付 慧 牛云飛 方 圓 方朝暉

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出汗為中醫(yī)學(xué)五液之一，由陽(yáng)氣蒸化津液出于體表產(chǎn)生，即“陽(yáng)加于陰謂之汗”。 汗出異常即為汗證，歷代大家對(duì)其多有闡述，分類除自汗(不因環(huán)境影響而日間時(shí)時(shí)汗出)及盜汗(寐中汗出、醒而自止)[1]外，其他尚可依據(jù)部位、寒熱、顏色等分為頭汗、手足汗、半身汗、戰(zhàn)汗、黃汗等。病機(jī)多歸納為陰陽(yáng)失調(diào),腠理不固，營(yíng)衛(wèi)失和，引起汗出異常。西醫(yī)學(xué)中的原發(fā)性多汗癥和因內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、結(jié)締組織病、精神類疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性多汗癥均可歸納為汗證范疇。另外，某些藥物、脊髓損傷及機(jī)體異常腫物等也能導(dǎo)致排汗異常[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，每100人中約有4.4人患原發(fā)性多汗癥[3]。西醫(yī)治療汗癥多以緩解臨床癥狀為主，往往不能從根本上治療疾病，易致病情反復(fù)甚至加重，且多數(shù)西藥副作用明顯，增加患者痛苦。而中醫(yī)藥對(duì)汗證的病因病機(jī)、辨證分型、理法方藥等都有具體的闡述與詳細(xì)的剖析，往往能標(biāo)本兼顧，患者預(yù)后佳。相對(duì)于西醫(yī)藥，中醫(yī)藥在汗證的診療上愈發(fā)凸顯出其特有的優(yōu)越性。

牛云飛主任醫(yī)師從事臨床教學(xué)科研30余年，對(duì)內(nèi)科沉疴頑疾及汗出異常的診療有其獨(dú)到體會(huì)。筆者臨證跟診，獲益良多，現(xiàn)將牛云飛主任醫(yī)師從心論治汗證的病機(jī)辨證分析思路及臨床治療方法進(jìn)行歸納概述如下。

1 病因病機(jī)

牛云飛主任醫(yī)師臨床辨治汗證時(shí)，常從心主血、藏神、血汗同源、心與營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)的內(nèi)在聯(lián)系等生理作用出發(fā)分析汗證的病因病機(jī)，羅列如下。

1.1 血與汗 牛云飛主任醫(yī)師指出“心-血-津-汗”息息相關(guān)。血液流通脈內(nèi)，由津液和營(yíng)氣構(gòu)成，津血同源并彼此滲透、轉(zhuǎn)化、互用。汗液乃津液生化的產(chǎn)物，即“血汗同源”，“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血”之說(shuō)更是著重論述了血與汗的相關(guān)性?！夺t(yī)宗金鑒》云“心之所藏，存于內(nèi)者為血，發(fā)于外者為汗”，因此又有“汗為心之液”的見(jiàn)解。此外，《醫(yī)林改錯(cuò)》曰“血瘀也可令人自汗、盜汗”，指出脈絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)同樣可釀汗。牛云飛主任醫(yī)師分析瘀血致汗原因有兩大類：一是瘀血停聚致氣機(jī)失司，衛(wèi)外不固，而津液浮越；或使水液轉(zhuǎn)化、輸布不利，自下竅而出則小便異常，自腠理而出則表現(xiàn)汗出異常；二是瘀血日久而化熱，陰陽(yáng)失調(diào)，虛火灼蒸津液致汗出溱溱。另外，瘀血阻絡(luò)，影響脾胃功能，血無(wú)所化生而致血虛，虛又添瘀勢(shì)。

