納米炭示蹤劑在機(jī)器人甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用

劉旭，于芳，王剛，侯蕾，范子義，賀青卿

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 錦州 121001；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，山東濟(jì)南 250031）

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤，其最常見(jiàn)的病理類(lèi)型為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC），占甲狀腺癌總數(shù)的90% 以上[1-2]。手術(shù)是大多數(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療[3]，傳統(tǒng)甲狀腺癌根治術(shù)中因頸部留有瘢痕，給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，尤其是年輕女性。因此，腔鏡輔助操作、Miccoli 內(nèi)鏡術(shù)式等應(yīng)運(yùn)而生，2007 年Kang 等[4]首次行達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，從此微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)進(jìn)入嶄新時(shí)代。甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的高危因素，因此在甲狀腺癌手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃顯得尤為重要[5]。選擇一種適合、安全、有效、穩(wěn)定的淋巴結(jié)示蹤劑成為手術(shù)中不可缺少的一部分，納米炭示蹤劑因其效果穩(wěn)定，染色效果好，毒副作用小有助于術(shù)中徹底清掃淋巴結(jié)，提高惡性腫瘤治療效果，已廣泛應(yīng)用于甲狀腺癌根治術(shù)中，在傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)和腔鏡手術(shù)中已有報(bào)道[6-7]，但在機(jī)器人手術(shù)中淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用效果未見(jiàn)報(bào)道，也未見(jiàn)對(duì)于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的相關(guān)報(bào)道。本研究回顧性分析納米炭示蹤劑在達(dá)芬奇機(jī)器人中甲狀腺癌淋巴結(jié)中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)的檢出率及陽(yáng)性率的作用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年5 月—2022 年4 月于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院普外科甲乳病區(qū)行達(dá)芬奇機(jī)器人PTC 根治術(shù)（甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+選擇性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃）的294 例患者納入研究，其中160 例術(shù)中應(yīng)用納米炭示蹤劑的患者納入研究組，134 例未應(yīng)用納米炭納入對(duì)照組。本研究通過(guò)中國(guó)人民解放軍第九六〇醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[批號(hào)：（2016）科研倫理審第（28）號(hào)]。本研究術(shù)前充分告知患者，均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)審查通過(guò)，符合《赫爾辛基宣言》。本研究均使用納米炭示蹤劑（重慶萊美制藥公司）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 初次手術(shù)患者；⑵ 行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃條件（臨床查體頸側(cè)區(qū)可觸及腫大淋巴結(jié)；頸側(cè)區(qū)影像學(xué)檢查及或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及或?qū)嶒?yàn)室檢查T(mén)g 升高考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌；術(shù)中快速冷凍病理證實(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移）；⑶ 術(shù)后病理證實(shí)為PTC；⑷ 充分告知患者及家屬注射納米炭示蹤劑的相關(guān)事宜，由患者及家屬同意購(gòu)買(mǎi)使用。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)；⑵ 未達(dá)R0切除標(biāo)準(zhǔn)；⑶ 妊娠期或哺乳期女性；⑷ 中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)；⑸ 納米炭過(guò)敏患者。

1.3 手術(shù)人員

本研究中手術(shù)均由同一治療組協(xié)同共同完成，術(shù)者均為同一人。手術(shù)組成員均接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（CUHK Jockey Club Minimally Invasive Surgical Skill Centre，Prince of Wales Hospital，Shatin，Hong Kong）[8]。

1.4 納米炭的注射

本研究均采取術(shù)前注射，術(shù)前1 d 在超聲引導(dǎo)下在甲狀腺內(nèi)注射納米炭（納米炭懸混注射液，50 mg/mL）。使用1 mL 疫苗注射器抽取納米炭混懸液，后換用10 mL 注射器針頭在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行注射。首先探查定位甲狀腺腫物位置，后在甲狀腺組織內(nèi)取1～2 個(gè)點(diǎn)將納米炭混懸液注入腺體內(nèi)，每點(diǎn)注射0.1 mL，避免注入瘤體內(nèi)及血管，注射完畢后，退針時(shí)應(yīng)保持持續(xù)回抽注射器形成負(fù)壓拔針，以免皮膚染色，而后用紗布輕壓注射部位5 min，適度壓迫可以有效地防止出血及納米炭混懸液外溢污染手術(shù)視野[9]，以保證后續(xù)手術(shù)的順利進(jìn)行。若術(shù)前檢查淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移，使用納米炭單獨(dú)標(biāo)記。

