覃 韜

（廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學科 廣西 南寧 530021）

危重病醫(yī)學是一門新興的學科，也是每一個臨床?？频慕患c。我國的危重病醫(yī)學起步晚，重癥醫(yī)學人才緊缺，尤其在新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)以來，培養(yǎng)危重病醫(yī)學專業(yè)人才迫在眉睫。臨床見習是危重病醫(yī)學教學的重要組成部分，由于理論課內(nèi)容較為抽象且教學時間較為緊湊，線上慕課教學成為理論課較好的補充，而臨床見習是實踐操作最為重要的一環(huán)，將實踐與理論相結合，可使學生更好地理解及掌握專業(yè)知識。近年來，依托網(wǎng)絡學習的混合式教學模式快速發(fā)展，但危重病醫(yī)學混合式教學的探索仍較少。在此背景下，本文通過分析危重病醫(yī)學教學特點，對以慕課為載體的移動學習模式混合線下模擬教學模式的臨床見習進行研究探討，為危重病醫(yī)學的臨床見習教學提供新方法及視角，進一步探索實現(xiàn)教學相長的教學模式。

1 傳統(tǒng)線下臨床見習教學的現(xiàn)狀

重癥醫(yī)學是一門以病理生理為基礎，以器官功能支持及治療為主的涉及內(nèi)外婦兒等學科的綜合性臨床學科。由于患者常常合并多器官功能不全，病情復雜多變，操作的項目多，但患者常常不能表達病史及病情，多依靠醫(yī)護的床旁查體、監(jiān)護以及超聲、血流動力學監(jiān)測等等觀察患者的病情變化。因此，重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員需要對患者的器官功能有全面的評估及認識，而傳統(tǒng)的線下教學以教師為主導，教學內(nèi)容講授較枯燥，學生積極性不高，易形成填鴨式教學。重癥醫(yī)學由于涉及臨床各?？萍皺z驗、影像等學科，教學涉及內(nèi)容廣泛、難度大，單一的講解對于沒有相應臨床經(jīng)驗的本科學生來說難度大、枯燥且教學效果欠佳。

2 基于慕課聯(lián)合線下模擬課堂的混合式教學模式的構建

2.1 慕課（massive open online course,MOOC）

慕課即“大規(guī)模開放式在線課程”，是一種面向社會大眾的免費開放式的網(wǎng)絡課程[1-2]。隨著2008年第一門慕課的誕生，加拿大學者喬治·西蒙斯和斯蒂芬·道恩斯發(fā)布“連通主義及連通知識”的慕課迅速在全球范圍內(nèi)獲得大家的積極參與。2003—2010年在中國各高校打造的高校精品課程則為慕課在中國的蓬勃發(fā)展打下了良好的基礎。2013年被稱為“中國慕課元年”，中國慕課平臺如雨后春筍般涌現(xiàn)，目前較為廣泛使用的是中國大學MOOC、學堂在線（國家精品在線課程平臺）等等。慕課是伴隨著互聯(lián)網(wǎng)應運而生的一種便捷的教學模式，是信息時代快速發(fā)展的新型教育模式[3]，也是順應時代發(fā)展及現(xiàn)代教育體系改革所需。慕課包括了傳統(tǒng)課程，因此包括相應課程的教學內(nèi)容、教學活動、教學設計等，通常以短視頻的形式展示。慕課與傳統(tǒng)課堂教學比較，它不受固定的時間、授課教室所限，尤其在互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的今天，學生只需要一臺手機或電腦即可隨時隨地獲取專業(yè)知識，也可通過網(wǎng)絡與教師進行交流，其擁有開放性、靈活性、課程的完整性等特點。此外，慕課對教師的繼續(xù)醫(yī)學教育也發(fā)揮了重要的作用，教師可利用平臺靈活使用學習的特點，在有限的空閑時間將知識的碎片化進行整合處理，不斷提高自身的教育水平[4]。

