何維杰 游志堅 徐文興 黃小蘭

(柳州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西柳州市 545000)

【提要】 新型椎旁神經(jīng)阻滯技術，如橫突中點法阻滯、椎板后路阻滯、豎脊肌平面阻滯等，為傳統(tǒng)椎旁神經(jīng)阻滯的替代方案，不僅具有與椎旁神經(jīng)阻滯類似的鎮(zhèn)痛效果，還具有自身的獨特優(yōu)勢，并已逐漸應用于臨床。本文就近年來有關椎旁神經(jīng)阻滯、橫突中點法阻滯、豎脊肌平面阻滯、椎板后路阻滯的研究進展進行綜述，以期為臨床鎮(zhèn)痛方案的選擇提供參考。

椎旁神經(jīng)阻滯是目前臨床上應用廣泛的神經(jīng)阻滯技術，特別是胸椎椎旁阻滯，是一種有效的區(qū)域麻醉技術，對接受乳腺、肺部、脊柱等部位外科手術的患者具有顯著的鎮(zhèn)痛作用。雖然椎旁阻滯技術易于操作，但操作不當有可能引起神經(jīng)、脊髓、血管的損傷。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，超聲引導下的神經(jīng)阻滯已逐漸應用于臨床，有關椎旁神經(jīng)阻滯的國內(nèi)外研究越來越多。近年來出現(xiàn)了新的椎旁阻滯技術，如橫突中點法阻滯、豎脊肌平面阻滯、椎板后路阻滯等，這些技術具有與椎旁神經(jīng)阻滯類似的鎮(zhèn)痛效果，但亦有各自的優(yōu)缺點[1]。本文就近年來有關椎旁神經(jīng)阻滯、橫突中點法阻滯、豎脊肌平面阻滯、椎板后路阻滯的研究進展進行綜述，以期為臨床鎮(zhèn)痛方案的選擇提供參考。

1 椎旁神經(jīng)阻滯

胸椎旁間隙為肋骨頭和肋骨頸之間的一個楔形區(qū)域，橫截面解剖近似三角形，后壁為肋橫突韌帶，前外側(cè)壁為壁胸膜和橫隔膜，內(nèi)側(cè)壁與胸椎體、椎間孔和椎間盤相鄰[2-3]。椎旁間隙向內(nèi)與硬膜外腔相通，向外與肋間隙相通，上下與鄰近節(jié)段椎旁間隙相通[4]。椎旁間隙內(nèi)為疏松的結(jié)締組織，充滿脂肪組織，包含肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支、肋間血管、交感神經(jīng)交通支和交感神經(jīng)鏈[5]。由于胸椎椎旁神經(jīng)阻滯的位點在脊神經(jīng)后支開始發(fā)出分支的位置，因此可同時阻滯椎旁神經(jīng)的前側(cè)分支和后側(cè)分支；此外，各節(jié)段椎旁間隙并不是一個封閉的空間，如果注射劑量足夠多，注入該空間的藥物不僅可以阻滯相應水平的椎旁神經(jīng)，還可以擴散到相鄰的肋間隙、胸椎旁神經(jīng)和硬膜外間隙[6]。

椎旁神經(jīng)阻滯優(yōu)點很多，如阻滯平面廣、不良反應少、能減少圍術期鎮(zhèn)痛藥物的使用量等[7]。在超聲觀察下可以發(fā)現(xiàn)，椎旁區(qū)域為楔形的低回聲區(qū)域，該區(qū)域邊界清晰。目前對胸椎旁阻滯技術的操作要求是針尖需突破肋橫突韌帶，突破肋橫突韌帶后阻力減小，回抽無血液或腦脊液即可注入局麻藥物。而如果進針過淺則導致阻滯效果不夠理想，但進針過深則有損傷神經(jīng)及血管的風險，甚至可能引起氣胸[8]。有研究報告，椎旁神經(jīng)阻滯的阻滯成功率與操作者的經(jīng)驗密切相關[9]，采用超聲輔助進針亦可提高椎旁神經(jīng)阻滯的成功率。椎旁神經(jīng)阻滯的不良反應總發(fā)生率較低(一般低于5%)，最常見的不良反應為低血壓，其次為血管穿刺損傷、胸膜穿刺損傷和氣胸[10]。

