雷勵飛,韓冠先,,關(guān)東升,解蘭琴,毛亞瑞,曹鈺珂,

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046;2.河南省洛陽市中醫(yī)院,河南 洛陽 471000)

頭痛一證最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,又稱為“首風”“腦風”。頑固性頭痛屬現(xiàn)代醫(yī)學原發(fā)性頭痛范疇,具有慢性反復發(fā)作的特點,臨床難以治愈,病情易反復,嚴重影響患者日常生活與工作質(zhì)量,且會增加患者罹患腦血管疾病的風險[1]。韓冠先教授治療頑固性頭痛,四診合參,尤重視舌診,強調(diào)病證結(jié)合,治病求本。

韓冠先,教授,碩士研究生導師,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家,國家中醫(yī)重點?？曝撠熑?河南省首屆名中醫(yī)。其從事中醫(yī)臨床診療、教學及科研工作近40年,在治療腦病及其他內(nèi)科疑難雜病方面有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者侍診數(shù)年,受益頗豐,現(xiàn)介紹韓冠先教授運用補腎活血法治療頑固性頭痛的思想與經(jīng)驗。

1 腎虛血瘀為基本病機

風為陽邪,易襲陽位。頭痛之初,多因感受風邪。《圣濟總錄·首風》云:“風行陽化。頭者諸陽之會。與之相應(yīng)也。”《素問·太陰陽明論》言:“傷于風者,上先受之。”《景岳全書·頭痛》云:“蓋暫痛者,必因邪氣,久病者,必兼元氣?！表n冠先教授認為,頭痛遷延不愈的基本病機為肝腎虧虛、血瘀腦絡(luò)。頭痛纏綿不愈,必耗傷元氣。中醫(yī)認為,腎精化腎氣,乃先天之元氣,腎精充足,可化骨髓,髓通于腦?！端貑枴の暹\行大論》言:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生腎,腎生骨髓,髓生肝?！备尾匮?腎藏精。《景岳全書·血證》言:“血即精之屬也?！斌w現(xiàn)了肝腎同源、精血互化的理論特點。腎精虧虛,肝血乏源,無以化髓,髓不生血,不能濡養(yǎng)清竅,而致腦絡(luò)失養(yǎng),頭痛時作。正如《備急千金要方》云:“髓虛者,腦痛不安?！薄夺t(yī)林改錯》記載:“使周身之氣通而不滯,血活而不瘀,氣通血活,何患疾病不除?！表n冠先教授總結(jié)腎虛血瘀型頑固性頭痛的病因病機為風邪侵襲陽位,病久腎精虧虛,髓?？仗?腦絡(luò)失養(yǎng),則血脈瘀滯引發(fā)頭痛,主要表現(xiàn)為頭部隱痛或刺痛,時輕時重,時作時止,遷延日久,伴有腰膝酸軟、全身乏力、耳鳴等。

2 補腎活血是治療大法

韓冠先教授臨床用藥尊崇“謹守病機,各司其屬”之旨,強調(diào)疾病正邪與虛實變化,治療注重辨病與辨證相結(jié)合[2]。結(jié)合病因病機可知,腎虛血瘀型頑固性頭痛基本病機以腎虛為本,治療時應(yīng)以補腎精虧虛為主,腎精充,則精血化、腦髓養(yǎng),而“久病入絡(luò)入血”,用藥時配伍活血藥,可祛瘀生新;若風邪表證仍在,可配伍祛風化瘀之藥,外邪與內(nèi)傷同治。

