黃夢珍 廖喜琳 黃子津 唐春妮

(1 廣西中醫(yī)藥大學護理學院，廣西南寧市 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學附設(shè)中醫(yī)學校，廣西南寧市 530022；3 廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣西南寧市 530021；4 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣西南寧市 530011)

【提要】 歌唱療法是一種為了滿足患者具體治療需求的音樂活動形式。采用歌唱療法對帕金森病患者進行干預，可使患者身心愉悅，改善患者言語、呼吸、吞咽等功能及步態(tài)障礙，提高生活質(zhì)量。本研究對歌唱療法干預帕金森病的作用機制、干預方式及效果等的相關(guān)研究進展進行綜述，以期為帕金森病患者的有效干預提供參考。

帕金森病是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，靜止性震顫、運動遲緩、四肢強直、步態(tài)障礙等是其典型的運動癥狀，而自主神經(jīng)功能障礙、認知減退、抑郁、焦慮、睡眠障礙等則是其非運動癥狀[1]。帕金森病的發(fā)病機制復雜，病程長，并發(fā)癥多，可導致患者軀體運動功能障礙及非運動功能受損，增加社會經(jīng)濟負擔，因此有效治療至關(guān)重要，但也極具挑戰(zhàn)性[2]。藥物治療是帕金森病的主要治療手段，但不同藥物均有一定的副作用，安全性不盡相同。非藥物輔助療法的益處逐漸被人們所認識，并已成為改善患者功能狀態(tài)、提高患者生活質(zhì)量的良好選擇[3]，歌唱療法則是其中之一。歌唱療法是一種為了滿足患者具體治療需求的音樂活動形式，具有操作簡單、容易被患者接受的優(yōu)點，對帕金森病患者的身心健康、生活質(zhì)量及社交等方面均有益處[4-5]。目前，歌唱療法被廣泛應(yīng)用于各類疾病的輔助治療中，如慢性阻塞性肺疾病[6]、精神性疾病[7]等。本研究對歌唱療法干預帕金森病的作用機制、干預方式及效果等的研究進展進行綜述，以期為帕金森病患者的有效干預提供參考。

1 歌唱療法干預帕金森病的作用機制

歌唱療法分為團體合唱與個人獨唱，目前有關(guān)歌唱療法在疾病治療中的應(yīng)用主要以團體合唱為主，個人獨唱的相關(guān)研究鮮見報告。因此，本文主要從團體合唱角度闡述歌唱療法干預帕金森病的作用機制。

1.1 心理作用 歌唱活動可激活大腦情緒網(wǎng)絡(luò)，促進多巴胺、催產(chǎn)素、5-羥色胺等神經(jīng)化學物質(zhì)的釋放，降低皮質(zhì)醇水平，增加愉悅感，減少焦慮和心理壓力[8-9]。此外，當歌唱療法以小組或團體形式開展時，患者們組成一個有共同興趣、共同目標的團體，在此團體中，患者沉浸式地參與集體歌唱，這有助于患者之間建立起相互信任的社交聯(lián)系，促進溝通交流，增添生活樂趣，可以有效緩解負性情緒[10]。

1.2 生理作用 歌唱活動涉及大腦皮層和皮層下的大片區(qū)域，包括注意力、情緒處理和記憶的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，以及語言和言語運動控制[11-12]。集體合唱對節(jié)奏的精準把握、動作順序和發(fā)聲系統(tǒng)的空間組織有一定的要求，這可促使大腦聽覺和運動系統(tǒng)之間的相互作用[13]。團體合唱鼓勵歌唱者發(fā)出響亮的聲音，且隨著音調(diào)變化、音域和歌曲節(jié)奏的不同，歌唱者的語調(diào)、節(jié)拍和語速得到改善[14]，這有利于提高帕金森病患者的言語功能和溝通交流能力。同時，歌唱訓練通過調(diào)整患者呼吸節(jié)奏，可以維持聲帶振動，增強呼吸肌力量，協(xié)調(diào)呼吸模式，從而有效地提高患者呼吸效率，協(xié)調(diào)心肺功能，增加肺活量[15]。另外，歌唱治療還可通過延長喉部抬高時間達到改善吞咽的效果[16]。

2 帕金森病的歌唱療法

歌唱療法干預需要多學科團隊合作進行，主要由受過專門培訓并取得資格證書的音樂治療師指導歌唱，其他團隊成員主要由不同專業(yè)的有醫(yī)學背景的人員組成。目前，歌唱療法尚未有統(tǒng)一標準的方案，其核心環(huán)節(jié)主要包括聲樂練習、呼吸訓練及歌曲演唱等。