2 橫突中點法阻滯

Costache等[1]在未防腐的3具尸體上進行橫突中點法阻滯，在注射1%亞甲藍注射液和5%布比卡因注射液混合液5.0 mL后，觀察到藥液可擴散到椎旁間隙、肋間神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈，并于2017年在乳腺手術患者中首次采用橫突中點法阻滯進行術中與術后的鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示該方法可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，減輕患者的術后疼痛。

相較于傳統(tǒng)椎旁神經(jīng)阻滯，橫突中點法阻滯的優(yōu)勢在于定位明確和操作簡單。(1)橫突胸膜中點解剖點位明確：橫突胸膜中點阻滯取相鄰兩個橫突及肋骨為上下界，內(nèi)面為胸膜壁層，后部為豎脊肌內(nèi)面。針尖的目標位置為兩相鄰橫突連線的中點及壁層胸膜與豎脊肌的連線中點，在此處注射足夠劑量及濃度的藥物，藥物會從橫突和胸膜向椎旁間隙擴散，最終通過肋橫突韌帶中間和外側(cè)存在的空隙橫向和縱向擴散，阻滯肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支和交感神經(jīng)節(jié),達到與胸椎旁神經(jīng)阻滯相同的效果[11-12]。同時，用于橫突胸膜中點阻滯的局麻藥物也會通過肋間肌和肋間隙向深部豎脊肌擴散，阻滯肋間神經(jīng)，達到類似肋間神經(jīng)阻滯與豎脊肌阻滯的效果[12-13]。(2)橫突中點法阻滯操作簡單：相較于胸椎旁神經(jīng)阻滯需要將藥物注射到椎旁間隙，橫突中點法阻滯的進針點為橫突與胸膜中點，進針所需深度較淺，針尖也更容易暴露，周圍無重要結(jié)構(gòu)，且效果確切，從而降低穿刺過程中損傷血管、穿刺胸膜和氣胸的風險[14]。

綜上所述，橫突中點法阻滯是一項安全的新型椎旁阻滯技術，可為胸外科、腹外科手術患者提供良好的術中、術后鎮(zhèn)痛，從而減輕患者的疼痛和應激反應，進一步減少阿片類藥物的使用量，保護患者神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進患者快速康復[15]。

3 豎脊肌平面阻滯

豎脊肌平面阻滯是一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術，于2016年首次應用于癌癥患者的鎮(zhèn)痛治療，目前在臨床上常用于治療嚴重的胸背部神經(jīng)病理性疼痛，可獲得良好的脊神經(jīng)區(qū)域鎮(zhèn)痛效果[16-17]。豎脊肌位于脊柱兩側(cè)，附著于棘突、橫突、肋骨上，沿著脊柱頭尾走行，從顱骨延伸到骶骨、骨盆區(qū)域；向上分為內(nèi)中外3個部分：內(nèi)側(cè)為止于棘突棘肌，中間為止于橫突及附近肋骨的最長肌，外側(cè)為止于肋角的髂肋肌，其中最長肌最強大，棘肌最為薄弱[18]。

豎脊肌平面阻滯將局麻藥物注射于豎脊肌與橫突尖端間的筋膜內(nèi)，與椎板后路阻滯注射在椎板后上方不同，其使局麻藥物在頭尾方向擴散3～5個椎體平面，通過結(jié)締組織的滲透作用對脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支產(chǎn)生作用，從而有效減輕切口部位的疼痛[19-20]。局麻藥物擴散到椎旁間隙是豎脊肌平面阻滯的主要作用機制，由于后胸腰椎筋膜和橫向結(jié)締組織復合體(韌帶、肌肉及其他跨越相鄰橫突的結(jié)締組織)被脊神經(jīng)背支分支和伴隨的血管穿透，因此這些是局麻藥物進入椎旁間隙最可能的路徑[21-22]。研究表明，在受試者的豎脊肌平面注射造影劑，在MRI下可觀察到放射造影劑在多個層面擴散，并擴散到椎旁甚至硬膜外間隙[23-25]。