韓冠先教授以補腎活血法為基本原則,創(chuàng)立補腎蠲痛湯。該方由清代醫(yī)家董西園創(chuàng)立的杞菊地黃湯化裁而來,以補腎活血、通絡(luò)止痛為治則。方藥組成:生地黃24 g,山藥12 g,山萸肉12 g,澤瀉10 g,牡丹皮10 g,茯神10 g,枸杞子12 g,菊花10 g,川芎30 g,全蝎10 g。方中生地黃入心、肝、腎經(jīng),能填精益髓、滋陰清熱補腎、活血除痹;山萸肉補肝腎澀精;山藥補脾腎益胃。三藥合用,可化精血、補肝腎,共為君藥。菊花入肝經(jīng),“屬金,而有土與水,大能補陰”;枸杞子善治肝腎精血不足之虛衰;川芎活血止痛,上行頭目,中開郁結(jié),下行血海;全蝎歸肝經(jīng),息風通絡(luò)以止痛。四藥合用,助君藥補肝腎、通絡(luò)止痛,共為臣藥。澤瀉制生地黃之滋膩;牡丹皮制山萸肉之溫澀;茯神既可健脾滲濕,佐制滋膩之藥太過以困脾,又可寧心安神。三藥合用,安神泄熱,佐制君藥之溫燥,共為佐藥。諸藥配伍,腎精可化,肝血得補,瘀血可消,新血化生,腦髓得以濡養(yǎng),則病久之頭痛可除。韓冠先教授治療病久纏綿頭痛者,尤重視牡丹皮的應(yīng)用,其借鑒陶弘景《本草經(jīng)集注》關(guān)于牡丹“除時氣,頭痛,客熱,五勞,勞氣,頭腰痛,風噤,癲疾”的主治記載,在臨床中應(yīng)用?？扇⌒?。

頭痛的發(fā)病機制可能為腦神經(jīng)代謝產(chǎn)物介導神經(jīng)元激活使局部血流量改變,引起局部血流量減少或腦灌注不足[3]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),六味地黃湯可調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng),擴張血管,且能增加腎臟血流灌注,提高腎臟功能[4]。枸杞子、菊花具有消除氧自由基、抗氧化、護肝、保護神經(jīng)等作用[5-6]。川芎提取物川芎嗪能夠拮抗鈣離子,舒張血管,改善缺氧而止痛,且能抑制血小板聚集[7]。全蝎可以抗凝、抗血栓、促纖溶,且能夠鎮(zhèn)痛[8]。

3 審證求因,隨證加減

韓冠先教授強調(diào),“腦為至清之所,不可容邪”。頭痛患者病久多虛,每遇勞累或復感誘因時,頭痛常反復發(fā)作,故醫(yī)家在治療時定要詳察舌脈、四診合參,依據(jù)患者不同兼證,辨證加減用藥。①外感風邪者,加藁本、蔓荊子,加大川芎用量。藁本散寒、蔓荊子清熱,二藥合用可祛其寒熱之性,取其辛散解表、祛風止痛之用;川芎最高可用至50 g,重用加強祛風活血通絡(luò)之力。三藥共用,主治復感風邪所致頭項僵痛、惡風等癥。②情志內(nèi)傷者,加醋柴胡、半夏、黃芩、煅龍骨、煅牡蠣。柴胡醋制可增強疏肝解郁之性,又可引藥上行,入顛頂、肝經(jīng);半夏可燥濕化痰,引邪下行,姜制又可辛散上行;黃芩性平苦寒。三藥合用,升降有序,可調(diào)暢氣機,疏泄肝經(jīng)郁熱;煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)降逆,疏肝安神,可調(diào)暢情志,改善睡眠,緩解因頭痛難愈而引起的焦慮情緒。③內(nèi)兼濕熱者,攻補兼施,加龍膽、黃芩、柴胡、當歸。龍膽與黃芩可清肝膽與中焦?jié)駸嶂?柴胡疏肝理氣,調(diào)理氣機,又可引藥上行直達頭部,與當歸配伍,使補血藥與清熱燥濕藥合用,祛邪不傷陰血,同時助川芎活血祛瘀而止痛。④升降失常者,加柴胡、升麻、酒大黃、陳皮。升麻、柴胡升舉陽氣,配伍陳皮與少量酒大黃行氣和胃,導滯下行,與補腎蠲痛湯配伍升舉脾胃陽氣,滋補肝腎陰陽,又能導滯引濁陰外出,使脾胃功能恢復。水谷精微、肝腎精血得以輸注腦髓,頭部昏沉隱痛、納差無力等癥狀自解。⑤女子經(jīng)期頭痛者,加蒲黃、卷柏。蒲黃生用性滑,可行血祛瘀,合用卷柏散瘀止痛,該藥可治療女子陰中寒熱痛,二藥能增強補腎蠲痛湯活血祛瘀止痛的作用。

