患者痊愈期望與診療現(xiàn)實(shí)的矛盾*

韓 坤

1 醫(yī)患關(guān)系：不同敘事文化下的理解沖突

塔爾科特 · 帕森斯描述了一種傳統(tǒng)的家長(zhǎng)式醫(yī)患關(guān)系，其中醫(yī)生為患者的健康利益提供社會(huì)服務(wù)。然而在筆者的田野調(diào)查中，很多患者認(rèn)為醫(yī)生太兇、沒有耐心，太依賴各種器械和檢查結(jié)果；醫(yī)生開的藥或者診療方案沒有用；治療的過程沒有尊嚴(yán)；醫(yī)生只關(guān)注疾病本身而非患者心理，等等。公眾對(duì)于醫(yī)生的不信任也導(dǎo)致從醫(yī)人員減少、醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺。這種惡性循環(huán)更加加劇了就醫(yī)難度，公共醫(yī)療服務(wù)在公眾心目中的信任度和認(rèn)可度降低。田野調(diào)查中，有位醫(yī)生曾言道，“他家小區(qū)某個(gè)媽媽的一句話都比我（兒科醫(yī)生）的話管用”。

關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的研究，學(xué)界已有很多觀點(diǎn)。福柯[1]提出了作為國(guó)家治理術(shù)的“生命政治”。18 世紀(jì)以來，國(guó)家權(quán)力的中心從對(duì)人的規(guī)訓(xùn)轉(zhuǎn)變?yōu)槿丝诘闹卫?，一般?guó)民人口的健康和身體素質(zhì)良好作為政治權(quán)力的本質(zhì)目標(biāo)。國(guó)家通過建立完善的疾病管理系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系等，完成對(duì)全社會(huì)生命歷程的規(guī)訓(xùn)和管理。醫(yī)生是國(guó)家規(guī)訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)中的一環(huán)，承擔(dān)居民健康管理的任務(wù)。

醫(yī)學(xué)化也是解釋醫(yī)患關(guān)系時(shí)的一種有力理論。醫(yī)學(xué)化是一個(gè)“越來越多的日常生活受到醫(yī)療控制、影響和監(jiān)督的過程”[2]。Conrad[3]以學(xué)齡前兒童多動(dòng)癥的案例為擴(kuò)展，發(fā)現(xiàn)成癮行為、酗酒等以前的非醫(yī)學(xué)問題被定義為醫(yī)學(xué)問題，并作為醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行治療，拓展了醫(yī)學(xué)化的概念。醫(yī)生作為守門人，通過醫(yī)學(xué)化幫助國(guó)家實(shí)現(xiàn)社會(huì)控制。隨著醫(yī)學(xué)化的擴(kuò)張和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，“生物技術(shù)（制藥公司、基因?qū)W等）、消費(fèi)者以及管理式醫(yī)療”漸漸也參與到對(duì)日常生活的控制當(dāng)中，“成為推動(dòng)醫(yī)學(xué)化的動(dòng)力”[4]。

海斯-鮑蒂斯塔模型把醫(yī)患互動(dòng)看做是一個(gè)談判過程，“患者或者試圖說服醫(yī)生治療沒起作用，或者自行采取行動(dòng)抵制治療，如有意降低或提高服藥劑量。醫(yī)生的反應(yīng)是，通過自己的專業(yè)權(quán)威告訴患者，如果他不遵從醫(yī)囑，他的健康將會(huì)受到威脅，治療是正確的但見效可能會(huì)慢一些”[5]。

以上醫(yī)患互動(dòng)的模型以及醫(yī)學(xué)化對(duì)社會(huì)的控制等理論，從不同角度詮釋了醫(yī)患關(guān)系的各種形式。本文通過田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方關(guān)于疾病、診療過程以及醫(yī)患關(guān)系的理解和追求都是不同的，是建立在過往與社會(huì)及他人互動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，深受不同敘事文化的影響，通過不同方式觀察和解釋社會(huì)生活，理解社會(huì)世界。從這個(gè)角度來看，醫(yī)患雙方認(rèn)知世界的方式本質(zhì)就是矛盾的。個(gè)人如何看待自己與他人互動(dòng)關(guān)系的敘事方式，構(gòu)建了醫(yī)生和患者社會(huì)身份的核心?！凹w敘事會(huì)影響行為模式，幫助人們理解正在發(fā)生的事，引導(dǎo)集體決策和判斷，激勵(lì)人們行動(dòng)”[6]，醫(yī)患雙方在不同敘事文化的影響下，通過社會(huì)互動(dòng)不斷確立自己的身份、互動(dòng)關(guān)系以及地位。