1.5 手術(shù)方法

手術(shù)切口設(shè)計(jì)：所有患者均選擇雙側(cè)腋窩和乳暈（bilateral axillo-breast approach，BABA）入路。BABA 入路頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，超聲刀游離皮瓣，分離胸鎖乳突肌間隙顯露頸動(dòng)脈鞘，分離肩甲舌骨肌給予保留后，注意保護(hù)好頸內(nèi)靜脈，超聲刀沿頸內(nèi)靜脈外側(cè)游離，注意保護(hù)好頸橫血管及膈神經(jīng)，自頸內(nèi)靜脈外側(cè)清掃Ⅳ區(qū)淋巴脂肪組織后，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣分離頸前肌群與胸鎖乳突肌，將胸鎖乳突肌牽向外側(cè)，顯露頸動(dòng)脈鞘中上段，2 號(hào)機(jī)械臂鉗夾血管鞘內(nèi)淋巴脂肪組織，超聲刀分離切斷，注意保護(hù)好迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)后，自上而下依次清掃Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴脂肪組織[8]。清掃完成后，將清掃淋巴脂肪組織置入標(biāo)本袋，自2 號(hào)機(jī)械臂切口中取出。術(shù)中情況見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)中照片 A：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；B：頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃Figure 1 Intraoperative views A: Central lymph node dissection;B: Lateral cervical lymph node dissection

1.6 觀察指標(biāo)

分別收集兩組患者年齡、性別、腫瘤大小、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃范圍、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)檢出率、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)檢出率、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率、被膜是否有腫瘤浸潤(rùn)、TNM 分期（采用2017 年第8 版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)AJCC 甲狀腺癌TNM 分期）、是否合并其他并發(fā)癥等基本情況。統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩組清除淋巴結(jié)數(shù)量、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量，術(shù)中頸側(cè)區(qū)清掃所用時(shí)間及清掃后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與推斷，其中服從正態(tài)或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間方差齊者比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間方差不齊者比較采用校正t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本信息

本研究中兩組患者無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無(wú)妊娠期患者，均達(dá)到R0切除，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，無(wú)納米炭過(guò)敏者。兩組患者兩組間的年齡、性別、腫瘤大小、TNM 分期、是否浸潤(rùn)被膜等基本情況方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），但淋巴結(jié)清掃范圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者基本情況分析Table 1 Analysis of basic information of patients in the two groups

2.2 淋巴結(jié)檢出情況

研究組中央?yún)^(qū)清掃的淋巴結(jié)總數(shù)為2 153 枚，陽(yáng)性數(shù)目為541 枚（25.13%），研究組中央?yún)^(qū)清掃淋巴結(jié)總數(shù)1 458 枚，陽(yáng)性數(shù)310 枚（21.26%）。研究組和對(duì)照組在頸側(cè)區(qū)清掃出淋巴結(jié)總數(shù)有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），淋巴結(jié)檢出的陽(yáng)性數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后病理證實(shí)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移233 例（79.25%），并合并跳躍轉(zhuǎn)移的1 例（僅在Ⅱ區(qū)有1 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前已于超聲下使用納米炭標(biāo)記），研究組行頸側(cè)區(qū)清掃129 例，共計(jì)清掃淋巴結(jié)總數(shù)2 031 枚，陽(yáng)性數(shù)159 枚（7.83%），對(duì)照組行頸側(cè)區(qū)清掃104 例，共計(jì)清掃淋巴結(jié)總數(shù)為1 313 枚，陽(yáng)性數(shù)102 枚（7.77%）。研究組與對(duì)照組兩組間的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除數(shù)及淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）（表2）。

表2 兩組平均頸淋巴結(jié)檢出數(shù)與陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)（枚，±s）Table 2 Number of cervical lymph nodes and positive lymph nodes detected in the two groups (n,±s)

表2 兩組平均頸淋巴結(jié)檢出數(shù)與陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)（枚，±s）Table 2 Number of cervical lymph nodes and positive lymph nodes detected in the two groups (n,±s)

