徐 磊 李利超 吳 林 林煦垚 葉濮樂 李蘭蘭 張 悅 秦國政

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院男科，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650521

精液不液化是影響男性生育能力的主要病癥之一。在25～37 ℃的室溫條件下，精液排出體外超過60 min不能液化者，便可診斷為精液不液化，本病臨床可見精液稠厚混濁，或黏稠如膠凍狀，甚至呈塊狀[1]。中醫(yī)從痰論治精液不液化，不僅可以從源頭治療精液不液化之本，還可以截斷精液不液化的病理演變，以治其標(biāo)，具有獨(dú)特優(yōu)勢。

1 中醫(yī)對痰的認(rèn)識

痰作為病理產(chǎn)物和病理因素，歷來備受中醫(yī)學(xué)家重視，因此，其內(nèi)涵也不斷豐富。痰有廣義和狹義之分，廣義之痰是體內(nèi)水液代謝異常的病理產(chǎn)物，狹義之痰一般指呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生的病理分泌物[2-3]。徐福松等[4]認(rèn)為，痰之形質(zhì)不一，變幻莫測，總不離內(nèi)外之分：內(nèi)痰分為留滯于局部的有形之痰和流動于周身的無形之痰；外痰即排出于體外的痰涎，包含但不限于狹義之痰。和勝[5]認(rèn)為，泌尿生殖系統(tǒng)的炎性分泌物，也可以歸為有形之痰的范疇。痰有寒熱之分，《醫(yī)學(xué)從眾錄·痰飲》云：“無火者，純是清水，有火者，中有重濁白沫為別耳。”從痰的角度看待精液異常一類疾病，則可將重濁白沫之熱痰歸為精液不液化，清晰如水之寒痰歸為精液不凝固，臨床中精液不液化多以濕熱為患。痰具有穢腐黏滯、膠著結(jié)聚的特性[6]。不液化之精液，如膠凍狀，甚至呈塊狀。以觀物取象的中醫(yī)思維，觀察不液化之精液稠厚混濁、膠結(jié)成塊之表象，可以將不液化之精液與痰歸為一類。

2 中醫(yī)對精液不液化的認(rèn)識

2.1 從陰陽論精液液化的生理

2.1.1 陽化氣，陰成形 《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“陽化氣，陰成形”，精液為陰，腎氣為陽，腎陽之氣化是精液液化的先決條件。徐福松等[1]認(rèn)為，精液液化的根抵在于陰陽，精液不液化是陰陽失調(diào)的表象。精液排出體外后先凝固后液化，是腎陽溫煦與腎陰涼潤協(xié)同作用的結(jié)果。腎之陰陽平秘，則精液液化正常。若腎陽虧虛，精失溫煦，則精液清冷，凝滯難化；腎陰不足，陰虛內(nèi)熱，虛火灼精，則精液稠厚不化[28]；腎氣虧虛，津液不行，停為痰濕之患，積聚精絡(luò)，終致精液不液化[7]。

2.1.2 陰陽交感互藏 《易緯·乾鑿度》言“有形生于無形”，精有形，氣無形，氣能化精，精液的本源在于腎氣，而精液之液化則在于精氣陰陽交感互藏。精液之中含有腎氣，腎氣屬陽，具有溫?zé)?、運(yùn)動、上升的基本特性，精液下泄，內(nèi)含腎之陽氣，精液得之則溫化[8]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“濁陰為地，地氣上為云”，精中之氣乃地氣，感應(yīng)天氣而上升，鼓動精液液化，延女性陰戶上行。

2.2 精液不液化的病理 精液不液化一病當(dāng)分清標(biāo)本虛實(shí)，本病臨床多以標(biāo)實(shí)為主，本虛為輔[8]。本虛者，多以腎、脾、肝為本；標(biāo)實(shí)者，其病理因素多為痰、瘀、濕、熱、寒等，此五者既可單獨(dú)為病，也可兼夾為病。其中痰既是病理產(chǎn)物，又是病理因素，是發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.2.1 本虛者脾腎肝

