宋維國 呂剛

玻璃體積血是臨床上常見的一種可嚴(yán)重影響視功能的疾病,多種因素導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管異?；蛘哐芷屏殉鲅?出血彌散至玻璃體腔,臨床上常見于眼部外傷、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病、視網(wǎng)膜裂孔、黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管、PCV、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等［1-3］,此類導(dǎo)致玻璃體積血的疾病老年人多發(fā)。對保守治療無效的嚴(yán)重玻璃體積血患者常需采取玻璃體切除術(shù)治療［3］,目前玻璃體切除術(shù)已進(jìn)入微創(chuàng)時代,25G 玻璃體切除術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床［4］,本院選取31 例老年單純玻璃體積血患者進(jìn)行25G 玻璃體切除手術(shù)治療,效果較好,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1～12 月本院收治的31 例(31 眼)老年單純玻璃體積血患者的臨床資料。其中男17 例(17 眼),女14 例(14 眼)；年齡60～76 歲,平均年齡(68.50±4.50)歲；視力：眼前手動＜0.06,眼壓13.00～20.00 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均眼壓(14.45±2.35)mm Hg；23 例患者合并不同程度的晶狀體混濁；19 例患者在發(fā)生玻璃體積血前明確原發(fā)病,包括缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞、PCV、視網(wǎng)膜大動脈瘤等；12 例患者突發(fā)玻璃體積血,原發(fā)病不明確。納入患者臨床資料完整,均散瞳后經(jīng)90D 前置鏡及眼部B 超檢查明確玻璃體積血診斷；病程2～7 周,經(jīng)保守治療積血無吸收；均知情同意參與本研究。排除視網(wǎng)膜脫離。

1.2 方法 術(shù)前充分告知患者及家屬病情、治療方案、并發(fā)癥及預(yù)后,采取鹽酸奧布卡因滴眼液(商品名：倍諾喜)表面麻醉3 次,利多卡因聯(lián)合布比卡因6 ml 混合液進(jìn)行球后及篩前阻滯麻醉。碘伏消毒眼瞼皮膚,開瞼器開瞼,聚維酮碘浸泡結(jié)膜囊30 s 后采用生理鹽水沖洗。在手術(shù)眼10 點(diǎn)、2 點(diǎn)及顳下方距角膜緣3.5～4.0 mm 處做25G 穿刺放置灌注套管,確認(rèn)位于玻璃體腔后建立灌注,合并較重晶狀體混濁的患者先行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù),術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況決定一期或二期植入人工晶狀體。光導(dǎo)纖維下切除玻璃體積血,曲安奈德0.1 ml 輔助玻璃體脫離并切除,頂壓鞏膜切除周邊及基底部玻璃體,根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)的處置,如剝膜、視網(wǎng)膜光凝、冷凝、眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物等,檢查視網(wǎng)膜有無出血及脫離后根據(jù)實(shí)際情況選擇玻璃體填充物,7 例填充硅油,14 例填充12% C3F8氣體,其余填充空氣及灌注液。術(shù)后監(jiān)測眼壓、并發(fā)癥等,給予抗炎、預(yù)防感染等治療。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成,17 例聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù),其中10 例一期人工晶狀體植入。7 例填充硅油,14 例填充12% C3F8氣體,其余填充空氣及灌注液。結(jié)合術(shù)前病史導(dǎo)致玻璃體積血原發(fā)病中缺血型BRVO 13 例,缺血型CRVO 6 例,PCV 5 例,視網(wǎng)膜裂孔4 例,視網(wǎng)膜大動脈瘤3 例。術(shù)后第1 天6 例眼壓8.00～10.00 mm Hg,11 例眼壓22.00～37.00 mm Hg,其余患者眼壓正常,高眼壓患者予以局部降眼壓藥物治療,5～17 d 眼壓恢復(fù)正常。9 例發(fā)生少量玻璃體積血,眼底可見,保守治療后吸收。隨訪3～6 個月,隨訪期間根據(jù)患者不同病情酌情進(jìn)行熒光素眼底血管造影(FFA)和光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等檢查,必要時進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝等治療,部分患者需要進(jìn)一步抗VEGF 治療。所有患者視力均不同程度較術(shù)前提高,均未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離及眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

3 討論

臨床上老年單純玻璃體積血最常見于缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜裂孔及PCV［5］,治療方法相對明確：清除玻璃體積血、治療原發(fā)病,主要采取保守治療和手術(shù)治療。一般如果病程短、玻璃體積血較少,視網(wǎng)膜朦朧可見,不存在玻璃體視網(wǎng)膜增殖牽引,且未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離者,臨床上常首先給予保守治療,適當(dāng)應(yīng)用促進(jìn)出血吸收藥物,密切監(jiān)測即可,但對于保守治療無效、反復(fù)出血、存在玻璃體視網(wǎng)膜增殖牽引、發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的患者,原則上應(yīng)積極采取手術(shù)治療,目前以23G 或25G 微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)為主要術(shù)式,25G 玻璃體切除手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,具有微創(chuàng)、無縫合、損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)［6,7］。手術(shù)時機(jī)的選擇沒有固定的限制,主要根據(jù)出血量、病程、玻璃體視網(wǎng)膜增殖以及有無視網(wǎng)膜脫離等情況確定。若患者玻璃體積血2～4 周未能吸收,則建議積極手術(shù)治療,但對于明確的視網(wǎng)膜裂孔引起的積血應(yīng)盡早手術(shù)而不能保守治療,因?yàn)槿菀装l(fā)生視網(wǎng)膜脫離造成更嚴(yán)重的視功能損傷導(dǎo)致手術(shù)難度增加,影響最終療效［8,9］。