2 醫(yī)患矛盾之一：身份確定

2.1 患者是“人”還是“疾病”本身

醫(yī)生和患者對(duì)“疾病”本身有著不同的理解?？巳R曼[7]提出，疾痛是表現(xiàn)人的難以避免的病患經(jīng)驗(yàn)，可怕的癥狀、苦楚和困擾，是患者對(duì)疾病引起的身體異常和不適反應(yīng)的切身感受；而訓(xùn)練有素的醫(yī)生，則透過各自特定的專業(yè)理論“濾光鏡”，患者及其家人抱怨的疾痛問題，重組簡(jiǎn)化為疾病問題。

對(duì)于患者來說，生病意味著身體異常、有不適反應(yīng)，與周圍人如伴侶、子女的社會(huì)關(guān)系及互動(dòng)方式發(fā)生變化，未來還可能要花一大筆錢看病養(yǎng)病。所以，為什么得病、未來會(huì)發(fā)生什么事情、怎么才能控制病情就顯得尤為重要。但是在醫(yī)學(xué)化和醫(yī)生職業(yè)化的過程中，“訓(xùn)練有素”的醫(yī)生通過自己的專業(yè)理論，將患者及其家人抱怨的疾痛問題，重組簡(jiǎn)化為狹隘的科技議題。為了讓診療順利，醫(yī)生有意識(shí)地將信息的交流限制在疾病本身，并且對(duì)患者隱瞞一定的信息，通過建立在擁有研究和臨床試驗(yàn)支持的診斷和治療程序基礎(chǔ)之上的診療方式和專業(yè)表述，將來看診的患者，根據(jù)病情不同，定義成“某床某號(hào)”“某某癥患者”這些互動(dòng)“符號(hào)”，與其情感疏離，更多地關(guān)注疾病本身。通過將人的身份簡(jiǎn)化為一種疾病，或是一種醫(yī)療程序，疾病更具有生物因素，它的“社會(huì)性”被人為地忽視了。

“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的許多元素都被認(rèn)為是對(duì)人的統(tǒng)一性的一種分割，當(dāng)科學(xué)把人當(dāng)作機(jī)器，并認(rèn)為身體可以通過機(jī)械操作來固定時(shí)，它忽略了，并使我們也忽略了自我的其他方面，如我們的情感或我們與其他人的關(guān)系。”[8]當(dāng)患者去醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，會(huì)被要求做各種檢查檢驗(yàn)，醫(yī)生的診斷也是建立在大量醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)之上，建立在已經(jīng)證實(shí)了的、擁有研究和臨床試驗(yàn)支持的循證醫(yī)療基礎(chǔ)之上，“活生生的人消失了，患者只是試管里、顯微鏡下的細(xì)胞或標(biāo)本”[9]。

X 女士在某三級(jí)綜合醫(yī)院被診斷為疑似乳腺腫瘤，需要進(jìn)行穿刺取一些樣本來化驗(yàn)。

“不管是生病也好還是怎么也好，我希望我是有尊嚴(yán)的。我躺在手術(shù)臺(tái)上當(dāng)時(shí)要做穿刺，在最后一次照片的時(shí)候，我整個(gè)人是很難受的，我就覺得我在這兒穿兩個(gè)洞，那個(gè)手術(shù)室里面是四五個(gè)床，然后拉個(gè)簾子，這個(gè)簾子一拉開周圍全是大夫，有男有女的……就是人躺在手術(shù)臺(tái)上的狀態(tài)，我覺得我就是人為刀俎，我為魚肉，我就是那種感覺，我覺得我就不是一個(gè)人，我就是一灘肉。我知道你在救我的命，可是我依然覺得我就是一灘肉，我沒有什么尊嚴(yán)，我沒有什么男女區(qū)別，我沒有什么性別。那一下我就覺得，要是死了也就死了吧！”（X女士）

X 女士這種寧愿赴“死”也不愿被當(dāng)作“一灘肉”進(jìn)行穿刺的說法有些夸張，但我們也確實(shí)可以從中感受到患者就醫(yī)時(shí)的心理?；颊咴卺t(yī)院以及手術(shù)臺(tái)上這些情境中，通過與醫(yī)生的不斷互動(dòng)，最終對(duì)自己作為“活生生的人”這一身份產(chǎn)生懷疑和不確定，認(rèn)為自己沒有男女區(qū)別，甚至沒有“人”與“肉”的區(qū)別。然而醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的方式、醫(yī)院診療的日常機(jī)制，都會(huì)讓醫(yī)生過度關(guān)注疾病本身，把疾病和死亡看作醫(yī)學(xué)問題而不是情感事務(wù)，從而忽略了患病之人的感受。生物醫(yī)療、醫(yī)療科技使得醫(yī)生過多地關(guān)注癥狀控制，而非患者心理。

2.2 診療結(jié)果是“治愈”還是“痊愈”

醫(yī)生眼中的“治愈”和患者眼中的“痊愈”有完全不同的意義。“治愈”是一種生物學(xué)過程，強(qiáng)調(diào)的是消除疾病，“被治愈”并不一定意味著“痊愈”，接受了治療，但仍然有癥狀或疾病復(fù)發(fā)，這種現(xiàn)象很常見[10]。而“痊愈”的理念包含了疾病的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、歷史和文化背景。