2.3 淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)間

研究組行單側(cè)中央?yún)^(qū)清掃13 例，平均用時(shí)（77.08±11.85）min，行雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃18 例，平均用時(shí)（128.29±15.32）min，行中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)清掃129 例，平均用時(shí)（199.93±27.12）min。對(duì)照組行單側(cè)中央?yún)^(qū)清掃12 例，平均時(shí)長(zhǎng)（88.83±10.15）min，行雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃18 例，平均時(shí)長(zhǎng)（160.11±11.64）min，行中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)清掃104 例，平均用時(shí)（221.64±23.17）min。兩組行單側(cè)中央?yún)^(qū)、雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)用時(shí)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P<0.05）（表3）。

表3 兩組淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)間（min，±s）Table 3 Operative time for lymph node dissection in two groups (min,±s)

表3 兩組淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)間（min，±s）Table 3 Operative time for lymph node dissection in two groups (min,±s)

2.4 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥

兩組共計(jì)出現(xiàn)并發(fā)癥13 例，其中研究組中出現(xiàn)1 例淋巴漏的患者，于術(shù)后第3 天頸部引流液明顯增加，使用加壓包扎后引流液明顯減少，并于術(shù)后第9 天拔出頸部引流管，超聲引導(dǎo)下所示無(wú)明顯積液。2 例患者拔管后頸側(cè)區(qū)存在積液，超聲引導(dǎo)下使用10 mL 空針將其抽出，均于出院前治療完畢，未見(jiàn)有重要神經(jīng)血管損傷。對(duì)照組中有4 例患者出現(xiàn)乳糜漏或淋巴漏，其中2 例加壓包扎后恢復(fù)良好，其余2 例分別加壓包扎7 d 與9 d 無(wú)明顯好轉(zhuǎn)后使用銅綠假單胞菌注射液治療，均于出院前恢復(fù)。5 例患者頸側(cè)區(qū)存在積液，超聲引導(dǎo)下使用10 mL 注射器抽取后于出院前恢復(fù)，1 例患者術(shù)中探查所示淋巴結(jié)與頸內(nèi)靜脈壁粘連，小心剝離后，頸內(nèi)靜脈壁輕度破損，使用4-0 無(wú)損傷線縫合后，觀察10 min，無(wú)活動(dòng)性出血，繼續(xù)手術(shù)。兩組間均無(wú)出現(xiàn)甲狀旁腺的損傷，精細(xì)化被膜解剖將甲狀旁腺均完整保留，患者術(shù)后第1 天均復(fù)查鈣、磷、甲狀旁腺素（PTH）均在正常范圍內(nèi)。因出現(xiàn)并發(fā)癥的患者較少，研究組與實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)并發(fā)癥無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)后并發(fā)癥［n（%）］Table 4 Postoperative complications of lateral neck dissection [n (%)]

