德國負(fù)責(zé)任地發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及其對我國的啟示*

朱雯熙 張哲璽 陶應(yīng)時(shí)

1 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的情況

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是指“利用人類基因組及疾病分子生物學(xué)基礎(chǔ)的研究數(shù)據(jù)，整合個(gè)體或全部患者的生物學(xué)研究數(shù)據(jù)與臨床信息，并從分子學(xué)基礎(chǔ)上重新定義疾病亞型，來實(shí)現(xiàn)對人類疾病的精準(zhǔn)治療和有效預(yù)警”[1]的新型現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，它以“包括基因組學(xué)技術(shù)在內(nèi)的組學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)、以數(shù)據(jù)共享為前提”[2]。自2011 年“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”理念被美國國家研究委員會首次提出，并作為一項(xiàng)計(jì)劃[“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”（precision medicine initiative，PMI）]于2015 年啟動(dòng)以來[1,3]，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已在英、法、德、澳、日等國取得諸多重大進(jìn)展，它的孕育和發(fā)展為維護(hù)整個(gè)人類的健康和延續(xù)提供了良好的物質(zhì)基礎(chǔ)和信息基礎(chǔ)。然而，人們在享受精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)帶來的極大健康福祉的同時(shí)，又需要應(yīng)對其由于自身范式、體系而涉及的個(gè)人信息的收集與共享等新的倫理問題。面對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在基因信息、電子病歷、物理環(huán)境上衍生的安全和隱私問題，及其帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)。2016年12 月13 日，美國《21 世紀(jì)醫(yī)療法案》（The 21st Century Cures Act）[4]獲得立法，表現(xiàn)了美國政府對于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及其相關(guān)研究的重視。2018 年，德國研究基金會（Deutsche Forschungsgemeinschaft，DFG）發(fā)布了《合成生物學(xué)（技術(shù)發(fā)展）意見書》（Standortbestimmung der Synthetische Biologie）[5]，對德國合成生物學(xué)研究的開展提供了諸多指導(dǎo)性意見。此外，《科學(xué)自由與科學(xué)責(zé)任-處理與安全相關(guān)研究的建議》（Wissenschaftsfreiheit und Wissenschaftsverantwortung：Empfehlungen zum Umgang mit sicherheitsrelevanter Forschung）《基因編輯的可能性與界限》（Chancen und Grenzen desgenome editing）[7]等文件皆從技術(shù)和倫理層面對德國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展提出了要求，這不僅體現(xiàn)出“負(fù)責(zé)任”的行為特征，也表明“負(fù)責(zé)任地發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”已經(jīng)越來越多地受到德國聯(lián)邦政府、學(xué)術(shù)界和主流媒體的重視。

2 德國負(fù)責(zé)任地發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的相關(guān)做法

在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研發(fā)和產(chǎn)業(yè)化方面，德國都走在世界前列。不僅如此，德國聯(lián)邦政府也非常重視精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)涉及的安全問題和相關(guān)的社會與倫理影響。一方面，其通過政策引導(dǎo)激發(fā)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研發(fā)和創(chuàng)新；另一方面，對從事相關(guān)研究的單位和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)格審查。在多年的努力與磨合下，德國已經(jīng)逐步形成了“政府的引導(dǎo)、學(xué)術(shù)界自我約束、主流媒體配合監(jiān)督”的系統(tǒng)性指導(dǎo)準(zhǔn)則和行動(dòng)規(guī)范，以負(fù)責(zé)任的態(tài)度發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研發(fā)納入安全監(jiān)管的領(lǐng)域。

2.1 聯(lián)邦政府的政策支持與引導(dǎo)