2.2.1.1 脾虛運(yùn)化失常，痰濕阻滯精室 脾為生痰之源，脾虛則水津失于運(yùn)化，易生痰濕。痰邪致病，無處不至，若阻滯精絡(luò)，或下趨精室，則影響精液運(yùn)行及氣化。李海松[9]認(rèn)為精液屬于陰津，脾虛可致精聚成痰，氣化不利，難以液化。

2.2.1.2 腎之陰陽失調(diào)，影響精液生化 精液液化要依靠陰陽之協(xié)調(diào)，腎為機(jī)體陰陽之根本。張志遠(yuǎn)認(rèn)為精液不液化本虛在腎，腎之陰陽調(diào)和，腎氣升降有序，則精、濁各行其道[8]。若腎之陰陽失調(diào)，腎陰虧虛，火亢灼精為痰；腎陽不足，陽虛精凝為痰。腎為生痰之本，腎之氣化失常易引起水液代謝障礙，化生痰濁之變，下注精道，使精濁混而致精液不化。

2.2.1.3 素體肝腎陰虧，虛火煉精為痰 體質(zhì)因素在精液不液化病的發(fā)生和演變中起著不容忽視的作用，素體肝腎陰虛者對精液不液化病有一定的傾向性。潘明沃等[9]調(diào)查了48例精液遲緩液化患者的體質(zhì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰虛體質(zhì)者占比最高。素體肝腎陰虛者，火旺易煉精為痰，且肝腎陰血不足，精不化血，易致精液化生乏源，缺乏精液液化所需要的物質(zhì)，最終影響精液液化。但此觀點(diǎn)缺乏充分的臨床流行病學(xué)調(diào)查及研究，尚需進(jìn)行更加嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的論證。

2.2.2 標(biāo)實(shí)者痰瘀濕熱寒 精液不液化的病理變化，臨床以虛實(shí)夾雜證多見，實(shí)者又以痰、瘀、濕、熱、寒為主，此五者既可單獨(dú)致病，也可相兼為病，然宗其始終，不離痰邪。

濕性重濁、趨下，致病多端?！妒颐劁洝吩疲骸疤刀嗾撸酀褚?，多濕則精不純，夾雜之精?？v然生子，必然夭喪?！碧禎裢矗y以截然分開，濕聚成痰，或下注精室，與精相混，清濁不分，形成“精濁”“精飲”或“精不純”；或阻滯精道，使陽氣不得布散，精液失于溫化而成痰。痰濕瘀血久蘊(yùn)，郁而化火，煎灼熏蒸精液，致其稠厚不化。若房勞、思慮太過，耗傷陰精，或素體陰虛，致陰虛火旺，亦可灼精為痰，使精液難化[10]。津凝為痰，血滯為瘀，津血同源互化，痰瘀互結(jié)為患，既有因瘀致痰，也有因痰致瘀[11]。若痰瘀互結(jié)于精道，影響精液化生，則致精液稠而不化。脾腎虛寒，不能溫化精液，且易生痰濕，進(jìn)一步加重精液不液化。

3 不液化之精液與痰的相關(guān)性

3.1 外觀質(zhì)地相似 不液化之精液與有形之痰外觀相似。精液不液化臨床可見精液稠厚如膠凍狀，甚至呈塊狀。孫自學(xué)[2]認(rèn)為，不液化之精液痰稠厚不化的特點(diǎn)與有形之痰膠著不化的特性十分相似。以意象思維，觀物而取其象，未嘗不可將不液化之精液歸為有形之痰的范疇。

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3.2 形成機(jī)理共通 《景岳全書》云：“痰即人之津液，無非水谷之所化……若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪?。”先天可養(yǎng)后天，水谷精微生化正?？沙渖持?，生化失常則變生痰濁[12]。精、痰同源，二者在病理?xiàng)l件下相互影響，精可化為敗痰，痰邪可致精液不化。

3.2.1“炎”因論 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精液的正常液化是由來自于精囊產(chǎn)生的凝固因子與前列腺分泌的液化因子協(xié)同作用的結(jié)果[13]。研究[14]發(fā)現(xiàn)，前列腺炎是精液不液化最常見的原因，精液不液化病患者中有90%患有前列腺炎，而在前列腺炎患者中有12%出現(xiàn)了精液不液化癥。