采用超聲輔助進行豎脊肌平面阻滯時，胸椎橫突及肌肉間隙的超聲圖像易于識別，可直接定位目標神經(jīng)，且橫突上無重要血管和神經(jīng)分布，可以確保神經(jīng)阻滯時局麻藥物在目標神經(jīng)鄰周擴散的準確性，避免鄰周組織、血管及臟器受損，同時還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。目前豎脊肌平面阻滯已逐漸應用于胸、背、腹部手術患者的圍術期鎮(zhèn)痛[26]。

4 椎板后路阻滯

椎板后路阻滯為改良的椎旁神經(jīng)阻滯技術，是一種新型區(qū)域阻滯技術，其概念于2006年被首次提出，目標注藥區(qū)域為椎板后上方[27]。椎板后路平面是由椎板后部及其周圍的內(nèi)在肌群(包括豎脊肌、橫突椎棘肌群)組成的潛在間隙[28]。Sabouri等[29]在未防腐、新鮮冷凍解凍的尸體上，采用椎板后路平面注射1%亞甲藍和0.5%布比卡因混合液20 mL，觀察麻醉劑在椎板后路阻滯中的分布，證實經(jīng)椎板后路阻滯的麻醉劑可以擴散到椎體旁空間、硬膜外空間和椎間孔中，但是相較于經(jīng)典的椎旁神經(jīng)阻滯，其擴散范圍仍然是有限的。Sugiyama等[30]比較了椎板后路阻滯與椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術中的應用效果，發(fā)現(xiàn)雖然椎板后路阻滯具有操作時間較短的優(yōu)勢，但椎旁神經(jīng)阻滯的術后鎮(zhèn)痛起效時間早于椎板后路阻滯，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長。

Yang等[31]在未經(jīng)防腐處理的尸體上分別進行椎板后路阻滯和豎脊肌平面阻滯，解剖后發(fā)現(xiàn)采用這兩種方法的注射液均通過肋橫突韌帶擴散至椎旁區(qū)域，但是在豎脊肌平面阻滯中注射液更多向橫向區(qū)域擴散，而在椎板后路阻滯中注射液則沿著椎板的后表面垂直擴散，這提示椎板后路阻滯可能比豎脊肌平面阻滯更適合胸背區(qū)域的鎮(zhèn)痛。陶濤等[28]研究發(fā)現(xiàn)，在胸背部手術中，椎板后路阻滯的鎮(zhèn)痛效果更加確切和完善，效果優(yōu)于豎脊肌平面阻滯。椎板后路阻滯目標注藥點距體表較近，具有臨床適應性廣、安全性高、易操作等優(yōu)勢，其對脊神經(jīng)背支、側(cè)支可產(chǎn)生良好的阻滯效應，適用于胸腹背部手術的鎮(zhèn)痛[32-33]。

5 小 結(jié)

傳統(tǒng)椎旁神經(jīng)阻滯將局麻藥物注射于椎旁的楔形區(qū)域，橫突中點法阻滯將局麻藥物注射于兩橫突之間，豎脊肌平面阻滯將局麻藥物注射于橫突尖端表面，椎板后路阻滯將局麻藥物注射于椎體的椎板后?？梢?，不同阻滯方式的局麻藥物注射位置不同。而各阻滯方式的注射位置不同,其阻滯的范圍和效果亦不同，故不同的手術可以選擇合適的椎旁阻滯技術，以滿足手術鎮(zhèn)痛的需要。目前，上述神經(jīng)阻滯技術的作用機制尚未完全明確，需要進一步的臨床實踐與驗證。