4 病案舉隅

(1)病案1 患者,女,27歲,2020年10月21日初診。主訴:間斷性頭痛1個月余,加重2 d?；颊呷焉?個月余,規(guī)律產(chǎn)檢,胎兒發(fā)育正常,有妊娠高血壓病史。現(xiàn)病史:1個月前因勞累后出現(xiàn)頭痛,以右側(cè)為甚,伴腰部酸困無力,其間規(guī)律服藥治療,效果時好時壞,每遇風邪或勞累后可誘發(fā)。2 d前勞累后頭痛再發(fā),劇痛難忍,右側(cè)為甚,無法入睡。血壓升高至170/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),服用降壓藥后未明顯下降,隨來就診?？淘\:頭痛,伴腰膝酸軟,全身乏力,舌質(zhì)暗紅有瘀點,少苔,脈沉微滑數(shù),尺部弱。西醫(yī)診斷:緊張性頭痛。中醫(yī)診斷:頭痛,腎虛血瘀證。治法:補腎安胎活血。選方:補腎蠲痛湯加減。處方:枸杞子12 g,菊花12 g,生地黃24 g,牡丹皮10 g,山藥12 g,山萸肉12 g,澤瀉10 g,茯神10 g,炒酸棗仁30 g,龍眼肉12 g,黃芩片10 g,川芎30 g,藁本10 g,蔓荊子10 g,生姜3 g,大棗3 g。6劑,每日1劑,水煎,分早晚溫服。服藥期間密切監(jiān)護胎心及孕婦體征。

2020年10月30日二診:患者服用1劑后頭痛癥狀已明顯緩解,服用5劑后已無頭痛癥狀,腰膝酸軟、全身乏力癥狀較前緩解,但停藥3 d后頭痛癥狀稍有反復。產(chǎn)檢情況均正常。初診方去牡丹皮,繼服5劑。

2020年11月4日三診:患者服用3劑后頭痛仍未減輕,無法入睡,血壓升高,余癥狀同前。二診方加牡丹皮10 g,繼服5劑。密切監(jiān)護胎心及孕婦體征。

2020年11月9日四診:患者已無頭痛癥狀,伴隨癥狀均已緩解,效不更方,繼服三診方7劑,可停藥觀察。

2020年12月31日隨訪:患者于2020年12月3日行剖宮產(chǎn),新生兒健康,且停藥后未再出現(xiàn)頭痛。

按語:患者已妊娠8個月余,間斷性頭痛1個月余,韓冠先教授強調(diào)遣方用藥時以安胎固元為前提,再依據(jù)舌脈等病證特點辨證加減用藥。韓冠先教授以補腎蠲痛湯為主方補肝腎、固胎元,又考慮患者每遇風邪頭痛發(fā)作,合用川芎、藁本、蔓荊子以活血祛風止痛;患者頭痛發(fā)作時可影響睡眠,故又加酸棗仁、龍眼肉以健脾養(yǎng)心、安神助眠,配伍黃芩佐制龍眼肉溫熱之性,苦泄下行,使全方補而不滯;佐以生姜、大棗固護脾胃。二診減牡丹皮后痛增,后加之痛減?！端貑枴ちo大論》雖言:“有故無殞,亦無殞也。”韓冠先教授認為,牡丹皮仍為妊娠慎用藥,其活血散瘀作用強,故在治療孕婦頭痛時還需密切觀察胎兒及孕婦基本情況。