C 女士得了一種免疫系統(tǒng)疾病，有脫發(fā)的現(xiàn)象。在面診了某三甲醫(yī)院的醫(yī)生并得出確診結(jié)果后，又掛了協(xié)和醫(yī)院一位專家號(hào)。免疫系統(tǒng)疾病需要長(zhǎng)期吃藥，C 女士一般是在首診醫(yī)生這里看病，每2 個(gè)月～3 個(gè)月，會(huì)去協(xié)和專家那里做一個(gè)“再次確認(rèn)”。由于病情穩(wěn)定，協(xié)和專家建議可以停藥，但首診醫(yī)生建議繼續(xù)吃藥，C 女士先后詢問過兩位醫(yī)生以及家里做醫(yī)生的親戚。

“大夫們都說這個(gè)藥沒有什么副作用，所以我還是決定繼續(xù)吃藥……可能對(duì)于協(xié)和醫(yī)院的老大夫來說，他就覺得反正你已經(jīng)有轉(zhuǎn)好的狀態(tài)了，對(duì)于他這種老專家來說，他認(rèn)為本來這種毛發(fā)的病態(tài)的狀況，是一個(gè)不太需要太過于關(guān)注的，你就讓它自然恢復(fù)就可以了。但可能反而首診大夫他可能更多地能理解，就對(duì)于我一個(gè)小姑娘來說，要把這個(gè)病治愈的那種急迫性是比較強(qiáng)的，老專家一天到晚看的都是腫瘤、癌癥那種很嚴(yán)重的狀況，我這個(gè)可能就沒那么嚴(yán)重，導(dǎo)致他的診療方案可能整體會(huì)偏保守一些?！保– 女士）

C 女士認(rèn)為，在協(xié)和老專家的眼中，免疫系統(tǒng)疾病“治愈”就代表病情得到控制，至于脫不脫發(fā)并不是十分重要。但是首診年輕醫(yī)生可能更能了解她對(duì)于“痊愈”的追求，那就是能夠正常生活、工作，所以她選擇堅(jiān)持吃藥，將毛發(fā)的病態(tài)狀況恢復(fù)也納入到“痊愈”的解決目標(biāo)。

醫(yī)患雙方在互動(dòng)過程中，根據(jù)各自的文化背景、習(xí)慣、訴求以及過往類似情境下互動(dòng)的結(jié)果，不斷確認(rèn)自己的身份。Mead[11]128-129認(rèn)為，自我只存在于與他者的一定的關(guān)系中，“個(gè)體只有在與他的社會(huì)群體的其他成員的關(guān)系中才擁有一個(gè)自我”。也就是說，患者身份的確立，是在與醫(yī)生互動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的。如果醫(yī)生僅僅認(rèn)為患者是某一病種的代言詞，是“某床某號(hào)”，那么患者心理上就會(huì)對(duì)自己的身份產(chǎn)生懷疑，“通過將她的身份簡(jiǎn)化為一種疾病，或者更準(zhǔn)確地說，是一種醫(yī)療程序，她的人性被否定了”[12]。如果醫(yī)生僅僅將“治愈”作為目標(biāo)，而忽略患者的社會(huì)性，那么患者也會(huì)對(duì)自己的身份產(chǎn)生懷疑。人是一種社會(huì)動(dòng)物，是需要在社會(huì)互動(dòng)中收獲情感、身份、地位等，僅僅是生物學(xué)意義上的健康，并不能使患者活得很好。是否真正“痊愈”，還要看患者是否能正常地回歸社會(huì)互動(dòng)，與常人一樣。即使生病，患者也不希望僅僅被當(dāng)作“疾病”的客體來處理，他們希望醫(yī)生能夠與他們有情感交流，能夠理解他們的擔(dān)心和害怕。對(duì)他們來說，控制疾病當(dāng)然很重要，由病癥引起的生活困難和身體的痛苦，也一樣希望被醫(yī)生理解。如果醫(yī)生能夠把極其復(fù)雜的醫(yī)學(xué)概念，轉(zhuǎn)化成患者想要了解的疾病的危害和治療方法，那醫(yī)患關(guān)系也會(huì)親密許多。

3 醫(yī)患矛盾之二：互動(dòng)關(guān)系確立

3.1 勞動(dòng)分工使醫(yī)生成為陌生人

鮑曼[13]認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)的碎片化及其極端的勞動(dòng)分工和功能領(lǐng)域的分離，使每個(gè)人都以這樣或那樣的方式變成了一個(gè)陌生人。當(dāng)代社會(huì)的每一個(gè)成員都在不同程度上經(jīng)歷了“作為一個(gè)陌生人”的模式。醫(yī)療行業(yè)在不斷職業(yè)化、社會(huì)化的過程中，漸漸變成了一個(gè)分工明確的“陌生人”場(chǎng)域。醫(yī)院中有醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、檢查檢驗(yàn)人員、管理者等分工明確的專業(yè)化團(tuán)隊(duì)，大部分患者也不會(huì)經(jīng)常進(jìn)出醫(yī)院。