德國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究可追溯至基因組計(jì)劃（die deutsche genom-initiative，genomDE）[8]。該計(jì)劃旨在通過將基因組學(xué)與臨床表征數(shù)據(jù)之間建立起聯(lián)系，從而給予患者更好的治療與護(hù)理。鑒于基因組計(jì)劃在德國所遇到的阻力，以及國際國內(nèi)有關(guān)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的諸多論述，聯(lián)邦和各州政府、學(xué)術(shù)界和媒體都認(rèn)識到，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展都必須在負(fù)責(zé)任的框架下、通過一系列完整的制度和規(guī)約下才能展開。2000 年，德國政府在聯(lián)邦議院（Bundestag）中設(shè)立了“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)法律與倫理調(diào)查委員會”（Enquete Kommission Recht und Ethik der Modernen Medizin），目的在于通過這樣一個(gè)全國性的中心對話平臺，引導(dǎo)社會各界對生物技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的潛在利益和風(fēng)險(xiǎn)問題展開討論，為倫理評價(jià)、社會互動(dòng)的可能性以及有關(guān)醫(yī)學(xué)未來問題的立法和行政行動(dòng)制定建議，從而推動(dòng)生物技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負(fù)責(zé)任的發(fā)展和利用[9]。在隨后兩年的時(shí)間里，13 名議員和13 名專家根據(jù)議會的授權(quán)，研究了與生物技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用有關(guān)的基本倫理和法律問題，并為聯(lián)邦議院所做出的決定提出了寶貴的建議[10]。2001年，時(shí)任德國聯(lián)邦總理的格哈特 · 施羅德（Gerhard Schr?der）決定與“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)法律與倫理調(diào)查委員會”共同成立國家倫理委員會（即德國倫理委員會，Deutscher Ethikrat），其中設(shè)有25 名科學(xué)家，處理與生命科學(xué)研究有關(guān)的倫理、社會、科學(xué)、醫(yī)學(xué)和法律問題[11]。2010 年，由北萊茵-威斯特法倫州創(chuàng)新、科學(xué)和研究部（Ministerium für Innovation, Wissenschaft und Forschung des Landes Nordrhein-Westfalen）設(shè)立了“生命醫(yī)學(xué)倫理：規(guī)范與經(jīng)驗(yàn)”項(xiàng)目（Medizinethik: Norm und Empirie）[12]等項(xiàng)目，重點(diǎn)解決醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范分析和經(jīng)驗(yàn)分析的對比研究與方法學(xué)工作。2019 年底，德國聯(lián)邦衛(wèi)生部（Bundesministerium für Gesundheit）完成了題為《為進(jìn)一步提高公民的醫(yī)療保健水平的全國性醫(yī)學(xué)基因組測序平臺的設(shè)計(jì)和運(yùn)行研究》（Recherche zu Gestaltung und Betrieb einer bundesweiten Plattform zur medizinischenGenomsequenzierung zur weiteren Verbesserung der Gesundheitsversorgung der Bürgerinnen und Bürger）的報(bào)告[13]。報(bào)告向公眾說明了德國聯(lián)邦衛(wèi)生部在基因組測序工作中的目標(biāo)以及現(xiàn)已取得的進(jìn)展，鼓勵(lì)社會公眾就基因組計(jì)劃的安全性進(jìn)行討論等。報(bào)告還指出，基因組計(jì)劃在未來的醫(yī)療中將起著決定性的作用，特別是在腫瘤學(xué)治療方法的選擇和罕見疾?。╯eltener Erkrankungen，SE）的診斷方面。在其他領(lǐng)域，如果沒有基因信息，“個(gè)性化醫(yī)療”（personalisierten Medizin）也將無法實(shí)現(xiàn)。目前，由于對高質(zhì)量診斷和綜合病人護(hù)理的迫切需求，大學(xué)機(jī)構(gòu)已成為德國許多領(lǐng)域基因組醫(yī)學(xué)發(fā)展的“驅(qū)動(dòng)力”（Treiber）。然而，在許多領(lǐng)域仍缺乏科學(xué)診斷、治療和預(yù)防所必需的信息網(wǎng)，而這正是基因組測序平臺的建立能夠做出決定性貢獻(xiàn)的地方[14]。2020 年1 月，德國簽署“2022 年在歐盟獲得至少100 萬個(gè)測序基因組”（Towards access of at Least 1 Million Sequenced Genomes in the EU by 2022）聯(lián)合宣言，成為歐洲重大研究項(xiàng)目“1+百萬基因組計(jì)劃”（1+Million Genomes Initiative）的正式合作伙伴[15]。在此基礎(chǔ)上，德國將以安全和規(guī)范的方式，全面獲取基因組數(shù)據(jù)和其他醫(yī)療數(shù)據(jù)，從而推進(jìn)疾病的研究和治療[13]。與此同時(shí)，德國政府、學(xué)術(shù)界和公眾也開始關(guān)注精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)防范。2020 年7 月，在歐盟委員會的支持下，德國聯(lián)邦衛(wèi)生部提出倡議，即在考慮到社會、倫理和法律影響的情況下，確保質(zhì)量有保證的基因組醫(yī)學(xué)[8]。2020 年底，在對事態(tài)和討論狀況的詳細(xì)調(diào)查以及對監(jiān)管的必要性、監(jiān)管的可能性和監(jiān)管的建議進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)法律與倫理調(diào)查委員會向聯(lián)邦議院提出了關(guān)于基因數(shù)據(jù)處理的評估和建議，其主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面[10]。