(2)病案2 患者,男,45歲,2020年7月27日初診。主訴:間斷性頭痛1年余,加重1 d?，F(xiàn)病史:1年前因勞累后受風寒,出現(xiàn)頭痛、畏寒、鼻塞流涕、無汗等癥狀,未發(fā)熱,口服治療感冒藥物(具體不詳)后畏寒、鼻塞流涕、無汗等癥狀緩解,遺留頭痛癥狀,以間斷性隱痛為特征,勞累或偶感風寒時加重,口服鎮(zhèn)痛藥可緩解,停藥后仍頻繁發(fā)作。1 d前因勞累后再次誘發(fā)頭痛,休息后緩解不明顯,遂來就診?？滔掳Y:頭部隱痛,頭皮麻木,腰膝酸軟,全身乏力,疲倦,納眠可,二便正常,舌質(zhì)暗紅有瘀點,少苔,脈沉澀微數(shù),尺部弱。測血壓120/76 mm Hg,查頭顱CT示:未見明顯異常征象。中醫(yī)診斷:頭痛,腎虛血瘀證。選方:補腎蠲痛湯加味。方藥組成:生地黃24 g,山藥12 g,山萸肉12 g,澤瀉10 g,牡丹皮10 g,茯神10 g,枸杞子12 g,菊花10 g,川芎30 g,藁本12 g,蔓荊子12 g,全蝎10 g,生姜3片,大棗3枚。3劑,每日1劑,水煎,分早晚溫服。

2020年7月31日二診:頭痛癥狀減輕,但出現(xiàn)左側(cè)頭皮麻木癥狀,仍感覺腰膝酸軟,全身乏力,疲倦,舌質(zhì)暗紅有瘀點,苔薄白,脈沉澀,尺部弱。血壓126/70 mm Hg。初診方加川芎10 g,柴胡12 g,黃芩片12 g。7劑,每日1劑,水煎,分早晚溫服。

2020年8月6日三診:頭痛、麻木癥狀均明顯好轉(zhuǎn),腰膝酸軟、全身乏力、疲倦等癥狀有所緩解,舌質(zhì)暗有少量散在瘀點,苔薄白,脈沉細,尺部弱。血壓132/78 mm Hg。初診方改生地黃為熟地黃24 g,加川芎10 g,丹參15 g。7劑,每日1劑,水煎,分早晚溫服。

2020年8月13日四診:頭痛、麻木癥狀偶有發(fā)生,腰膝酸軟、全身乏力、疲倦等癥狀明顯減輕,舌質(zhì)仍偏暗已無瘀點,有齒痕,苔白偏厚,脈沉,尺部沉,取之有力。血壓132/78 mm Hg。初診方加藿香10 g。7劑,每日1劑,水煎,分早晚溫服。

2020年8月20日五診:無明顯不適癥狀,舌質(zhì)紅,有齒痕,苔薄白,脈沉取有力。血壓132/78 mm Hg。初診方繼服7劑,囑其可停藥觀察。1個月后隨訪,無明顯不適癥狀。

按語:患者長期頭部隱痛麻木,伴腰膝酸軟、全身乏力、疲倦等癥狀,為腎精虧虛,髓海不填,腦絡(luò)失養(yǎng),久則腦絡(luò)瘀滯,而腦絡(luò)失養(yǎng)又易感風邪,形成內(nèi)外虛實夾雜的腎虛血瘀之證。方用補腎蠲痛湯加味補腎活血,祛風通絡(luò)止痛。二診時患者出現(xiàn)左側(cè)頭皮麻木癥狀,因而加大川芎用量,增強其活血通絡(luò)止痛作用。加柴胡、黃芩引藥歸經(jīng),和解少陽。三診時患者舌苔轉(zhuǎn)薄白,因運用寒涼藥物所致,改生地黃為熟地黃滋補陰血。四診時患者舌苔白偏厚,因運用滋補藥物又感受濕熱之邪,故加入藿香以芳香化濕和中。

5 小結(jié)

韓冠先教授認為,在治療頭痛時,應(yīng)首先辨明是原發(fā)性頭痛還是繼發(fā)性頭痛,排除腦血管及顱內(nèi)腦實質(zhì)病變等危急重癥,以防延誤最佳治療時機。中醫(yī)治病應(yīng)具有哲學思維,在辨病辨證時從整體出發(fā)抓主要矛盾,在治療過程中注意疾病的變化而調(diào)整用藥。治療頑固性頭痛時應(yīng)以主癥為核心,結(jié)合舌脈及誘因,辨病辨證給藥,治療時以主癥、急癥為先,攻補兼施、內(nèi)外同治,并隨著病情變化加減用藥,因時、因地、因人治異,標本同治,最終達到治療疾病的目的。