1.2 神與汗 《素問(wèn)》云“心者，君主之官也，神明出焉”，指出心為人精神、感覺(jué)、思維過(guò)程的統(tǒng)帥。牛云飛主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)指出心血為化神之源，津液豐盈則神足，思維靈活，汗化有源可濡潤(rùn)機(jī)體腠理毛發(fā)；而心神充沛，又能調(diào)節(jié)統(tǒng)帥心血的運(yùn)行，進(jìn)而起到斂汗，使汗出有度的作用。正如“驚而奪精，汗出于心”所指，臨床上郁證、百合病、癲狂等神志病，常伴汗出無(wú)度。江瓘《名醫(yī)類案·卷五·汗》中曾有記載：用麻黃根、黃芪、牡蠣等實(shí)衛(wèi)收斂類治療因驚嚇而致的汗出，見(jiàn)效微而改用白芷、辰砂，另茯神、麥冬與酒同煎服而汗止。此為養(yǎng)心安神之意，神足則汗統(tǒng)。

1.3 營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)與汗 唐容川曰“心為火臟，燭照事物”,可知心為君火之臟， 調(diào)節(jié)五臟、六腑、表里的陽(yáng)氣，津液因陽(yáng)氣推動(dòng)、溫煦化生，也因火擾熏蒸而外泄而為汗，故汗由心出。牛云飛主任醫(yī)師認(rèn)為心陽(yáng)為化汗之重要?jiǎng)恿?若心陽(yáng)不足，以致衛(wèi)陽(yáng)虛衰，衛(wèi)表不固，津液外泄，此乃自汗也；若心陰不足，心陽(yáng)偏盛，心火上擾，進(jìn)而產(chǎn)生虛火隱于陰分，夜寐之時(shí)衛(wèi)陽(yáng)入里行于陰分，鼓動(dòng)陰分暗藏之虛火，致使陰津無(wú)所守而外透肌表，此乃盜汗也。

此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[4]顯示，心理因素或應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)刺激交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)心跳加快，內(nèi)臟及皮膚上受體激動(dòng)致使血管收縮，腺體分泌旺盛，豎毛肌舒張，汗液形成并分泌。此種汗出不受環(huán)境因素制約，表明心神可直接調(diào)控津液排泄。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)大汗不止導(dǎo)致鈉、鉀、鎂等水電解質(zhì)平衡紊亂而至心臟功能失常[5]。徐田紅等[6]基于研究認(rèn)為心臟與汗腺存在某種聯(lián)系，中醫(yī)中藥通過(guò)調(diào)控心臟上的植物神經(jīng)受體而抑制汗腺導(dǎo)管的分泌，并形成“從心論治”皮膚多汗癥的經(jīng)驗(yàn)體系。牛云飛主任醫(yī)師結(jié)合臨床汗證患者常伴隨心慌、驚悸、氣短、胸悶、多夢(mèng)等心系癥候的存在，認(rèn)為“從心論治”符合臨床實(shí)際。

2 臨床辨證論治

2.1 氣血不足 心不斂汗證治宜健脾益氣，養(yǎng)血寧心，《張氏醫(yī)通》[7]言：“別處無(wú)汗，獨(dú)心胸一片有汗，此思傷心也……?！?牛云飛主任醫(yī)師從氣血作為五志七情的物質(zhì)前提，而脾為氣血生化之源考慮：思慮傷脾，脾失健運(yùn)，氣血無(wú)以化生，營(yíng)血虧而固攝無(wú)力，心血暗耗或津無(wú)所守之時(shí), 癥見(jiàn)自汗或盜汗，心悸怔忡，氣短倦怠，煩躁寐淺，食欲不佳，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。對(duì)于此型汗證，牛云飛主任醫(yī)師常使用八珍湯加減，旨在補(bǔ)脾益氣以助氣血生化，補(bǔ)血養(yǎng)心以旺心血資源。臨癥若見(jiàn)汗出過(guò)多、氣短神疲者，老師擅重用黃芪，其意有三：一是黃芪擅長(zhǎng)補(bǔ)脾肺之氣，有實(shí)衛(wèi)氣，益衛(wèi)固表之效。衛(wèi)氣足則能溫養(yǎng)臟腑及皮毛，調(diào)控腠理張弛，汗泄有度；二是氣虛日久失于固攝，陰液極易耗失，重用黃芪固未定之陰，有未病先防之意；三是黃芪甘溫，《本經(jīng)逢原》中載其“能補(bǔ)五臟諸虛”，但善補(bǔ)氣斂汗的同時(shí)，“通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)”，補(bǔ)而不留瘀；若虛煩、頭暈?zāi)垦Ｖ卣撸勺眉铀釛椚?、首烏藤、川芎、知母等藥，取酸棗仁湯養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神之意。