3.2 關(guān)系就醫(yī)：患者期待熟人場(chǎng)域

在強(qiáng)調(diào)人際關(guān)系因素重要性的中國(guó)社會(huì)，人際交往中信任的建立，往往來自于對(duì)關(guān)系親疏遠(yuǎn)近的認(rèn)知，而非對(duì)個(gè)體特質(zhì)因素的認(rèn)知?，F(xiàn)實(shí)生活中人們往往選擇去熟悉的醫(yī)院找認(rèn)識(shí)的或有關(guān)系的醫(yī)生就診，甚至可能不僅僅尋求一位醫(yī)生的幫助，而是多方尋找，進(jìn)行印證。

P 醫(yī)生是某三甲醫(yī)院的神經(jīng)外科專家，他提到自己經(jīng)歷的“關(guān)系就醫(yī)”。

“有時(shí)候你給他一個(gè)意見，然后他發(fā)給自己親戚朋友，再找個(gè)醫(yī)生再問問看，幾乎所有患者都這樣。我自己都收到很多，這幾乎是99%的患者都會(huì)這樣，我們都習(xí)慣了?！保≒ 醫(yī)生）

而且這種現(xiàn)象與自己的職業(yè)學(xué)識(shí)、所在的醫(yī)院是不是最好的醫(yī)院或者是否關(guān)系就醫(yī)并沒有太大關(guān)系。

“你比如天壇醫(yī)院的神外是頂級(jí)，然后也有天壇醫(yī)院的（患者）發(fā)來說，你幫我看看。我有個(gè)師姐，他愛人耳朵有問題，同仁讓他放人工耳蝸，她也拿不定主意，過來找我問到底怎么回事，要不要放。同仁看耳鼻喉應(yīng)該是最好的，但即使同仁那樣的醫(yī)院也面臨這樣的問題，這個(gè)患者還是要到處去問，到底需不需要，到底是不是為了掙他這個(gè)錢，一個(gè)人工耳蝸20 多萬。其實(shí)他去同仁也是托著人，人給他找了一個(gè)專家，是在特需看的，即使這樣也不行?！保≒ 醫(yī)生）

患者通過將“陌生的醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呤煜さ氖烊私巧瓕⑨t(yī)生從冷漠的醫(yī)療場(chǎng)域拉回關(guān)系場(chǎng)域，進(jìn)而建立起關(guān)系信任”[14]。當(dāng)建立個(gè)人聯(lián)系之后，患者會(huì)對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生信任感，醫(yī)患關(guān)系更加緊密。

“我懷孕產(chǎn)檢十三四次的樣子，到后來我就只掛某位大夫的號(hào)，她也比較了解我的情況，溝通也容易一些。后來懷孕六、七個(gè)月的時(shí)候，那個(gè)大夫還給了我她自己個(gè)人的微信，說如果有什么問題都可以隨時(shí)問。等到生產(chǎn)的那天，因?yàn)槲沂琼樲D(zhuǎn)剖，我都已經(jīng)打催產(chǎn)素打了兩天了，開指都開到五指半了，結(jié)果孩子胎心不好要緊急去剖腹產(chǎn)。我就很緊張，要求見一直給我看診的那位大夫，她給我看了之后也建議是剖腹產(chǎn)，我就說能不能你來給我做手術(shù)，要不我害怕?！保℉ 女士）

尋找知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和興趣上的共同之處通常是兩個(gè)人見面時(shí)常做的第一件事?！鞍l(fā)現(xiàn)這些相似之處就像一種強(qiáng)大的情感粘合劑，可以促進(jìn)信任和舒適，產(chǎn)生興奮的感覺，并把個(gè)人聯(lián)系在一起。”[15]患者不斷“找熟人”的現(xiàn)象是由于患者希望與醫(yī)生的互動(dòng)是建立在個(gè)人聯(lián)系之上。

Mead[11]121提出了“泛化的他人”這一概念：“有組織的共同體或社會(huì)群體，使個(gè)體的自我獲得統(tǒng)一。”這種共同體或社會(huì)群體就叫作“泛化的他人”。就像球員進(jìn)入球隊(duì)要遵守規(guī)則并且找尋認(rèn)同感一樣，患者在進(jìn)入陌生的醫(yī)療場(chǎng)域之后，會(huì)希望與該場(chǎng)域中的他人建立一種聯(lián)系，與這個(gè)共同體保持同一種“有組織的態(tài)度”。這種情況不僅僅在醫(yī)療場(chǎng)域，俱樂部、公司等都是這樣的共同體。關(guān)系就醫(yī)并不是簡(jiǎn)單的“找熟人”或者患者不相信醫(yī)生，而是患者在醫(yī)療場(chǎng)域與醫(yī)生進(jìn)行互動(dòng)，根據(jù)情境變化，調(diào)整自己的互動(dòng)方式，尋求自我統(tǒng)一的表現(xiàn)。

