王玉華 黃麗麗

隨著社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們平均壽命不斷延長,老年人口不斷增加,我國人口老齡化速度逐漸加快,老年人急性心肌梗死的發(fā)病率也逐漸提高。有研究表明［1］,在＞85 歲的老年人中有50%死于冠心病。本文對老年急性心肌梗死的臨床特點及治療進(jìn)行回顧性分析,以期提高對老年急性心肌梗死的救治水平,具體如下。

1 老年人急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)

臨床癥狀不典型,有多種危險因素(低體重、腦血管病、糖尿病、高血壓)和其他臟器疾病(泌尿道感染、血液病、胃腸道、呼吸道、腫瘤等)臨床表現(xiàn),尤其是糖尿病患者,通常是不典型的,可能表現(xiàn)為背痛、輕度牙痛、嗜睡、疲勞。下壁及右心室心肌梗死初期,部分患者出現(xiàn)低血壓、緩慢心律失常,影響腦灌注,以及臨床反復(fù)暈厥和意識喪失,易與腦供血不足、短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死混淆。老年急性心肌梗死患者可能因膈肌受刺激而出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、惡心等胃腸道癥狀,其他癥狀包括休克、氣短、出汗、昏厥等。

老年人更容易受到晝夜節(jié)律的影響,急性心肌梗死發(fā)作一般發(fā)生在早上6 點到中午12 點,這可能是由于體內(nèi)兒茶酚胺水平的變化；它們受天氣和氣候變化的影響,在季節(jié)變化和暴露于冷空氣時攻擊更多。

老年急性心肌梗死患者心臟驟停發(fā)生率、惡性心律失常、急性心力衰竭、猝死發(fā)生率升高；在全球心肌梗死工作組的急性心肌梗死分類中,Ⅰ型和Ⅲ型更加普遍。

老年患者冠狀動脈病變復(fù)雜,介入治療風(fēng)險高,如冠狀動脈搭橋術(shù)后病變(局部病變、血管移植病變)、慢性完全閉塞病變、鈣化病變、迂曲病變、彌漫病變、多支血管病變等等。隨著年齡的增長,動脈粥樣硬化和鈣化變得更加嚴(yán)重,全球急性冠狀動脈事件注冊評分增加,出血風(fēng)險增加。

治療效果弱,有比較高的死亡率高。研究表明,80 歲以上急性心肌梗死患者多血管病變、外周左心室功能不全、腦血管疾病和腎功能衰竭,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)成功率低,復(fù)合終點事件(卒中、心肌梗死、死亡)發(fā)生率高、PCI 操作成功率低、腎功能和腦血管疾病衰竭、常合并外周、左室功能不全多。

2 老年急性心肌梗死的病理生理特征及發(fā)病機(jī)制

老年急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制及病理生理的重點是急性冠脈血栓形成。冠狀動脈粥樣硬化是急性心肌梗死的主要原因之一,易感冠狀動脈板破裂是心肌梗死的誘發(fā)因素。凝血酶被激活,持續(xù)形成紅血塊導(dǎo)致血管阻塞。凝血的三個成分包括血小板、凝血因子、血管。凝血酶是三者之間的連接體,可以刺激纖維蛋白的產(chǎn)生并引起血小板聚集。血栓性妊娠決定了心臟病發(fā)作的嚴(yán)重程度和患者的預(yù)后。干預(yù)越早,血栓負(fù)荷越低,冠狀動脈就越容易打開,血流受損的可能性就越小。因此,早期阻斷血栓形成是治療的重點。

3 老年人急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)

3.1 誘因 情緒波動、疲勞、飽腹感、寒冷等因素導(dǎo)致心肌耗氧量增加,主要發(fā)生在冬春季節(jié),與溫度波動大、天氣寒冷有關(guān)。它經(jīng)常發(fā)生在早晨和清晨。

3.2 先兆癥狀 原發(fā)性心絞痛持續(xù)≥15～30 min,連續(xù)服用2 次硝酸甘油無效或不消失；胸痛伴有心悸、頭暈、嘔吐、惡心；惡心、嘔吐、頭暈和心悸；發(fā)作期間血壓升高或降低,或伴有左心室衰竭或心律失常；勞累時心絞痛加重；疼痛伴T 波冠狀動脈升高或逆轉(zhuǎn),ST-T 改變；確診為高血壓或者糖尿病老年人(特別是合并冠心病者),原發(fā)性心力衰竭或突發(fā)性、不明原因的心力衰竭突然惡化；原發(fā)性高血壓突然、無法解釋的下降；突發(fā)心律失?；蛐菘?；不明原因的暈厥或腦血管意外。