生殖系統(tǒng)炎癥或感染如精囊炎和前列腺炎，可造成凝固因子和液化因子紊亂，使這些決定精子液化的酶系中富含炎性細(xì)胞，從而導(dǎo)致精液不液化[15]。和勝[5]通過對“痰”字的解析，認(rèn)為“痰”字從炎，將機(jī)體產(chǎn)生的富含炎性物質(zhì)的分泌物歸為痰類，從而拓展了“痰”的概念。徐福松[16]認(rèn)為炎癥感染日久，常致痰濁與瘀血膠結(jié)難解，病情復(fù)雜，難以根治?！把住笔蔷翰灰夯吞底C的共同病因，從“炎”而論，不液化之精液與痰異名同類。

3.2.2 敗痰說 王珪首創(chuàng)“敗痰”一詞，較全面地概括了痰證形成的物質(zhì)基礎(chǔ)和原因，即“髓、腦、涕、唾、洟、精、津、氣、血、液，同出一源，而隨機(jī)感應(yīng)，故凝之則為敗痰?！盵17]精乃痰證物質(zhì)基礎(chǔ)之一，同源于脾胃。賈海驊等[18]認(rèn)為，生殖之精在各種病邪因素的作用下皆可化為敗痰，如遇寒則精凝為痰，遇熱則煉精為痰?！吨苌鼾S遺書》云：“痰者，精氣之變也?！本鲇谀I，若受邪擾，終成敗痰，膠結(jié)不化。

3.2.3 精液不純 陳無擇認(rèn)為痰濕是影響生育的關(guān)鍵因素，男子生育在乎精之純粹，痰濕入腎可致精不純，故素體肥胖多痰者往往伴隨生育問題?！侗孀C錄》云：“精中帶濕，流入子宮而仍出也。夫精必貴純，濕氣雜于精中，則胎多不育。”生殖之精與痰濕皆由飲食水谷所化，若飲食水谷不化精而化痰，痰濕乘精入腎，精濁混雜，即精不純。痰濕混雜之精流入子宮，難以溫化，仍會順勢而出，不能生子，可與精液不液化癥所致之不育視為一類。

3.2.4 痰阻精道 痰隨氣轉(zhuǎn)，無處不到，上躥肺中，下至精道，僅部位不同而已?！短┒B(yǎng)生主論》云：“痰乃敗精結(jié)實(shí)之形，窒礙朝會隧道，氣不流暢”。痰阻精道，陽氣不得敷布，精液失于溫化，凝而成痰；痰濕久郁，又可化熱灼精為痰，循環(huán)往復(fù)，加重病情。敗精痰瘀阻滯精道，可致精索靜脈曲張，而精索靜脈曲張又是精液不液化的臨床常見病因[19]。

3.3.1 見痰治痰 王珪[20]認(rèn)為治痰之病當(dāng)分清標(biāo)本緩急，因痰致病者當(dāng)先治痰，因病致痰者當(dāng)先治病，則可達(dá)“敗痰既下，諸癥悉除”之目的。對于精液不液化的患者，臨床治療時在辨證論治的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入化痰藥物往往可以提高療效，取得意想不到的效果。

精液不液化之病因不離痰邪，其痰臨床又常見寒痰、熱痰、頑痰、濕痰或痰瘀搏結(jié)等，治痰化精，當(dāng)辨證施治[18]。徐福松等[1]治療精液不液化有頑痰者，常加海藻、昆布，軟堅散結(jié)、清化頑痰。李海松[21]對于精液不液化屬痰熱蘊(yùn)結(jié)者，加浙貝母、夏枯草、生牡蠣，以清熱化痰散結(jié)；屬寒痰凝結(jié)者，加法半夏、白芥子以消散皮里膜外之痰。程軍等[22]在治療精液不液化屬痰濕者，時常加入茯苓、法半夏、薏苡仁之品以化痰祛濕。賈睿[23]治療痰濁瘀血搏結(jié)所致之精液不液化，常投以桂枝茯苓丸活血化痰，療效確切。