4 醫(yī)患矛盾之三：爭(zhēng)奪信息與地位

4.1 信息爭(zhēng)奪

Z 女士的孩子持續(xù)嘔吐三天，被某三甲醫(yī)院的醫(yī)生確診為病毒性腸炎，但是她并不相信這位醫(yī)生的診斷。

“他也沒態(tài)度不好，是他有點(diǎn)愛答不理的，就感覺這很無所謂……做了檢查之后，說有點(diǎn)病毒性感染，也沒說嚴(yán)重不嚴(yán)重，給了點(diǎn)兒藥，說吃兩天就好。那個(gè)人的態(tài)度有問題，也沒說出來是什么原因引起的，開點(diǎn)藥吃也不太管用。”（Z 女士）

在吃了兩天藥不見明顯好轉(zhuǎn)之后，Z 女士咨詢了之前租房子去過的小藥店的藥師。

“他（藥店藥師）讓我把（三甲醫(yī)院的）檢查結(jié)果給他看了一下，說你這是病毒性（腸炎）的，他（三甲醫(yī)院）也沒給你治啊。就給開了午時(shí)茶以及管消化的藥、管吐的藥。吃了兩天藥，孩子就不吐了。我們不懂，但他（三甲醫(yī)院的醫(yī)生）至少應(yīng)該告訴我，孩子是因?yàn)槌粤耸裁礀|西，喝了什么東西，到底是因?yàn)槟囊鸬模缓笏f不出來，確實(shí)說的有點(diǎn)太模棱兩可了，我就覺得這個(gè)人太不對(duì)了。小藥房的人就直接跟我說，就明確告訴我，你這個(gè)是因?yàn)槌杂土?。確實(shí)孩子那幾天吃了油炸的，因?yàn)樗棠探o他用蘿卜絲炸的丸子，可能還不太熟。醫(yī)院的醫(yī)生說，小孩兒稍微不注意就會(huì)這樣，但是他都已經(jīng)檢查了，至少得告訴我什么東西是孩子應(yīng)該注意的，是不是？”（Z 女士）

Z 女士對(duì)三甲醫(yī)院醫(yī)生的不信任來自于醫(yī)生并沒有明確孩子“病毒性腸炎”的原因，只是“給了點(diǎn)兒藥”。而小藥房的藥師明確告訴Z 女士，“你這個(gè)是因?yàn)槌杂土恕?。?dāng)醫(yī)生不解釋疾病的原因，或者解釋不清、僅是進(jìn)行治療，患者就會(huì)對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感。信息的掌握對(duì)互動(dòng)雙方地位的確立起至關(guān)重要的作用。

然而對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來說，拒絕與患者分享信息是醫(yī)生職業(yè)化后鞏固其權(quán)力地位的手段。職業(yè)社會(huì)學(xué)學(xué)者Goode[16]認(rèn)為，一個(gè)專業(yè)群體一旦建立，它就開始通過形成各種社會(huì)關(guān)系來鞏固其權(quán)力。職業(yè)自主權(quán)是由知識(shí)的不確定性構(gòu)成和維持的，專業(yè)群體所掌握的知識(shí)越多，知識(shí)所帶來的話語權(quán)就越大。

“你像我去婦產(chǎn)醫(yī)院，我等了4 個(gè)小時(shí)，醫(yī)生只給我兩分鐘，你這沒什么事，走吧，孩子很健康走吧。我一開始很難受的，我等4 個(gè)小時(shí)我在外邊看了三個(gè)電影了都快，你就過來跟我聊5 分鐘，走吧。我如果有其他的問題，多問大夫一句，大夫就說你趕緊走，你就沒什么問題，你這都是自己沒事搞，沒事兒想想別的，你趕緊走?！保╔ 女士）

醫(yī)患互動(dòng)大多建立在醫(yī)院這一場(chǎng)域，如果醫(yī)院是一個(gè)組織的話，患者就是組織中的新成員，他們不了解規(guī)則，不知道互動(dòng)的程序和流程，那么就不能輕易“對(duì)抗”這個(gè)組織。在不完全掌握信息的前提下，患者失去了部分自主權(quán)，最好的辦法就是“順從”。

醫(yī)生在有限的時(shí)間內(nèi)，最好的解釋模式是如何治療疾病，而患者更關(guān)心患病原因，后續(xù)如何避免類似現(xiàn)象，以及如何選擇和評(píng)估醫(yī)生提供的治療方案。如果無法從醫(yī)生這里獲得有效信息，患者就會(huì)努力從各種渠道獲得醫(yī)療信息?；ヂ?lián)網(wǎng)、自媒體上有了越來越多關(guān)于健康和醫(yī)療的網(wǎng)站、文章、新聞，患者就轉(zhuǎn)而選擇信任互聯(lián)網(wǎng)上的信息，這一進(jìn)展改變了醫(yī)患關(guān)系，因?yàn)榛颊攉@得了以前僅限于通過和醫(yī)生接觸才能獲得的信息。