3.3 癥狀 約25%～50%癥狀并不明顯或者癥狀很輕,特別是老年人、糖尿病患者。疼痛的部位：胸骨后或心前區(qū),一般會發(fā)生在胸骨中下1/3 處；疼痛的特點：常有大汗淋漓,窒息或瀕臨死亡感,灼熱性或壓榨性；范圍：手掌大小。持續(xù)時間：通常較長,硝酸甘油無效；放射部位：放射下頜、左頸、左臂尺骨、左肩背等；下頜及肚臍以上任何部位不適,心電圖有變化,均應(yīng)考慮為急性冠脈綜合征；全身發(fā)熱,心臟驟停后＞24 h,約38℃,不到39℃,時間長約1 星期,胃腸道癥狀：打嗝、腹脹、嘔吐、惡心。

3.4 體征 特異性較差,常用于評估并發(fā)癥：S1 心尖無力,提示心肌收縮力減退或房室梗阻；心尖部出現(xiàn)新的收縮期雜音,表明乳頭肌功能不足。S2 反向分裂,常提示左心室衰竭或完全左支傳導(dǎo)阻滯；S2 廣泛分裂顯示完整的右束支傳導(dǎo)阻滯；心尖出現(xiàn)S3 或S3 沖刺節(jié)律,提示心肌嚴(yán)重?fù)p傷,左心室衰竭；心尖搏動表現(xiàn)為觸診反常增大,多見于前壁梗死；3～4 肋間收縮期雜音伴胸骨左緣突跳提示室間隔破裂；心碎時要小心；心臟壓塞和機(jī)電分離的突然發(fā)作表明心臟破裂。

4 治療措施

4.1 一般治療 老年急性心肌梗死的一般治療包括：臥床休息2 周,吸氧,心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測生命體征,保持大便通暢等。

4.2 藥物治療 根據(jù)心肌梗死的發(fā)病機(jī)制及并發(fā)癥的不同,選用藥物種類也不同。最常見是應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療,但有消化性潰瘍史的患者應(yīng)慎用阿司匹林。有研究表明［3］,阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷等其他抗血小板藥物療效明顯優(yōu)于單獨使用阿司匹林。在抗血小板治療基礎(chǔ)上進(jìn)行抗凝治療,常用的抗凝劑主要有肝素,因其容易增加老年急性心肌梗死患者的出血風(fēng)險而被低分子肝素所取代。對于急性心肌梗死患者應(yīng)盡早應(yīng)用他汀類藥物以改善預(yù)后［4］。該類藥物不僅具有降低血脂預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生的作用,還具有改善血管內(nèi)皮功能,抗氧化抑制炎癥反應(yīng)等作用,有利于改善心肌梗死的癥狀［5］。他汀類藥物能切斷羥甲戊酸的代謝途徑,具有較好的降脂作用,在一定程度上能對急性心肌梗死患者的心室進(jìn)行重構(gòu),不僅能起到改善心肌功能的作用,還能有效抑制機(jī)體的炎性反應(yīng)修復(fù)血管內(nèi)皮功能,從而降低心肌梗死患者的死亡率。美托洛爾作為一種β1受體阻滯劑,通過對兒茶酚胺等物質(zhì)進(jìn)行阻礙,從而起到保護(hù)心臟的作用。在早期心肌梗死患者治療過程中,美托洛爾在動脈粥樣斑塊控制上有良好的效果,能夠防止脂質(zhì)斑塊發(fā)生破裂,將心肌梗死范圍控制在最小。他汀類藥物能夠進(jìn)一步降低還原酶的活性,使血脂含量逐量下降。并且還能穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊,并且防止形成新的斑塊,從而降低血清超敏C 反應(yīng)蛋白,起到改善血管內(nèi)皮功能的效果。將阿司匹林、他汀類藥物與美托洛爾合用,具有良好的協(xié)同作用,能有效避免心血管疾病的復(fù)發(fā)。