3.3.2 見痰治氣 《傅青主男科》云：“夫痰之滯，乃氣之滯也?！睔鉁t痰滯，氣行則痰行，痰病當(dāng)先理氣。郁是精液不液化病的常見原因，肝氣郁結(jié)可致津滯水停，精液運(yùn)行不暢，久則精液不化。閔瀟等[24]認(rèn)為臨床中不育患者常因精神壓力而致郁。郁與不育相互影響，因不育致郁，或因郁致不育，是一個惡性循環(huán)。在臨床中酌情加入柴胡、香附等疏肝解郁、理氣化痰之品，則氣順敗痰自去，促進(jìn)精液液化。

3.3.3 清痰之源 脾虛化生痰濕，下趨精室或阻滯精道，皆可致精液不化。敗精濁痰從脾而治，乃“清源”之法。馬華剛等[25]以二陳湯燥濕健脾、祛痰化濁治療精液不液化，臨床療效值得肯定。徐惠華[26]認(rèn)為健脾以助運(yùn)化之品，如雞內(nèi)金、麥芽、山楂等，可以刺激機(jī)體酶的分泌，增強(qiáng)蛋白分解酶、纖維溶酶等精液液化酶的活性，加快對凝固因子的分解，促進(jìn)精液液化。

3.3.4 治痰之本 腎主水藏精，為痰之本，腎之陰陽為一身陰陽之根本，腎陰腎陽失調(diào)可影響精液之生化，治療精液不液化應(yīng)當(dāng)重視治腎。腎陰不足者，滋陰降火以化痰；腎陽不足者，溫陽補(bǔ)氣以化痰，如《辨證錄》云：“蓋痰之生，本于腎氣……補(bǔ)其腎氣而痰可消矣?！标愂胯I以宜男化育丹治療精中痰濕夾雜不能液化之不育，使水入腎化為真精而不化痰，腎精存粹，生子皆美。

3.3.5 治痰之器 肺為儲痰之器，肺中之痰與精室之痰僅部位不同，而本質(zhì)相同。痰邪是男科疾病的重要致病因素，治痰必重治肺。溴環(huán)乙氨醇是一種有效的祛痰物質(zhì)，能疏松和稀化在呼吸道內(nèi)堆積的痰液，從而提高呼吸道的清潔功能[27]。沐舒坦的有效成分即溴環(huán)乙氨醇，已經(jīng)被證實(shí)為一種療效確切的祛痰藥。賴建平[28]以沐舒坦治療精液不液化，取得了值得肯定的療效，從西醫(yī)學(xué)的角度佐證了治痰之器不失為治療精液不液化的有效方法。

3.3.6 益火補(bǔ)土 《辨證錄·痰證門》云：“火旺則土旺，火衰則土衰，土衰不能制水，故不變精而變痰也?！标愂胯I認(rèn)為濕土生痰而影響精之生化，治痰當(dāng)先補(bǔ)土，補(bǔ)土必伍補(bǔ)火，火旺而土堅，濕無由生，則精液化生正常，五苓散中用桂枝可見一斑。

4 結(jié)語

《辨證錄·痰證門》云：“夫怪病多生于痰……而無痰不能成塊?！辈灰夯耗z結(jié)如塊，多因痰所致。痰在精液不液化癥的形成中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[29]。西醫(yī)常用精液洗滌及上游處理后作人工授精治療精液不液化，但其操作復(fù)雜，費(fèi)用較高，且不能從根本上解決精液不液化的問題[30]。精液不液化是臨床常見影響男性不育的疾病之一，醫(yī)家學(xué)者多重視精子質(zhì)量和數(shù)量，卻經(jīng)常忽視了精漿環(huán)境對精子的影響?；诰翰灰夯?，從痰論治精液不液化確有療效，且已被諸多醫(yī)家臨床驗(yàn)證。中醫(yī)對精液不液化的診療確有獨(dú)到之處，但目前對于精液不液化的實(shí)驗(yàn)研究較少，故本病在分子生物等高層次的認(rèn)識依然不足；本病的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究較少，部分臨床研究結(jié)果真實(shí)性存疑；本病的體質(zhì)學(xué)及流行病學(xué)研究也較少，對于本病研究的深度和廣度不夠。以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，制定更加嚴(yán)密科學(xué)研究方法，進(jìn)一步揭示本病的本質(zhì)，提高研究結(jié)果的真實(shí)性、有效性和可應(yīng)用性，或?yàn)榫翰灰夯难芯糠较颉?/p>