教師可結合教學特點進行慕課的錄制，每次慕課約20—30分鐘。將慕課作為學生課前預習的一部分，講課的內(nèi)容以每一章節(jié)重點的節(jié)點作為一次慕課，內(nèi)容應包括理論與實踐相結合，可以是教師對本章節(jié)的重點內(nèi)容進行講解，可以是一個與學習章節(jié)相關的示教案例進行展開演示，也可以是授課老師進行規(guī)范標準的操作演示。教師在授課前將相應的慕課發(fā)送給學生進行課前預習，并在每一次慕課結尾提出1—2個思考問題，供學生在課后思考，并在線下授課時與學生一起探討。在課前給予短小精煉的視頻學習，學生帶著問題去學習及思考，使學生在進行線下學習時更輕松、更深入，教師也可以將授課內(nèi)容進行拓展，將目前學科的前沿知識以及最新進展穿插進來，可使學生更及時地了解學科的動態(tài)發(fā)展。重癥醫(yī)學是一門交叉學科，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多個臨床學科，臨床操作多、較為復雜且風險大，未經(jīng)過臨床實踐的學生不易理解，而單純的理論授課又較為枯燥及抽象。學生若在線下見習課前進行了慕課的教學，就不僅能縮短理論授課時間，同時也提高了學生全面掌握臨床知識的能力及操作熟練程度[5]。

慕課將被動學習轉(zhuǎn)變?yōu)閷W生自主學習的教學模式，為破除當前教育發(fā)展困境帶來了新的希望[6—7]。然而，由于慕課學習自由度大，缺少及時的監(jiān)督及反饋，因此慕課學習的低完成率仍是目前的最大困境。由于慕課學習自由度高，教師常常無法及時了解學生的學習情況及效果，并不能完全替代傳統(tǒng)的線下醫(yī)學教學模式，可以作為傳統(tǒng)線下教學的補充。

2.2 情景模擬教學

臨床技能是醫(yī)學生的基本功之一，也是臨床醫(yī)學教育不可或缺的一環(huán)。重癥醫(yī)學科是集全院器官功能支持設備、監(jiān)護為一體的科室，也是院內(nèi)感染重點防控的科室，重癥患者病情復雜多變，很多操作都在搶救階段就進行，需要醫(yī)護人員具有扎實及熟練的基本功，由于危重患者病情的特殊性，因此并不適合學生進行床旁實踐操作。同時，重癥患者并不能配合學生進行床旁的見習實操。因此，設立情景模擬教學就成為重癥醫(yī)學主要的見習方法之一。

情景模擬教學是通過結合一些典型的真實臨床案例，將學員引入一個特定的場景，引導學生運用相關的理論知識和經(jīng)驗解決問題的一種教學方法[8]。教師可以通過典型案例的展示，引導學生不斷探索以及發(fā)現(xiàn)問題，把抽象的理論知識與情景模擬案例相結合，從案例的病理生理特點入手，引導學生結合相關的檢查做出正確的診斷及鑒別診斷，并進一步尋求解決問題的方法。典型案例可來源于科室日常收集的具有學科特色且病歷資料較為完整的案例，也可利用互聯(lián)網(wǎng)收集一些具有學科代表性的示例案例，如膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、心跳驟停等等，將病歷收集至學科的教學案例庫，方便教學時使用并定期更新。教師可在授課時向?qū)W生講解，也可在每次授課前將案例的劇本發(fā)給學生，由患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實驗室輔助檢查、治療等逐一展開進行病歷分析，層層推進。情景模擬教學所需的模型較多，花費較大，對于實際操作比如深靜脈穿刺置管、氣管插管等技術，可利用模具進行。然而，急危重癥由于發(fā)生的場景不同，所進行的處理又有不同，真實的場景常常較難以模擬，比如院外由于交通事故、溺水、大地震等突發(fā)事件引發(fā)的心跳驟停由于場景較為復雜，情景模擬較難達到真實、完整還原事件的過程，利用虛擬現(xiàn)實來模擬場景則較為真實。此外，呼吸機參數(shù)設置的模擬、體外膜肺的管路連接等由于所需模型較為復雜且不適宜反復練習操作，則可通過計算機模擬現(xiàn)實來實現(xiàn)。