2.2 心陰虧乏 迫津外泄治宜益氣生津，滋陰斂汗牛云飛主任醫(yī)師基于“陰虛者，陽(yáng)蒸陰分則血熱” 分析熟睡時(shí)衛(wèi)陽(yáng)入于營(yíng)陰，鼓動(dòng)陰分暗藏之虛火，最終津液無(wú)所固攝而汗越，故盜汗，并伴有心悸、多夢(mèng)、少寐等癥。對(duì)于此型汗證，牛云飛主任醫(yī)師常以生脈飲為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁：人參大補(bǔ)元?dú)?，麥冬養(yǎng)陰清熱，五味子性酸溫而收不固之衛(wèi)，合用共奏益氣、生津、斂汗之力。有研究[8]表明生脈飲中有效成分能降低心肌耗氧量，調(diào)整心肌代謝，從而增強(qiáng)心肌收縮的力度及幅度，增強(qiáng)心臟射血量。若虛熱之象明顯者,見(jiàn)午后潮熱或兼五心煩熱，口干渴，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，則合當(dāng)歸六黃湯后加減，其中當(dāng)歸養(yǎng)心血補(bǔ)陰液，而心火平，與生熟地滋腎陰之藥合用使心腎調(diào)和，水升火降，汗出即止，取 “盜汗者表里汗出，非任自汗而自出也，多因心虛所致”之意。若汗出量多者，則伍用麻黃根、浮小麥、糯稻根等增強(qiáng)斂汗藥力。

2.3 心陽(yáng)耗損 固澀無(wú)力治宜溫振心陽(yáng)，益氣斂液牛云飛主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)心陽(yáng)為君火，溫煦五臟六腑陽(yáng)氣。心火溫煦脾陽(yáng)，助脾健運(yùn)精微，化氣生血，心陽(yáng)虧虛必致脾陽(yáng)不足，從而影響全身氣血生化。常見(jiàn)汗出伴胸悶、怔忡、浮腫之心陽(yáng)不振型，臨證予桂枝甘草湯溫振心陽(yáng)。如《傷寒論》第 64 條所言：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之”，同時(shí)兼顧補(bǔ)脾，配四君子湯，加龍骨、牡蠣等益氣斂液固攝之品。對(duì)于汗證日久，心陽(yáng)耗傷，陰液虛損，而致氣血陰陽(yáng)俱虛而心悸頻發(fā)者，使用炙甘草湯，加炙麻黃、龍骨、牡蠣，通陽(yáng)復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血，收斂固澀，標(biāo)本同治，療效俱佳?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[9]認(rèn)為牡蠣有鎮(zhèn)靜作用，抗驚厥作用且有明顯的鎮(zhèn)痛作用，推測(cè)牡蠣可通過(guò)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，改善緊張焦慮的情緒，從而減少汗出。

2.4 心脈瘀阻 開(kāi)合失司法用化瘀通絡(luò)，固表斂汗汗證日久若服固表斂汗藥無(wú)效，考慮“久病必瘀”，當(dāng)法以理心血。此類汗出常呈局部或偏身汗出，伴有乏力或肢體活動(dòng)不利，常夜間加重。蓋因瘀血阻絡(luò)致氣機(jī)升降失司，衛(wèi)外不固，而津液外泄；或因瘀血日久而化熱，熏蒸津液致汗出。臨床因冠心病、高血壓、高血脂、肥胖等疾病日久而出現(xiàn)的盜汗癥狀多屬此類，可選用血府逐瘀湯合玉屏風(fēng)湯加減祛瘀固表斂汗。