P 醫(yī)生自己的父親患有糖尿病。

“比如說你讓他少吃點(diǎn)白面饅頭，他不行，他必須吃，然后到處說我聽網(wǎng)上和朋友說無花果降血糖，我還托人從新疆買了一些，那玩意能頂住你每天少吃幾口白面饅頭么？然后覺得就吃了無花果，糖尿病就可以了。他寧愿相信網(wǎng)上那些?！保≒ 醫(yī)生）

許多人會(huì)相信“百度”的意見，相信“抖音”以及微信群和朋友圈里的“專家”。作為一名新手媽媽，M 女士關(guān)于幼兒的醫(yī)學(xué)知識(shí)大部分來自網(wǎng)絡(luò)，她關(guān)注了很多科學(xué)育兒的公眾號(hào)，也常在抖音上關(guān)注育兒專家的賬號(hào)。M 女士的孩子10 個(gè)月左右的時(shí)候發(fā)燒到38.5℃，M 女士綜合網(wǎng)上的信息，自己查了很多資料，最后判斷是小兒急疹，沒有去醫(yī)院，后來果然出了疹子，孩子燒也退了。M 女士在生產(chǎn)的時(shí)候加入過一個(gè)媽媽群，雖然她與微信群中的其他媽媽并不是現(xiàn)實(shí)生活中的朋友，但她依然是群里的“主心骨”，有好幾個(gè)家長(zhǎng)都通過私信加了M 女士，平時(shí)遇到孩子小病小痛，也會(huì)咨詢M 女士的意見，雖然M 女士并不是專業(yè)的醫(yī)生。

“有效溝通的主要障礙是醫(yī)生和患者在下列方面的差異：地位、教育、職業(yè)訓(xùn)練和權(quán)威?！盵17]在醫(yī)患互動(dòng)中，信息占有的多少與彼此地位的確立有直接關(guān)系。在醫(yī)學(xué)化的發(fā)展和醫(yī)生職業(yè)化的過程中，醫(yī)生需要通過形成各種社會(huì)關(guān)系來鞏固其權(quán)力。隱瞞信息可以使患者更加配合，使醫(yī)生的工作更順利地展開。而患者也努力通過各種方式尋找信息，力求在與醫(yī)生互動(dòng)和博弈過程中取得有利地位。

4.2 地位搶奪

在十八九世紀(jì)之前，疾病被認(rèn)為是整體性的身心障礙，醫(yī)生的治療活動(dòng)主要發(fā)生在患者家中，行醫(yī)過程中患者口碑積累起來的人際化信譽(yù)，決定了醫(yī)生的客源和由此帶來的收入，患者處于治療活動(dòng)的核心位置[18]。醫(yī)療過程是一個(gè)全家參與，又是同多位醫(yī)生磋商協(xié)調(diào)的復(fù)雜過程。即使醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展，在實(shí)際的醫(yī)療現(xiàn)狀中，患者和家屬并不僅是參與治療過程，甚至希望主導(dǎo)治療過程。

有位患者發(fā)生腦梗死轉(zhuǎn)到某三甲醫(yī)院，P 醫(yī)生建議做一個(gè)磁共振成像來確定病癥，但是患者家屬認(rèn)為患者已經(jīng)有CT 的檢查結(jié)果，不需要再做磁共振。

“我們就給患者解釋，他第一個(gè)是設(shè)備不一樣，第二個(gè)檢查意義不一樣。你治療腦梗都沒有個(gè)核磁，這說不過去啊。后來我們就被投訴了，說我長(zhǎng)得黑，說我這個(gè)形象不像是個(gè)醫(yī)生?！保≒ 醫(yī)生）

另外一位三甲醫(yī)院兒科的Y 醫(yī)生也講了類似的案例，他為患兒開了心臟方面的檢查。

“然后家長(zhǎng)說他不想做，他不做，他覺得只做一個(gè)心電圖就可以了。不可能他那些癥狀我只考慮心電圖就可以了，而且他來掛我的號(hào)看我一次不容易，我把我覺得應(yīng)該查的開給他，他下次直接拿結(jié)果就來看了，就不會(huì)一次一次跑。這個(gè)其實(shí)是有利于他的，但是不理解。他就覺得只能按他的心意查一個(gè)心電圖，還想讓我告訴他沒事?！保╕ 醫(yī)生）

M 女士的孩子剛出生就被送八一兒童醫(yī)院（北京新生兒相關(guān)疾病比較權(quán)威的醫(yī)院，很多早產(chǎn)兒都會(huì)送去該醫(yī)院），因?yàn)樯臅r(shí)間比較長(zhǎng)，孩子溫度特別低，只有35℃。醫(yī)院怕是新生兒肺炎，就直接送去了八一兒童醫(yī)院。M 女士也是做出了強(qiáng)行出院的決定。