2.2.1 虛擬現(xiàn)實（virtual reality,VR）

虛擬現(xiàn)實是利用計算機來模擬真實世界，可以通過計算機設置各種特定的虛擬場景，學生通過視聽，結合所學知識，同時可通過虛擬現(xiàn)實的手套進行觸覺感受，模擬實際操作，一步步解決場景設置問題，可為學生提供多種感覺的互動，使學生產(chǎn)生身臨其境的感覺[9]。目前，VR教學已在醫(yī)學多個學科實施[10-12]，并獲得良好的學習效果。蒙德鵬等[13]將VR應用于骨科臨床實習帶教，對照組使用常規(guī)教學方法，實驗組采用常規(guī)的教學方法加上觀看骨科手術VR視頻。結果顯示實驗組的出科理論成績高于對照組。VR技術可模擬人體，全方位立體展示人體各器官、血管、神經(jīng)等結構，學生可分離各結構并仔細觀察，模擬實際穿刺等場景進行血管置管、氣管插管等操作。王思瑤等[14]利用VR技術在醫(yī)學生心肺復蘇術（CPR）培訓中的效果研究表明，VR組學生CPR胸外按壓質(zhì)量以及開放氣道和人工呼吸的得分均高于情景模擬組。采用VR教學能提高醫(yī)學生的學習興趣及主動性，可提高學生掌握高質(zhì)量CPR的比例。

虛擬現(xiàn)實可模擬重癥醫(yī)學科內(nèi)各種急救場景以及對常見病的診治流程，學生在不同的場景中，可選擇不同的診治流程，并出現(xiàn)不同問題及處理的結果。教師可在這一過程中引導學生分析問題并提出更優(yōu)的解決思路，使學生更進一步的鞏固知識點。學生在見習課前利用慕課進行預習，熟悉相關的理論知識，在見習過程中通過虛擬現(xiàn)實可進行反復多次的操作練習，可減少在實際操作過程中的流程不熟練以及失誤的發(fā)生。該技術打破了傳統(tǒng)教學模式，學生有更多時間自主觀察學習，極大提升了學習興趣。因此，利用虛擬現(xiàn)實實現(xiàn)情景模擬教學可成為今后重癥醫(yī)學教學的一種方法。

2.2.2 以一例院內(nèi)心跳驟停病例為中心的慕課結合模擬教學重癥醫(yī)學見習課

本節(jié)課的見習內(nèi)容為心肺腦復蘇，授課教師課前需要認真?zhèn)湔n和案例篩選，每小組4—5名同學進行分組。授課前1周，教師將提前錄制好的心肺腦復蘇內(nèi)容相關的慕課視頻發(fā)給學生預習，并要求學生查閱心肺腦復蘇的相關最新文獻，以小組為單位提出1—2個問題待課堂進行討論。

精選的案例為：男性患者，54歲，住院診斷右側(cè)股骨頭壞死，入院后進行手術治療，過程順利，術后恢復尚可，擬明日出院，患者今晨起床如廁后突發(fā)呼吸困難，隨后意識喪失、心跳驟停，請問您作為值班醫(yī)生，該怎么處理？

案例情景模擬：模擬患者的虛擬人倒在地上；模擬醫(yī)生的學生立即查看患者判斷需立即進行心肺復蘇，呼叫值班護士并啟動急救應急系統(tǒng)；模擬醫(yī)生的學生將虛擬人擺放為復蘇體位進行心肺復蘇；心肺復蘇的過程，虛擬人會根據(jù)實際操作是否恰當，發(fā)出提示音并提出相關的疑問，也可以設置相應的場景，如監(jiān)護儀出現(xiàn)了心室顫動波，并提問學生，下一步該怎么辦？模擬醫(yī)生的學生結合病情分析結果，做出診斷和下一步治療方案的建議?？疾鞂W生對心肺復蘇各環(huán)節(jié)的掌握程度。教師在情景模擬結束后點評。

2.3 課后評價

在每一章節(jié)學習結束后借助微信平臺進行課堂學習效果評價，評價內(nèi)容包括教學設計、內(nèi)容、教師講解、教具、模擬場景應用、學生學習體會等，并總結分析存在的問題。如存在的問題，應在微信平臺及時反饋，學生對知識點仍有不理解的，也可通過微信平臺進行提問，教師可進行實時答疑。

對于理論性及實踐性均較強的重癥醫(yī)學科，幕課結合情景模擬教學混合式教學的危重病醫(yī)學見習教學可進一步提高教學質(zhì)量。同時，也對授課教師及學生均提出了更高的要求。授課教師需要有扎實的專業(yè)知識及綜合分析能力，及時對學生學習進行反饋分析及調(diào)整。混合式教學可以充分調(diào)動學生學習的主動性，對并不同層次的學生形成了相應的挑戰(zhàn)。隨著科學技術的發(fā)展，重癥醫(yī)學教育工作者也要不斷地在教學過程中進行探索改革，以達到良好教學效果。