（1）信息自決權(quán)：即確保個(gè)人在遺傳學(xué)診斷領(lǐng)域的信息自決權(quán)。這包括了解自己的基因發(fā)現(xiàn)的權(quán)利（知情權(quán)）和不了解自己的基因發(fā)現(xiàn)的權(quán)利（不知情權(quán)）。法律應(yīng)禁止對沒有能力表示同意的人進(jìn)行完全為了第三方利益的基因測試。也應(yīng)禁止對未成年人進(jìn)行基因檢測，除非在生命的這個(gè)階段有必要得出治療或預(yù)防后果。通過秘密基因測試侵犯個(gè)人隱私和保密性的行為應(yīng)被定為刑事犯罪。

（2）防止污名化和歧視：應(yīng)抵制基于基因構(gòu)成對人的污名化或歧視。特別是那些沒有使用基因檢測方法的人，在任何情況下，都必須受到保護(hù)，以免被污名化。

（3）基因測試結(jié)果的使用：應(yīng)制定條例禁止保險(xiǎn)公司要求、接受或使用預(yù)測性基因測試的結(jié)果。應(yīng)要求公司采取一切預(yù)防措施，消除工作場所的遺傳風(fēng)險(xiǎn)和傷害。應(yīng)禁止雇主在就業(yè)篩選中或在就業(yè)過程中要求雇員進(jìn)行分子遺傳學(xué)或細(xì)胞遺傳學(xué)測試，或詢問以前的基因測試情況。此外，建議法律禁止雇員在就業(yè)篩選時(shí)或在就業(yè)過程中向雇主透露以前進(jìn)行的基因測試結(jié)果。

（4）確保自由、知情：聯(lián)邦議院應(yīng)規(guī)定訂藥醫(yī)生的法律義務(wù)，確保在任何預(yù)測性、產(chǎn)前或計(jì)劃生育的基因測試之前，有條件做出自由、知情的決定。

（5）咨詢服務(wù)：聯(lián)邦議院應(yīng)確保在德國建立一個(gè)全國性的、低門檻的、全面的、高質(zhì)量的人類遺傳和社會心理咨詢服務(wù)，并在法律上和財(cái)政上予以保障。同時(shí)，應(yīng)采取適當(dāng)措施，確保將與被檢測者的任何預(yù)防或治療利益無關(guān)的基因檢測服務(wù)從法定醫(yī)療保險(xiǎn)的常規(guī)資金中剔除。

（6）基因檢測的審批：聯(lián)邦議院應(yīng)從法律上規(guī)范基因檢測的審批以及細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)檢查的實(shí)施。對DNA 芯片的審批必須有特別高的要求。特別是必須規(guī)定，DNA 芯片只能用于檢查那些對特定臨床情況及其治療有重要意義的基因改變。在DNA 芯片有可能記錄多個(gè)臨床圖片的情況下，必須滿足信息、教育、咨詢和數(shù)據(jù)保護(hù)方面的要求。

（7）數(shù)據(jù)保護(hù)條例：聯(lián)邦議院應(yīng)在一個(gè)獨(dú)立的數(shù)據(jù)保護(hù)條例中對基因數(shù)據(jù)的處理進(jìn)行規(guī)范，防止基因數(shù)據(jù)被濫用。

可見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)法律與倫理調(diào)查委員會希望通過安全負(fù)責(zé)任地處理基因測序可能出現(xiàn)的危害。聯(lián)邦政府的目標(biāo)在于：通過持續(xù)地加強(qiáng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研發(fā)，強(qiáng)化德國經(jīng)濟(jì)，造福國民；促進(jìn)社會對與使用基因診斷程序有關(guān)的倫理、社會和文化問題進(jìn)行討論，從而確保精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的安全和可持續(xù)發(fā)展。