“我們后來是自己強(qiáng)行出院，醫(yī)生說還有這個(gè)事兒，還有那個(gè)事兒，但其實(shí)一點(diǎn)問題都沒有，醫(yī)療報(bào)告上沒有寫肺炎，但是那會(huì)兒一周花費(fèi)9 000 多元，醫(yī)院就是為了賺錢吧……我當(dāng)時(shí)在網(wǎng)上查了醫(yī)院的評(píng)論，好多負(fù)面評(píng)論，好多孩子可能沒什么事，到那兒就感染，后來又問了很多朋友，就決定要接出來?；貋碇缶秃苷?，也沒發(fā)燒。肺炎有個(gè)表現(xiàn)，就是發(fā)燒嘛。醫(yī)生寫了強(qiáng)行出院，后果自負(fù)。醫(yī)院感覺還挺強(qiáng)勢(shì)的。后來孩子也不發(fā)燒，6 個(gè)月的時(shí)候我們?nèi)ンw檢了，也沒事兒?！保∕ 女士）

雖然以上案例中的患者均非醫(yī)療專業(yè)人士，但并不妨礙他們?cè)谧约夯蛘呒胰嗽\療過程中想要獲得主導(dǎo)地位。這對(duì)于醫(yī)生診療是有風(fēng)險(xiǎn)的。畢竟如果將診療的主導(dǎo)地位交給沒有專業(yè)知識(shí)的患者，一旦出現(xiàn)問題，引發(fā)的醫(yī)患矛盾要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于診療過程中因醫(yī)患爭(zhēng)奪主導(dǎo)地位引起的口角或不滿。如果遇到爭(zhēng)奪主導(dǎo)權(quán)的患者，醫(yī)生往往會(huì)采用“呵斥”“訊問”“嚴(yán)厲”等方法。

“我日常帶娃去醫(yī)院復(fù)查血管瘤恢復(fù)情況，每次復(fù)查醫(yī)生都會(huì)問孩子的體重，會(huì)根據(jù)體重上升改變藥量。我早上7 點(diǎn)到醫(yī)院，下午3 點(diǎn)排上隊(duì)見到老專家，他一看2 個(gè)月過去了孩子體重只長(zhǎng)了0.5 斤，那會(huì)娃8 個(gè)月左右，就直接把病歷本合上了，問我：你是孩子親媽嗎？！孩子體重這么久沒變化你不擔(dān)心嗎？！我沒回這話，就問了一句：大夫，您先復(fù)查血管瘤可以么。老專家直接急了，問我婆婆：您是孩子奶奶吧！孩子不長(zhǎng)體重您不心疼??！給孩子吃蛋黃了嗎？這體重長(zhǎng)得不行??！我婆婆小聲回了一句：孩子吃得還行。我說：蛋黃吃了，您先看病好不好。老專家拿著病歷本給我說：你回去吧。我當(dāng)時(shí)眼淚都快下來了，一個(gè)特需300 塊錢，我?guī)е迬е棠痰攘艘惶欤痪淠慊厝グ?，我問旁邊的助理醫(yī)師：藥怎么辦？助理醫(yī)師說：你們先回去按照之前的藥量吃吧。也沒問我藥夠不夠，還要不要再開就讓我走了。我回家路上哭了一路?！保╔ 女士）

這種診療面談的方式并非是某個(gè)醫(yī)生個(gè)人特有的，而是在醫(yī)學(xué)化和醫(yī)療職業(yè)化的過程中“訓(xùn)練有素”的結(jié)果，是醫(yī)生在認(rèn)知自己、世界或周圍環(huán)境之后，將所受的教育和訓(xùn)練，融入專業(yè)文化，行為模式受到影響的結(jié)果。為此，筆者咨詢了另外一位兒科醫(yī)生。

“我理解的是他（老專家）應(yīng)該是覺得孩子生長(zhǎng)發(fā)育不好，其實(shí)是更要孩子的命。因?yàn)楹⒆邮巧L(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵期，發(fā)育不好，這個(gè)是非常重要的問題……而血管瘤你現(xiàn)在不處理，長(zhǎng)大了，其實(shí)最多是難看，不會(huì)危及生命的，而且有的甚至長(zhǎng)著長(zhǎng)著就會(huì)消。所以他覺得根本不用著急處理，他（老專家）覺得這個(gè)媽媽是有點(diǎn)本末倒置了。而這個(gè)媽媽當(dāng)時(shí)可能就表現(xiàn)的就聽不進(jìn)去人家的，我感覺肯定是雙方溝通上，他完全沒get 到人家替他著急的點(diǎn)，然后我估計(jì)他言語上可能也有冒犯，所以有一個(gè)極端的行為出來了。

