘀滯”（《臨證指南醫(yī)案》）。如上所述，“瘀血”在狼瘡性腎炎的中醫(yī)辨治中占據(jù)重要地位，它既是病理產(chǎn)物，又是致病因素貫穿于疾病始終。瘀血的形成可“因?qū)嵵吗觥?，指各種實邪阻滯絡(luò)脈；也可“因虛致瘀”，由于絡(luò)虛致氣血行緩；而瘀血日久，則新血難生，終必傷及氣血，導(dǎo)致“因瘀致虛”。因此，狼瘡性腎炎維持期很少純虛或純實證，大多是虛實夾雜之證。但魯師指出臨床上典型的“瘀血”征象并不多見，即使出現(xiàn)也往往在疾病的中晚期，故其認(rèn)為腎病理表現(xiàn)有大量免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積、纖維素樣壞死、“白金耳”和小血栓的出現(xiàn)、新月體的形成，不同程度的腎小球及小管間質(zhì)纖維化等均符合腎內(nèi)“微癥積”表現(xiàn)而可辨為瘀血證。治擬行氣化瘀，活血通絡(luò)，常用方劑為桃紅四物湯加減。常選中藥為：當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、桃仁、紅花、丹參、牡丹皮、三七、地龍、積雪草、柴胡、炒枳殼等。

4 醫(yī)案舉隅

黃某，女，46 歲。2017 年7 月14 日初診：主訴：反復(fù)尿檢異常10 年，再發(fā)1 周?，F(xiàn)病史：患者在2007 年出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、無皮疹，無面部紅斑，尿中大量泡沫，在外院診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎穿示狼瘡性腎炎（V 型），當(dāng)時予潑尼松聯(lián)合他克莫司治療，病情逐漸緩解。以潑尼松10mg qd 聯(lián)合羥氯喹0.1 bid 維持治療。1 周前，患者發(fā)現(xiàn)尿中泡沫又增多，實驗室檢查：尿紅細(xì)胞0～2/HP，尿白細(xì)胞3～5/HP，尿蛋白++/HP，24 小時尿蛋白1138mg；血白細(xì)胞2.0×109/L，血肌酐40μmol/L，補(bǔ)體C3 0.39g/L，C4 0.03g/L，提示患者狼瘡活動。繼續(xù)維持原西醫(yī)治療方案不變，聯(lián)合中藥治療。診見：口干乏力，夜寐欠佳，心煩多夢，尿中多泡沫，腰酸，下肢輕腫。舌偏紅隱紫、苔薄膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛，瘀血兼有風(fēng)濕內(nèi)擾。治法：益氣養(yǎng)陰，祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。處方：黃芪、太子參、茯苓、青蒿、白花蛇舌草、積雪草各30g，制鱉甲(先煎)24g，川芎15g，豬苓12g，炒白術(shù)、生地黃、棗仁、桃仁、地龍、北柴胡各10g，防風(fēng)6g。14劑，水煎服，日1劑。期間每2周復(fù)診1次，2017年10月13日復(fù)診：患者訴小便泡沫明顯減少，夜間潮熱，腰酸，舌紅、苔薄，脈細(xì)。實驗室檢查：尿蛋白+/HP，尿紅細(xì)胞陰性，尿白細(xì)胞陰性。上方加知母10g，黃柏6g。2017年11月24日再診：患者訴尿中泡沫少，乏力口干較前改善，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)。尿常規(guī)陰性，囑繼續(xù)中藥鞏固治療，患者規(guī)律隨訪至2021 年10 月，4 年期間24 小時尿蛋白波動在220.68～474.74mg/d，病情穩(wěn)定。

按：患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷明確，該病的病位在小血管，歸屬于絡(luò)脈之病變，加之腎穿刺病理顯示為狼瘡性腎炎V 型，即表現(xiàn)為腎小球基底膜彌漫性增厚，符合中醫(yī)腎內(nèi)微型癥積，故辨為腎絡(luò)瘀阻。由于久病，精微物質(zhì)流失，耗氣傷陰，致絡(luò)虛不榮，絡(luò)脈損傷，故見口干乏力、尿中多泡沫、腰酸、舌偏紅隱紫、脈弦細(xì)。近1 周來，病情突然加重，尿蛋白增多、浮腫，符合風(fēng)邪善行而數(shù)變、風(fēng)性開泄的特性，而浮腫和苔薄膩則表現(xiàn)為水濕之象，風(fēng)濕之邪客于腎絡(luò)，故見尿蛋白短時間明顯增多。四診合參，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，腎絡(luò)瘀阻兼有風(fēng)濕內(nèi)擾證，治擬“益氣養(yǎng)陰，祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)”，方選參芪地黃湯加減。黃芪、太子參、炒白術(shù)、生地、制鱉甲益氣養(yǎng)陰，固本安內(nèi)；防風(fēng)、青蒿、白花蛇舌草、茯苓、豬苓共奏祛風(fēng)清熱利濕之功，其中防風(fēng)為治療風(fēng)邪常用藥，且防風(fēng)與黃芪、白術(shù)同用，祛邪不傷正，固表不留邪，行扶正祛邪之效。桃仁、積雪草、川芎、地龍共奏活血通絡(luò)之效，其中川芎性辛溫，活血行氣，為血中之氣藥，《本草綱目》稱其可治“一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血”。柴胡、棗仁疏肝理氣安神。患者復(fù)診時感夜間潮熱，為虛熱之癥，加以知母、黃柏滋陰清熱，知母苦寒瀉火而不燥，甘寒質(zhì)潤滋陰而不膩，以清潤為長，黃柏長于泄腎火而堅腎陰，為滋陰降火要藥。