2.2 學(xué)術(shù)界負(fù)責(zé)任的自我約束

根據(jù)德國聯(lián)邦教育與研究部的調(diào)查顯示，德國從事精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相關(guān)研究的機(jī)構(gòu)主要分布于大學(xué)的醫(yī)學(xué)系或大學(xué)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)協(xié)會以及州政府的研究機(jī)構(gòu)中。其中已有52個(gè)研究機(jī)構(gòu)根據(jù)各州法律成立了倫理委員會。與此同時(shí)，其作為成員，共同組成了“德國醫(yī)學(xué)倫理委員會工作組”（Arbeitskreis Medizinischer Ethik-Kommissionen in der Bundesrepublik Deutschland）[16]。雖然尚未有與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展配套的法律正式出臺，但研究機(jī)構(gòu)紛紛出臺相關(guān)的規(guī)則與制度，對自身行為進(jìn)行約束。2016 年，德國醫(yī)學(xué)倫理委員會工作組本著負(fù)責(zé)任的原則，在其網(wǎng)站上發(fā)布了《對與研究有關(guān)的生物樣本庫進(jìn)行評估的建議》（Empfehlung für die Bewertung forschungsbezogener Biobanken durch Ethik-Kommissionen，以下簡稱《建議》）?！督ㄗh》明確指出，建立生物樣本需要三個(gè)方面的必要條件，即（1）關(guān)于建立生物樣本庫的目標(biāo)、組織形式、構(gòu)建程序、相關(guān)文件等信息；（2）關(guān)于生物材料和數(shù)據(jù)的類型、采購、質(zhì)量保證、使用和儲存等方面的信息；（3）關(guān)于捐贈(zèng)者信息和知情同意的文件?！督ㄗh》還強(qiáng)調(diào)了生物樣本庫在其構(gòu)建過程中的安全性問題，將人類的隱私安全和知情同意放在首要位置，通過對數(shù)據(jù)保護(hù)情況進(jìn)行評估保障捐贈(zèng)者的隱私安全；通過設(shè)定數(shù)據(jù)信息的保留期和撤銷權(quán)來確保捐贈(zèng)者的自主權(quán)；對樣本庫研究中所使用的材料和數(shù)據(jù)公開、透明性以及與捐贈(zèng)者的主動(dòng)溝通等[17]。德國醫(yī)學(xué)倫理委員會工作組通過制定和監(jiān)督所屬成員貫徹實(shí)施上述《建議》，表現(xiàn)出其負(fù)責(zé)任地發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的決心和自信。

此外，德國研究基金會于2018 年發(fā)布了《合成生物學(xué)（技術(shù)發(fā)展）意見書》（以下簡稱《意見書》），表達(dá)了對于負(fù)責(zé)任發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的關(guān)切。在《意見書》中，德國研究基金會表明了自己重視基因編輯對于人類健康、安全以及社會環(huán)境的影響，并聲明將全面參與此項(xiàng)發(fā)展中，并幫助形成安全、負(fù)責(zé)任的基因編輯應(yīng)用，以利于人類和環(huán)境。基金會還將利用其全球影響力促進(jìn)基因編輯的安全性研究以及相關(guān)研究標(biāo)準(zhǔn)的制定，并在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)國際合作，利用各方力量構(gòu)建更好的對話平臺，促進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的安全和透明化發(fā)展[7]。