3 討 論

3.1 納米炭及其相關(guān)研究

納米炭作為第三代示蹤劑，可以用于PTC 手術(shù)，區(qū)別于亞甲藍(lán)、吲哚菁綠、鹽酸彌托蒽醌等其他示蹤劑，其顆粒直徑較小，主要由納米級(jí)炭顆粒制成。納米炭團(tuán)粒平均直徑約為150 nm，可以通過(guò)細(xì)淋巴管的內(nèi)皮間隙（平均直徑120～500 nm），而無(wú)法進(jìn)入毛細(xì)血管（30～50 nm），因巨噬細(xì)胞的吞噬作用將其吞噬，移行引流至淋巴結(jié)中，形成黑染的效果[10]。對(duì)于超聲下無(wú)法識(shí)別的微小淋巴結(jié)也可進(jìn)行充分染色，使得淋巴結(jié)的檢出率大幅度增加。納米炭的注射時(shí)間無(wú)論是術(shù)前或術(shù)中均可以達(dá)到良好的染色效果[11]，提前1 d 注射，考慮納米炭示蹤劑彌散效果會(huì)更好，染色的效果更充分，并且有效縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)對(duì)臨床醫(yī)生的超聲使用水平也有所提升。本研究的研究組中淋巴結(jié)染色情況來(lái)說(shuō)，并非所有淋巴結(jié)均達(dá)到黑染效果，提示在達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺癌中應(yīng)用納米炭示蹤劑，并不能只清掃黑染淋巴結(jié)，這對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、水平的要求也很高，韓博強(qiáng)等[12]通過(guò)研究60 例行達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺癌患者，發(fā)現(xiàn)清除的淋巴結(jié)中有17 枚未能染色，與本研究結(jié)論一致。從手術(shù)時(shí)間上分析，行單側(cè)中央?yún)^(qū)及雙側(cè)中央?yún)^(qū)的患者手術(shù)時(shí)間較短，分析原因：⑴ 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的位置較為固定，手術(shù)范圍小且容易暴露視野；⑵ 術(shù)者的熟練度高，相對(duì)納米炭示蹤的效果發(fā)揮欠佳。行中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)的患者因手術(shù)范圍較大，淋巴結(jié)與頸內(nèi)靜脈等重要的血管及神經(jīng)聯(lián)系緊密，故手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中易產(chǎn)生并發(fā)癥等特點(diǎn)，所以納米炭的效果可以更好發(fā)揮，進(jìn)而縮短清掃的時(shí)間，兩組數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，周廣林等[13]回顧性分析160 例甲狀腺癌患者的手術(shù)時(shí)間，得出結(jié)論為使用納米炭可以明顯縮短術(shù)中淋巴結(jié)清掃的時(shí)間，此結(jié)論與本實(shí)驗(yàn)觀點(diǎn)一致。如今納米炭示蹤劑應(yīng)用十分廣泛，安全性也是多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到認(rèn)證，胃腸道惡性腫瘤的淋巴結(jié)清掃及乳腺癌的前哨淋巴結(jié)標(biāo)記[14-16]等使用也非常普遍。納米炭示蹤劑對(duì)于甲狀旁腺的識(shí)別也有著重要的作用，因甲狀旁腺的顏色、質(zhì)地與淋巴結(jié)及脂肪組織差異不大，其位置的不固定性也導(dǎo)致手術(shù)的難度增加[17]，注射納米炭示蹤劑后，可將甲狀腺腺體、淋巴結(jié)的顏色染黑，而甲狀旁腺不接收甲狀腺淋巴回流無(wú)法將其染色，可達(dá)到保護(hù)甲狀旁腺的作用[18]。段緒偉等[19]通過(guò)對(duì)比分析80 例甲狀腺癌患者，對(duì)照組40 例未注射納米炭示蹤劑，發(fā)現(xiàn)有5 枚甲狀旁腺被誤切，觀察組全部注射納米炭示蹤劑則未出現(xiàn)誤切，他認(rèn)為納米炭示蹤劑對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)有重要意義?，F(xiàn)階段對(duì)于甲狀旁腺的保護(hù)，有學(xué)者[20]提出多重聯(lián)合甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)是可以有效減少醫(yī)源性甲狀旁腺損傷的重要措施，其中納米炭示蹤劑的應(yīng)用是此技術(shù)的重點(diǎn)。對(duì)于甲狀旁腺的保護(hù)，筆者認(rèn)為不僅與納米炭示蹤劑的使用相關(guān)，同時(shí)也與術(shù)者的熟練度、對(duì)解剖結(jié)構(gòu)掌握聯(lián)系緊密，是防止誤切的重要措施，Liu 等[21]通過(guò)回顧性分析386 例甲狀腺癌的患者，其中334 例患者使用納米炭示蹤劑，52 例未應(yīng)用，得出結(jié)論在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用納米炭示蹤劑可以有效顯露甲狀旁腺及淋巴結(jié)，但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的外科醫(yī)生，其作用價(jià)值相對(duì)不大。