呵斥，只是能把速度推得快一點(diǎn)。你自己想，人之常情，如果我的口吻嚴(yán)厲一些，脾氣嚴(yán)一些。你要么不敢說，要么就忘了，然后那就很快地能推進(jìn)看病的速度，這完全是實(shí)際的考慮?！保╕ 醫(yī)生）

這樣的診療方式，或許對(duì)危及生命的急病是有效的，這樣可以幫助醫(yī)生在最短時(shí)間內(nèi)了解最多的信息，盡快開始治療。但如果濫用，會(huì)讓患者情感疏離，極大地限制醫(yī)療護(hù)理的價(jià)值，也影響醫(yī)患關(guān)系。隨著社會(huì)發(fā)展，醫(yī)生也漸漸理解患者，并盡量讓患者及家屬參與到治療過程。

“現(xiàn)在醫(yī)學(xué)模式是逐步改變的，不是說把他來當(dāng)成一個(gè)患者，而是一起制定治療方案，我們是要求患者參與?；颊邲]專業(yè)性，你可以跟他講，跟他講得很清楚，取得他的理解。你跟他講病情，然后說一起研究怎么治?！保≒ 醫(yī)生）

除了患者之外，還要同患者家屬進(jìn)行討論。

“前幾天有個(gè)老頭撞電線桿了，怎么撞的，撞哪了也不知道。然后就在我們醫(yī)院急診，入院之后他就有譫妄，就是他意識(shí)內(nèi)容混亂，要對(duì)精神癥狀控制。我們就和他的家屬討論，第一個(gè)我們要不要加抗精神病的藥。第二個(gè)是從我們這兒心理科會(huì)診，還是說進(jìn)一步再去北大六院會(huì)個(gè)診。再一個(gè)就是等我們給他做了手術(shù)鉆孔引流，腦子里邊血沒有了，精神癥狀仍然存在，問題是繼續(xù)在我這治療，還是說去專門的精神病醫(yī)院再去治，這都是要跟患者家屬商量的?！保≒ 醫(yī)生）

如果醫(yī)務(wù)人員能夠把復(fù)雜概念和醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)換為患者更關(guān)心的疾病危害和治療方法，那些得到正確咨詢的患者及其家人會(huì)盡力配合，促進(jìn)治療的進(jìn)程。

5 結(jié)語

隨著醫(yī)學(xué)化、醫(yī)生職業(yè)化的發(fā)展，醫(yī)生和患者往往處于不同的敘事文化下，通過不同的方式觀察和解釋社會(huì)生活，理解世界運(yùn)作的方式，醫(yī)生的職業(yè)模式和患者的模式常常是互相沖突的。對(duì)于患者來說，疾病意味著情境轉(zhuǎn)化，疾病具有社會(huì)性，對(duì)其社會(huì)關(guān)系和社會(huì)互動(dòng)都有很大影響。但醫(yī)生在有限的時(shí)間內(nèi)，會(huì)更專注于“真正”的疾病實(shí)體和癥狀控制。醫(yī)患雙方的敘事解釋，都是由各自復(fù)雜的背景知識(shí)構(gòu)成，包含了他們關(guān)于疾病、社會(huì)等情境的理解。

人類基于事物對(duì)自己具有的意義而決定如何行事，事物的意義產(chǎn)生自個(gè)體與其同伴間的社會(huì)互動(dòng)，人在應(yīng)對(duì)他遇到的事物時(shí)會(huì)使用解釋過程，在這過程中運(yùn)用并修正這些意義[19]。建立在敘事解釋上的醫(yī)患互動(dòng)是一個(gè)反復(fù)博弈的過程：一是關(guān)于患者是“人”還是“疾病客體”之身份的確定，診療結(jié)果是以醫(yī)生認(rèn)為的“治愈”還是患者認(rèn)為的“痊愈”為準(zhǔn)；二是關(guān)于醫(yī)患雙方是陌生人間的互動(dòng)還是熟人場(chǎng)域中的關(guān)系信任；三是關(guān)于醫(yī)患互動(dòng)中信息占有的多少以及由誰來主導(dǎo)治療過程。在這個(gè)博弈中，沒有永恒的贏家，而是根據(jù)情境變化不斷調(diào)整，從而影響個(gè)體下次進(jìn)入情境中的方式。

Giddens[20]認(rèn)為，我們生活在一個(gè)信息豐富的社會(huì)，生活計(jì)劃必須通過潛在的、混亂的、大量競(jìng)爭(zhēng)的、有時(shí)是矛盾的信息來源來協(xié)商。正如他明確指出的那樣，這既適用于健康的人，也適用于生病的人。醫(yī)患雙方如果能夠加強(qiáng)理解，站在對(duì)方的敘事文化下，更好地在社會(huì)互動(dòng)中創(chuàng)造出適合雙方的社會(huì)情境，才能提高溝通效率，提升醫(yī)療服務(wù)的可及性和安全性，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。