2.3 主流媒體的監(jiān)督管理

在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)商業(yè)化的進(jìn)程中，尚有諸多研究結(jié)果未能落實(shí)，相關(guān)的倫理、法律等監(jiān)管機(jī)制尚未完善，導(dǎo)致精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的監(jiān)督管理無章可循。作為“第四種權(quán)力”，德國媒體（特別是主流媒體）及時(shí)發(fā)揮了監(jiān)督管理作用，對負(fù)責(zé)任地發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)做出了重要貢獻(xiàn)。作為醫(yī)學(xué)常識網(wǎng)站醫(yī)學(xué)專業(yè)知識（Fachartzwissen）將“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”（Pr?zisionsmedizin）作 為 單 獨(dú) 詞 條 加 以 解 釋 和 說 明[18]。它強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的實(shí)現(xiàn)需基于信息技術(shù)對大量數(shù)據(jù)的匯總，而這些數(shù)據(jù)需要標(biāo)準(zhǔn)化地收集、記錄和整合關(guān)于歷史、過程、癥狀和技術(shù)調(diào)查（包括那些基因組學(xué)、代謝組學(xué)、藥物基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等）以及療法的大型數(shù)據(jù)集。在未來，這種云數(shù)據(jù)庫將為診斷、治療和預(yù)后決策以及發(fā)現(xiàn)新的關(guān)聯(lián)性提供良好的基礎(chǔ)。以此為公眾了解精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提供了理論基礎(chǔ)。與此同時(shí)，在首個(gè)CRISPR-Cas9 基因編輯臨床試驗(yàn)通過了醫(yī)院審查委員會的倫理審批并順利進(jìn)行后，幾乎所有的德國主流媒體都以“基因編輯”“CRISPR-Cas9”等顯著標(biāo)題報(bào)道了該事件，并列舉了基因編輯對于個(gè)人和社會的潛在風(fēng)險(xiǎn)，表達(dá)了對于“負(fù)責(zé)任地”進(jìn)行基因編輯的關(guān)注，并且還就如何負(fù)責(zé)任地進(jìn)行基因編輯和發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提出了意見。例如，2019 年5 月德國電視一臺的《每日新聞》（Tagesschau）以《對遺傳物質(zhì)的醫(yī)學(xué)干預(yù)仍然是不負(fù)責(zé)任的》（Eingriff ins Erbgut noch“unverantwortlich”）為題，報(bào)道了通過干預(yù)手段改變胚胎的遺傳結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。特別是在考慮到人的尊嚴(yán)、生命保護(hù)等基本價(jià)值觀時(shí)，應(yīng)該就醫(yī)學(xué)干預(yù)措施旨在避免遭受嚴(yán)重痛苦還是提高人的能力方面加以區(qū)分[19]。2019 年1 月，德國電視二臺《今日秀》節(jié)目（ZDF heute Show）以《基因工程將如何永久地改變一切？》（Wie Gentechnik alles für immer ver?ndern wird？）為題，報(bào)道了德國倫理委員會對于基因編輯技術(shù)的意見和建議。它表示，對人類種系的干預(yù)特別微妙且引起爭議，因?yàn)樗鼈円哺淖兞怂泻蟠幕蚪M成，其風(fēng)險(xiǎn)無法被估量。因此，倫理委員會呼吁聯(lián)邦政府建立“結(jié)構(gòu)性公民對話”（strukturierten Bürgerdialog），即科學(xué)界、政府與公眾之間的對話，由此為“是否應(yīng)對胚胎進(jìn)行基礎(chǔ)研究”找到出路[20]。

此外，為了使公眾更好地了解和參與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展情況，德國聯(lián)邦教育與研究部發(fā)布了一系列解釋性文章，旨在強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展是與人們的日常生活息息相關(guān)的。例如，在對“個(gè)性化的醫(yī)療”（individualisierte Medizin）的解釋中，文章強(qiáng)調(diào)了個(gè)體生命的獨(dú)一無二性，并表示德國現(xiàn)有的6 個(gè)健康研究中心都在其已有的研究領(lǐng)域中加入了個(gè)體化醫(yī)療的方法。與此同時(shí)，為了能夠在實(shí)踐中利用個(gè)體化醫(yī)療的機(jī)會，已經(jīng)有部分程序和標(biāo)準(zhǔn)被制定出來，甚至來自14 個(gè)國家的27 個(gè)合作伙伴共同參與的“2020 年及以后的個(gè)性化醫(yī)療”（Personalised Medicine 2020 and Beyond）項(xiàng)目，已經(jīng)制定了合作協(xié)議，以更好地支持健康研究和醫(yī)療護(hù)理等[21]。

在技術(shù)責(zé)任倫理的傳播方面，德國主流媒體所起到的作用更為重要。例如，媒體對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及其倫理和社會問題的報(bào)道能夠提升公眾的認(rèn)知與理解；媒體報(bào)道中對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的情感偏移會直接影響公眾對待該技術(shù)的態(tài)度；媒體還可以構(gòu)建技術(shù)責(zé)任倫理與相關(guān)社會問題的討論平臺，使公眾能夠在討論平臺中發(fā)表自己的意見，闡述自己的觀點(diǎn)，與持有不同觀點(diǎn)的人探討爭論，在探討中即可深化其對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的了解與認(rèn)識[22]。