3.2 中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的清掃

PTC 的轉(zhuǎn)移主要是通過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中淋巴結(jié)的徹底清掃程度成為影響患者預(yù)后的主要因素。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的，在美國(guó)對(duì)常規(guī)預(yù)防性中央頸淋巴清掃的必要性存在爭(zhēng)議，但在中國(guó)常規(guī)進(jìn)行[22]。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是常見(jiàn)的，這里的轉(zhuǎn)移可以體現(xiàn)出腫瘤的生物侵襲性[23]。熊偉[24]通過(guò)對(duì)比516 例PTC 患者，得出結(jié)論對(duì)于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)檢出率有指導(dǎo)意義，對(duì)于陽(yáng)性率尚無(wú)明確的潛在意義，與本研究結(jié)論一致。黃乃思等[25]通過(guò)前瞻性研究，得出納米炭示蹤頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)不但可以增加檢出率，對(duì)陽(yáng)性率也有積極的作用。通過(guò)本研究得出的結(jié)論，分析原因主要為：納米炭示蹤劑的染色效果明顯，也同時(shí)為病理科醫(yī)生的識(shí)別取材提升極大方便[26]。但有些患者因病情發(fā)展時(shí)間較長(zhǎng)、腫瘤體積較大等情況，淋巴結(jié)于術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)為鈣化、結(jié)門(mén)不清或消失、囊性變等征象，術(shù)中則呈現(xiàn)出質(zhì)地硬、固定以及與周?chē)M織有粘連等表現(xiàn)[27]。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)自身轉(zhuǎn)移數(shù)目相對(duì)較少，而術(shù)中清掃范圍相對(duì)較大，有些患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后進(jìn)行預(yù)防性清掃，術(shù)后病理證實(shí)未有轉(zhuǎn)移，使得兩組頸側(cè)區(qū)陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分析原因與腫瘤自身轉(zhuǎn)移性質(zhì)及多種因素相關(guān)，而非應(yīng)用納米炭進(jìn)而改變淋巴結(jié)的陽(yáng)性率。

3.3 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥

頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍較大、手術(shù)難度較中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃增加，但因分化型甲狀腺癌預(yù)后較好，原則上應(yīng)予以保留重要的血管、神經(jīng)，但也要根據(jù)術(shù)中的實(shí)際情況采取必要的手術(shù)方式。頸內(nèi)靜脈是頸部最重要的血管之一，應(yīng)予以保留，若出現(xiàn)局部侵犯，可選擇切除后修補(bǔ)靜脈壁，若出現(xiàn)范圍較大侵犯，可選擇單側(cè)頸內(nèi)靜脈切除，雙側(cè)頸內(nèi)靜脈切除會(huì)引起嚴(yán)重腦水腫，威脅生命，故雙側(cè)頸內(nèi)靜脈切除要十分慎重[28]。通過(guò)注射納米炭示蹤劑，可以較好體現(xiàn)頸內(nèi)靜脈與周?chē)馨徒Y(jié)的關(guān)系，對(duì)周?chē)M織是否出現(xiàn)侵犯可以做出更好的判斷，從而對(duì)于術(shù)者在術(shù)中的操作提供更直觀的視覺(jué)效果。乳糜漏是頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)者對(duì)于頸部解剖結(jié)構(gòu)的熟悉及手術(shù)操作的方法是避免出現(xiàn)并發(fā)癥的主要因素，大多數(shù)病例可以通過(guò)保守治療恢復(fù)，如飲食營(yíng)養(yǎng)控制、加壓包扎、持續(xù)負(fù)壓吸引、局部注射粘連劑等，若出現(xiàn)難治性乳糜漏則可行手術(shù)治療。通過(guò)注射納米炭示蹤劑可以更好地明確其解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于淋巴管的走向及腫瘤對(duì)于淋巴管的損傷或侵犯更有積極的意義，呂春暉等[29]通過(guò)研究分析100 例分化型甲狀腺癌的患者得出結(jié)論，通過(guò)注射納米炭對(duì)于腫瘤堵塞或炎癥損傷淋巴管的判斷有重要意義，對(duì)于術(shù)后未能造成黑染的淋巴結(jié)提供依據(jù)。因本研究樣本量較少，因而未能得出使用納米炭示蹤劑可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺癌手術(shù)中，應(yīng)用其三維立體、高清、放大10～15 倍的手術(shù)視野，以及EndoWrist 手術(shù)操作臂防止術(shù)者抖動(dòng)，有利于術(shù)者于狹小的空間內(nèi)更好地操作，是目前最先進(jìn)的內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)[30]，其精準(zhǔn)解剖的效果，對(duì)于神經(jīng)、血管的識(shí)別、保護(hù)等存在明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究將機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)結(jié)合納米炭負(fù)顯影技術(shù)，研究表明可以顯著提高中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)數(shù)目及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)，并可以縮短手術(shù)時(shí)間，但對(duì)于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清除的陽(yáng)性數(shù)沒(méi)有明確提升，對(duì)于并發(fā)癥的保護(hù)無(wú)肯定作用。本研究具有局限性，為回顧性單中心研究，需要前瞻性多中心的研究分析以驗(yàn)證本研究的準(zhǔn)確性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。