3 驗(yàn)案舉隅

患者李某，男，72 歲，因“反復(fù)汗出6年余，加重伴心慌、胸悶2月” 于 2020 年 5 月 14 日就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診?，F(xiàn)病史：患者6年來(lái)時(shí)有心煩，隨活動(dòng)及情志波動(dòng)加重，易疲勞。近2月患者感白晝、夜晚汗出次數(shù)增多，嚴(yán)重時(shí)汗出浸濕衣衫，影響睡眠，時(shí)感心慌胸悶，自汗，乏力，口干，舌質(zhì)暗，苔少，脈沉細(xì)。患者既往患2型糖尿病10年，近期血糖水平控制穩(wěn)定；冠心病史5年，行PCI術(shù)后兩年。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂；2型糖尿病；冠心病PCI術(shù)后。中醫(yī)診斷：汗證；消渴；心悸。證屬氣陰兩虛夾瘀證，治法:益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)，寧心斂汗。予生脈飲合當(dāng)歸六黃湯化裁、補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁。藥用: 黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，生熟地黃各12 g，煅牡蠣30 g先煎，浮小麥30 g，太子參15 g，麥門冬15 g，五味子8 g，黃柏12 g，丹參6 g，川芎12 g，炙甘草10 g，麻黃根25 g，每日1劑，水煎兩次口服，共14劑。

2020年5 月 28 日二診:患者訴汗出程度較前減輕，口干、心煩改善，偶有心悸，睡眠欠佳，便干，舌質(zhì)暗，苔薄，脈沉細(xì)。原方加柏子仁15 g、火麻仁12 g，繼續(xù)服用2周。

2020年6月 11日三診: 患者訴偶有汗出，無(wú)心悸，其他癥狀均明顯改善，舌淡暗，苔薄，脈沉細(xì)。原方去苦寒之黃連、黃柏。繼服 4周，汗出止，無(wú)其他不適。

按語(yǔ)：牛云飛主任醫(yī)師從“心在液為汗”的觀點(diǎn)出發(fā)分析，本案患者年老久病正氣耗損，藩籬疏松，易致疲勞乏力、動(dòng)則自汗不止。生化無(wú)權(quán),陰液生成不足見(jiàn)口干；心陽(yáng)浮越，心液無(wú)所固而外透肌表，發(fā)為盜汗；心火上擾神志而見(jiàn)心煩。日久血瘀脈中，血不養(yǎng)心致心慌胸悶。結(jié)合舌苔脈象辨證為氣陰兩虛夾瘀型汗證，治以益氣斂汗，滋陰清熱，活血安神為法則，方中用大劑量黃芪為君配伍太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰；生、熟地入肝腎，滋腎陰，養(yǎng)陰血，填精髓，水旺能治火；黃連、黃柏瀉心火除煩熱；當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，血充則心脈充養(yǎng)；酌加丹參、川芎活血行氣，寧心安神之品，有承襲王清任活血化瘀以止汗之意；浮小麥輕浮走表，養(yǎng)心固表，斂液止汗。以上共為臣藥。炙甘草、麻黃根、煅牡蠣為佐，斂汗，調(diào)和諸藥。全方甘補(bǔ)、清潤(rùn)、酸斂，補(bǔ)中有收，標(biāo)本兼顧，故一診后自汗、盜汗程度較前減輕，口干、心煩改善。二診時(shí)患者癥狀改善，結(jié)合其眠淺、便干情況酌加柏子仁、火麻仁以養(yǎng)心斂汗、潤(rùn)腸，繼續(xù)鞏固兩周。三診患者偶有汗出，無(wú)心悸，原方去黃連、黃柏，防苦寒傷胃，1月后電話隨訪，汗出止，無(wú)其他不適。

4 小結(jié)

牛云飛主任醫(yī)師指出心主血脈，藏神志，津血同源而互化。心氣或心陽(yáng)耗散，心不斂陽(yáng)，或心神驟受驚恐，均可致汗不內(nèi)斂。汗證雖與心聯(lián)系最緊密，但汗出不獨(dú)心臟病變，即“但臟腑盡有津液，一經(jīng)勞倦所傷，皆足以致汗出”。汗液輸布依賴于脾之運(yùn)化、肺之宣降、肝之疏泄、腎和膀胱的氣化并以三焦為通道。臨證見(jiàn)汗出異常不可只曉收斂固澀，不必拘泥于一種治法，需根據(jù)患者汗出異常的原發(fā)病因、伴隨癥狀以及舌脈象表現(xiàn)綜合分析，審因論治,標(biāo)本兼顧。