2.4 德國技術(shù)倫理的建制

“建制”是指“通過建立有效的組織機(jī)構(gòu)，將相應(yīng)的理念以制度的形式確立下來，從而有效地對實(shí)踐給予指導(dǎo)”[23]。德國在負(fù)責(zé)任地發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方面能夠取得主要進(jìn)展，除了聯(lián)邦政府的政策支持與引導(dǎo)、學(xué)術(shù)界的自我約束和主流媒體的監(jiān)督管理外，德國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建制是另外一個(gè)重要因素?？v觀德國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的各個(gè)層面，從聯(lián)邦政府到各聯(lián)邦州都有不同形式的技術(shù)責(zé)任倫理研究機(jī)構(gòu)，加之各大學(xué)的醫(yī)學(xué)院以及非大學(xué)性研究機(jī)構(gòu)等，也為負(fù)責(zé)任地發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)做出了貢獻(xiàn)。

作為德國醫(yī)學(xué)行業(yè)代表的德國醫(yī)師協(xié)會（Bundes?rztekammer）是德國醫(yī)學(xué)自我管理制度的核心組織，也是德國醫(yī)學(xué)倫理制度化的重要組成部分[24]。德國醫(yī)師協(xié)會成立于1947 年，最初為前西德醫(yī)學(xué)協(xié)會工作組（Working Group of West German Medical Associations）。德國統(tǒng)一后，醫(yī)療自我管理制度被擴(kuò)展到前東德各州，在那里也建立了國家醫(yī)師協(xié)會。如今，德國醫(yī)師協(xié)會是由各聯(lián)邦州的醫(yī)生商會組成的聯(lián)合協(xié)會。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2017 年底，德國醫(yī)師協(xié)會會員數(shù)量已經(jīng)達(dá)到了506 014 人[24]。通過醫(yī)生個(gè)人以及各州醫(yī)師協(xié)會之間不斷地交流經(jīng)驗(yàn)與協(xié)調(diào)，該協(xié)會逐步形成了一套適用于整個(gè)領(lǐng)域的職業(yè)責(zé)任和原則規(guī)范，即職業(yè)守則（Berufsordnung），其規(guī)定了醫(yī)生之間、對病人以及對衛(wèi)生部門其他伙伴的道德和職業(yè)義務(wù)，以及他們在公共場合的行為規(guī)范。

作為德國醫(yī)學(xué)倫理制度化的重要成果，現(xiàn)行的《德國醫(yī)生職業(yè)守則》（Professional Code for Physicians，以下簡稱《守則》）于2018 年底舉行的第121 屆德國醫(yī)學(xué)大會上予以發(fā)布并獲得通過[25]?！妒貏t》將維護(hù)和促進(jìn)醫(yī)生和病人之間的信任，確保醫(yī)生活動(dòng)的質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)療行業(yè)的自由和聲譽(yù)，促進(jìn)符合職業(yè)要求的行為，防止不符合職業(yè)要求的行為等作為醫(yī)生從事職業(yè)行為活動(dòng)的目標(biāo)。醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)是構(gòu)建社會生活的重要力量，因此，醫(yī)生們必須意識到自己的特殊責(zé)任，遵守倫理規(guī)范并貫徹落實(shí)到實(shí)踐中去?！妒貏t》的第一部分明確提出，從本質(zhì)看，醫(yī)生的主要任務(wù)是維護(hù)生命。其中包括保護(hù)和恢復(fù)健康，減輕痛苦，保護(hù)生命的自然基礎(chǔ)等。醫(yī)生與病人之間要遵守知情同意原則。換言之，醫(yī)生需告知病人治療的性質(zhì)、意義和影響，以及可能的替代治療方式和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等。醫(yī)生應(yīng)該選擇適當(dāng)?shù)那也∪四軌蚶斫獾谋硎龇绞?。與此同時(shí)，醫(yī)生有義務(wù)對其所傾聽到、所了解到的一切信息保密，即使在病人離世后仍禁止對任何人透露。在面臨價(jià)值沖突時(shí)，《守則》給予了明確標(biāo)準(zhǔn)，即任何醫(yī)療措施都必須以維護(hù)病人尊嚴(yán)、尊重病人人格、意愿和權(quán)利為基礎(chǔ)?！妒貏t》還指出，當(dāng)醫(yī)生在從業(yè)過程中面臨無法解決的沖突時(shí)，可向相關(guān)職業(yè)協(xié)會尋求幫助。醫(yī)生有義務(wù)對其作為醫(yī)生所傾訴的或所知道的一切進(jìn)行保密，包括在病人死后。在面臨價(jià)值沖突時(shí)，《守則》給予了明確標(biāo)準(zhǔn)，即任何和所有醫(yī)療都必須以維護(hù)人的尊嚴(yán)，尊重病人的人格、意愿和權(quán)利。當(dāng)醫(yī)生面臨無法解決的職業(yè)沖突時(shí)，《守則》指出可向相關(guān)職業(yè)協(xié)會尋求幫助。醫(yī)生有義務(wù)參加必要的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，以保持和發(fā)展從事本專業(yè)所需的能力[25]。德國醫(yī)師協(xié)會還與多所大學(xué)的醫(yī)學(xué)院合作，承擔(dān)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生和青年醫(yī)生的培養(yǎng)工作，在源頭上為德國的醫(yī)療體系的發(fā)展提供強(qiáng)大支持。此外，通過舉辦醫(yī)學(xué)論壇、專業(yè)研討會等形式，德國醫(yī)師協(xié)會不斷為公眾、研究人員和政策制定者提供意見交流的機(jī)會。通過上述方式，公眾能夠?qū)ψ陨黻P(guān)注的問題進(jìn)行發(fā)問，反映意見，尋求答復(fù)；研究人員和政策制定者也可以走出自身領(lǐng)域之外，直接了解公眾關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)，從而促進(jìn)負(fù)責(zé)任地發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)[24]。