4.3 溶栓治療 溶栓治療的給藥方式分為外周靜脈給藥和動脈內(nèi)給藥兩種。因外周靜脈給藥方式更容易操作而被臨床廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死的治療。截至目前,溶栓藥物可劃分為三代：第一代溶栓藥物主要為尿激酶和鏈激酶；第二代溶栓藥物為阿替普酶；第三代溶栓藥物為瑞替普酶和替耐普酶。溶栓治療必須在發(fā)病6 h 以內(nèi)療效最佳,且在接診30 min 內(nèi)進(jìn)行。目前以第三代溶栓藥物瑞替普酶和替奈普酶為主［6］。溶栓治療雖然療效肯定但容易導(dǎo)致出血,最常見的為顱內(nèi)出血,且老年患者的出血風(fēng)險增加［7］。

4.4 PCI PCI 是目前治療急性心肌梗死的最常見方法之一。通過經(jīng)皮穿刺后,送入球囊導(dǎo)管或支架器械使狹窄的血管得到擴(kuò)張后,植入支架以保證心肌供血,從而達(dá)到治療目的。因創(chuàng)傷小效果好而得到廣大患者的肯定［8,9］。PCI 術(shù)后常伴有支架脫落、橈動脈術(shù)后閉塞或形成支架血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥,隨著造影劑的使用增多,常造成造影劑腎病的發(fā)生,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,因此PCI 術(shù)后患者往往擔(dān)心支架脫落、支架移位等造成心理負(fù)擔(dān),而產(chǎn)生焦慮抑郁等情緒,從而影響患者的生活質(zhì)量。

4.5 冠狀動脈搭橋術(shù) 冠狀動脈搭橋術(shù)亦稱冠狀動脈旁路移植術(shù),也是臨床治療急性心肌梗死的方法之一。主要分為非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)和體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)。體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)易對體內(nèi)的臟器和組織造成損害,引起全身的炎癥反應(yīng),甚至造成嚴(yán)重的心肌細(xì)胞壞死而導(dǎo)致心律失常等。非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,具有更高的臨床應(yīng)用價值。目前最為普遍的改善方法就是將手術(shù)治療搭配傳統(tǒng)藥物治療進(jìn)行聯(lián)合在術(shù)后根據(jù)患者的情況選擇搭配相應(yīng)的抗血小板或抗凝治療,對并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防治療。這樣的治療方法明顯降低了心肌梗死患者并發(fā)癥的發(fā)生率,改善了術(shù)后生活質(zhì)量,然而這種方法需要患者每日堅持服藥才能發(fā)揮良好的作用。該方法雖然也是治療急性心肌梗死的一個選擇,但因費(fèi)用昂貴而不易被患者接受。

4.6 中藥治療 有研究發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方丹參滴丸、川芎嗪注射液、麝香保心丸等藥物能提高心肌細(xì)胞的抗氧化能力穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)而改善心肌功能,緩解心肌梗死后的心室重塑［10］。中藥治療的最大優(yōu)勢在于價格經(jīng)濟(jì)而易被患者接受。

5 討論

老年急性心肌梗死患者無典型胸痛、胸悶者多,極易誤診,應(yīng)高度重視。導(dǎo)致這一癥狀的原因可能是：①老年人冠狀動脈往往有不同程度的狹窄,常有一定程度的側(cè)枝循環(huán)形成；②老年人痛覺敏感性降低；③被心力衰竭等并發(fā)癥掩蓋［11］。

老年急性心肌梗死出現(xiàn)突然呼吸困難、氣短、不能平臥、咳嗽等癥狀。這是由于老年人的心室舒張功能減退,心室舒張末期壓升高,增加了血流充盈的阻力。一旦誘發(fā)心肌梗死,可導(dǎo)致心室舒張功能進(jìn)一步衰退［12］。從而升高舒張末期的血壓,產(chǎn)生肺淤血,導(dǎo)致呼吸困難、氣短、咳嗽。

老年人出現(xiàn)下壁心肌梗死時,往往導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍,迷走神經(jīng)受到刺激,而出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐,甚至上消化道出血的消化道癥狀［13］。正是由于老年急性心肌梗死患者持續(xù)劇烈的胸骨后疼痛等典型癥狀不明顯而延誤及時就診,也是死亡率高的原因之一。由于老年人臟器功能衰退,發(fā)生急性心肌梗死后更易并發(fā)肺水腫、急性左心衰、心源性休克等并發(fā)癥。

綜上所述,老年急性心肌梗死患者的臨床體征不典型,并發(fā)癥多,死亡率高。因此,接診老年患者時要注意甄別老年急性心肌梗死,早發(fā)現(xiàn)、早治療,挽救更多的生命。