玻璃體積血手術(shù)目的為清除玻璃體腔內(nèi)的積血及玻璃體視網(wǎng)膜增殖,檢查治療導(dǎo)致玻璃體積血的原發(fā)病,恢復(fù)一定的視功能,但是術(shù)后視力恢復(fù)與原發(fā)病有密切關(guān)系,一般來說原發(fā)病未累及視神經(jīng)及黃斑區(qū)則視力預(yù)后較好,反之則較差,比如累及黃斑的BRVO 視力恢復(fù)較未累及黃斑的差,對于黃斑區(qū)疾病,如老年人常見的滲出性老年黃斑變性、PCV 等,術(shù)后視力差且需要進(jìn)一步的抗VEGF 治療。術(shù)中根據(jù)視網(wǎng)膜實(shí)際情況,盡量徹底清除玻璃體及增生的機(jī)化膜,術(shù)中可以應(yīng)用適量的曲安奈德來輔助清除玻璃體皮質(zhì)及剝離清除機(jī)化膜,需要強(qiáng)調(diào)的是對于粘連緊密,發(fā)生醫(yī)源性裂孔可能性大的機(jī)化膜,不必強(qiáng)行剝離干凈,在解除牽引視網(wǎng)膜的基礎(chǔ)上,可以保留孤島樣膜,對于視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜大動脈瘤等酌情視網(wǎng)膜光凝,對于PCV 一般需要術(shù)中聯(lián)合抗VEGF 治療,同時應(yīng)通過鞏膜穿刺口引流視網(wǎng)膜下出血,但存在一定的難度。術(shù)中根據(jù)視網(wǎng)膜情況選擇合適的玻璃體填充物,比如硅油、C3F8、空氣及灌注液等。術(shù)后對癥治療。術(shù)后早期應(yīng)監(jiān)測視力、眼壓、炎癥反應(yīng)、有無出血、視網(wǎng)膜脫離等,根據(jù)實(shí)際情況酌情處理,待病情穩(wěn)定后擇期進(jìn)行FFA、OCT 等檢查,根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝、抗VEGF 等治療。

微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥較少,可能存在鞏膜穿刺口滲漏、低眼壓、高眼壓、出血、視網(wǎng)膜脫離等,根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況進(jìn)行相關(guān)的處理,可以減少或避免相關(guān)的并發(fā)癥,安全性良好［10］。臨床上術(shù)后早期容易發(fā)生低眼壓,術(shù)中可以通過做有一定角度的鞏膜三通道來增加鞏膜穿刺口的閉合性,拔出灌注導(dǎo)管后按摩鞏膜20 s 左右可以使穿刺口更好閉合,眼內(nèi)氣體的表面張力可降低鞏膜穿刺口滲漏,減少術(shù)后低眼壓的發(fā)生。

在實(shí)際臨床工作中,各種類型的視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜大動脈瘤及PCV 比較常見,而玻璃體積血是其非常嚴(yán)重的并發(fā)癥,常在患者經(jīng)歷較長病程后發(fā)生,因此,對于容易導(dǎo)致玻璃體積血的疾病,應(yīng)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)的健康教育,并講解注意事項(xiàng),采取各種相應(yīng)的檢查治療方案來預(yù)防玻璃體積血發(fā)生。如對于BRVO和CRVO,應(yīng)根據(jù)患者視力、視網(wǎng)膜出血情況及FFA 檢查結(jié)果綜合判斷阻塞性質(zhì),是否為缺血型,如明確為缺血型應(yīng)及時進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝治療,可以較大程度降低其發(fā)生玻璃體積血的風(fēng)險,同時需要注意的是,視網(wǎng)膜靜脈阻塞可以由非缺血型轉(zhuǎn)變?yōu)槿毖?及時定期檢查至關(guān)重要。對于PCV,早期臨床認(rèn)為該病預(yù)后較好,經(jīng)過一系列研究發(fā)現(xiàn)該病病程長,視力預(yù)后差,即使在抗VEGF 治療的過程中仍有很大可能發(fā)生玻璃體積血,且手術(shù)后仍會發(fā)生視網(wǎng)膜下出血,甚至進(jìn)入玻璃體腔及前房,導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼等,臨床治療非常棘手。因此,充分的與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流,使其理解疾病特點(diǎn)、治療方案目的、視力預(yù)后等非常重要,利于樹立合理預(yù)期,使患者配合治療,減少糾紛。

綜上所述,對于老年單純玻璃體積血,要積極進(jìn)行相關(guān)檢查,明確病情,采取合適的治療方法,選擇合適的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方法,盡可能恢復(fù)一定的視功能。同時要監(jiān)測其全身狀態(tài),排除全身禁忌證,以確保患者安全。