3 德國經(jīng)驗(yàn)的啟示

德國在負(fù)責(zé)任地發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方面做出的努力值得學(xué)習(xí)。聯(lián)邦政府、學(xué)術(shù)界以及主流媒體在構(gòu)建負(fù)責(zé)任地發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的觀念和行為準(zhǔn)則中均發(fā)揮著重要作用，三方的溝通、配合與協(xié)作也是德國在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研發(fā)能夠保持在世界前列的重要因素。聯(lián)邦政府將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)納于國家發(fā)展的戰(zhàn)略之中，并持續(xù)為其研發(fā)提供穩(wěn)定而充足的資金支持；學(xué)術(shù)界在政府政策的引導(dǎo)下不斷推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研發(fā)活動(dòng)，并不斷完善和制定研發(fā)行為準(zhǔn)則，提出研究人員的倫理意識和社會責(zé)任；主流媒體發(fā)揮監(jiān)督管理作用，對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的透明度、公眾參與度乃至政策決策起到了不可替代的作用。

相比于德國，近年來我國在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研發(fā)上取得了長足的進(jìn)展，已躋身世界前列。早在2016 年，我國發(fā)布的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)專項(xiàng)中，即包含了組學(xué)技術(shù)研發(fā)、疾病精準(zhǔn)防治、大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)、大規(guī)模人群隊(duì)列研究和診療方案研究5 個(gè)方面內(nèi)容。其中，大規(guī)模人群隊(duì)列研究涉及百萬級的人群[26]。此外，各地政府、高校和醫(yī)院都在盡各自努力，大力推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的生物樣本庫建設(shè)。例如，2016 年開始正式運(yùn)行的深圳國家基因庫（China National GeneBank，CNGB）具有不限于人類樣本的千萬級別樣本存儲能力，且已收集了48.9 萬份樣本資源信息和565.75 TB測序數(shù)據(jù)（截至2019 年4 月）[27]。在臨床實(shí)踐中，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在我國已應(yīng)用于傳統(tǒng)遺傳病檢測、產(chǎn)前檢測、腫瘤基因檢測和藥物基因組檢測等領(lǐng)域[28-30]。特別是在產(chǎn)前檢測中，由于無創(chuàng)產(chǎn)前檢測（non-invasive prenatal testing，NIPT）可用于唐氏綜合征等遺傳疾病的篩查，我國部分城市已對其實(shí)行免費(fèi)檢測或?qū)⑵浼{入醫(yī)保報(bào)銷范圍[31]。在藥物基因組學(xué)領(lǐng)域，醫(yī)生可通過藥物基因組學(xué)檢測確定患者對藥物的反應(yīng)、避免藥物副作用及優(yōu)化藥物的使用劑量等[32]。然而，任何技術(shù)特別是高新技術(shù)都是機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)并存。事實(shí)上，我國公眾對于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的認(rèn)知仍處于不夠全面、有待完善的階段。因此，我們可以借鑒德國在負(fù)責(zé)任地發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建起符合我國國情的負(fù)責(zé)任發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的倫理框架和行為指南。具體而言，可以從以下幾個(gè)方面加以考慮。

第一，制定和完善精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范與法律體系，從政策和法規(guī)層面上推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的負(fù)責(zé)任發(fā)展。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，生物醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)是具有推動(dòng)能力和應(yīng)用能力的一種醫(yī)學(xué)資源寶庫[2]。但隨之而來的數(shù)據(jù)所有權(quán)、知情權(quán)、使用權(quán)、隱私權(quán)等各方面的權(quán)益已成為公眾的“新權(quán)益”，對其可能的侵犯勢必會引發(fā)倫理危機(jī)。因此，建議國家在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研發(fā)的各個(gè)層面設(shè)立醫(yī)學(xué)倫理委員會，全面理解和厘清涉及的倫理問題，制定與隱私保護(hù)、基因檢測、生物樣本庫等相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，并在充分了解國情和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要的基礎(chǔ)上，運(yùn)用法律的剛性作用來強(qiáng)制性管制，為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)朝著嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范、科學(xué)有序、落實(shí)有力、監(jiān)督有位的方向發(fā)展，營造良好的生態(tài)環(huán)境。

第二，推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)倫理審查的階段性進(jìn)程，從全過程維護(hù)其向正向價(jià)值的發(fā)展。對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的倫理規(guī)約并非一蹴而就，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，要依據(jù)不同的發(fā)展階段設(shè)定不同規(guī)制。如在研發(fā)階段，應(yīng)在技術(shù)中嵌入倫理考量，從而使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)朝向“好”和“善”的方向發(fā)展；在臨床試驗(yàn)階段，醫(yī)學(xué)倫理委員會要對試驗(yàn)從技術(shù)性和倫理性兩個(gè)方面進(jìn)行審查與評估，以保證試驗(yàn)的規(guī)范性。在推廣和實(shí)施階段，要進(jìn)行倫理觀念的“調(diào)適”[2]。也就是說，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)推廣的過程中，可能會與傳統(tǒng)的倫理價(jià)值形成矛盾，甚至是不可調(diào)和的矛盾，在此應(yīng)主動(dòng)轉(zhuǎn)變觀念，從而實(shí)現(xiàn)生命醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)的協(xié)同發(fā)展。

第三，加強(qiáng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)倫理責(zé)任的教育，從道德教育層面上，強(qiáng)化相關(guān)從業(yè)人員的社會責(zé)任。大學(xué)、媒體（包括紙媒和電子媒介等）可以在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)倫理意識的普及、倫理的教育中發(fā)揮重要作用。此外，要加強(qiáng)對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域從業(yè)人員的倫理培訓(xùn)，提高倫理基本素質(zhì)和倫理工作能力，樹立內(nèi)在的倫理警覺與意識，使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)倫理成為相關(guān)研究者和醫(yī)務(wù)人員日常工作的自覺指導(dǎo)[33]。要在整個(gè)社會構(gòu)建起理性看待精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的氛圍，正確對待其可能帶來的機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)，努力做到既不“盲目崇拜”，又不“談虎色變”。

不應(yīng)將負(fù)責(zé)任地發(fā)展包括精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在內(nèi)的高新技術(shù)僅僅歸為政府的事，專業(yè)領(lǐng)域的事，而應(yīng)將其作為整個(gè)社會的共同責(zé)任。我們可以借鑒德國負(fù)責(zé)任地發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的成功經(jīng)驗(yàn)，從加強(qiáng)政策引導(dǎo)、完善審查機(jī)制、聽取公眾意見、進(jìn)行科學(xué)決策等幾個(gè)方面入手，并努力在全社會構(gòu)建起“負(fù)責(zé)任”的文化氛圍，從技術(shù)發(fā)展、應(yīng)用到推廣的各個(gè)環(huán)節(jié)中，加強(qiáng)培養(yǎng)從業(yè)人員的倫理意識，營造責(zé)任倫理環(huán)境，促進(jìn)中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。