2.1 干預方法 歌唱療法主要以團體形式開展，音樂治療師指導并帶領(lǐng)患者一起集體合唱，這是干預的核心。大部分帕金森病患者肌肉僵硬，發(fā)聲及呼吸控制不佳。為了取得更好的干預效果，Stegem?ller等[17]對帕金森病患者實施歌唱療法干預，首先讓患者做軀干、肩、頸部的放松運動以放松肌肉；然后進行腹式呼吸訓練，增強患者控制呼吸的意識，緊接著進行循序漸進的不同音域的發(fā)聲訓練；最后以集體大合唱結(jié)束整個活動；此外，患者還被要求自行在家進行聲樂練習，2次/周，30 min/次，以鞏固訓練效果。Jrons等[5]對帕金森病患者進行歌唱療法干預時，除了呼吸訓練及聲樂的熱身環(huán)節(jié)，還需要患者背誦歌詞和學習新歌；演唱時，配合鼓掌、敲擊等動作，以增強患者動作的協(xié)調(diào)性。雖然不同研究采取的干預方法不盡相同，但都注重基礎(chǔ)聲樂練習及呼吸訓練，這是完成合唱任務(wù)的重要前提，也是保證治療效果的基礎(chǔ)。但團體合唱干預不能兼顧每個患者的呼吸模式、姿勢、發(fā)聲或心理狀態(tài)等個體特征，可能會影響歌唱療法的效果。因此，Han等[18]基于不同患者發(fā)聲狀況和情緒狀態(tài)開展了一項針對帕金森病患者的個體化治療性歌唱項目，每個患者分3個階段完成不同任務(wù)，結(jié)果顯示個體化的歌唱訓練方案對患者言語功能及負面情緒的改善效果更明顯。

2.2 干預強度、頻率及周期 Tamplin等[19]發(fā)現(xiàn)，相對于每月1次的干預，每周1次的團體歌唱可獲得更好的干預效果，帕金森病患者發(fā)聲強度的改善效果更明顯，其原因可能是在干預周期相同的情況下，干預頻率高的患者可以接受的干預次數(shù)亦增加。但在此后的研究中，干預頻率的不同只是影響療效的起效時間，對最終治療效果的影響并不大[20]。Stegem?ller等[17]將帕金森病患者分為兩組，其中一組接受1次/周、1 h/次的團體歌唱干預，另一組則采取2次/周、2 h/次的團體歌唱干預，兩組均干預8周，結(jié)果顯示兩組療效差異并不大。這說明干預頻率及干預總次數(shù)對療效的影響并不顯著，需根據(jù)實驗?zāi)康募盎颊咛攸c進行個性化干預，探索個性化的歌唱治療方案。Elefant等[21]對帕金森病患者進行1次/周、1 h/次的小組歌唱干預，共干預20周，干預后患者言語能力得到提高。Abell等[22]則采取先讓帕金森病患者進行包括深呼吸訓練在內(nèi)的20 min的熱身練習，然后再進行1.5 h的團體合唱，并在干預結(jié)束后4個月對患者進行1.5 h的訪談，結(jié)果顯示所有患者均表示團體歌唱能夠顯著提高他們的生活質(zhì)量。Shih等[23]對帕金森病患者進行持續(xù)12周的歌唱干預，1次/周，1.5 h/次，分別在干預后1周和12周對患者進行評估，結(jié)果顯示患者的嗓音障礙指數(shù)量表與嗓音相關(guān)生活質(zhì)量量表評分與干預前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，提示采取以上強度和頻率進行歌唱療法干預，對患者嗓音及言語障礙的改善效果并不明顯。Evans等[24]則對帕金森病患者進行每2周1次、2 h/次的歌唱干預，持續(xù)2年，結(jié)果表明團體歌唱課程有助于改善患者構(gòu)音功能，提高生活質(zhì)量。上述研究中，歌唱療法的干預強度、頻率、周期均存在一定差異，但干預強度大都為1～1.5 h/次，頻率以1～2次/周居多，干預周期長短不一，主要在8～20周之間。今后研究中，應(yīng)基于循證原則，根據(jù)干預目的制訂干預強度、頻率及周期的標準，以獲得更優(yōu)的干預效果。

3 歌唱療法對帕金森病的干預效果

3.1 對患者言語能力的影響 大部分帕金森病患者存在構(gòu)音障礙的問題，其特征是聲音強度降低、聲音單調(diào)、發(fā)音不準確等，這導致溝通交流障礙[19]。Han等[18]根據(jù)9例發(fā)音障礙的帕金森病患者的嗓音特點設(shè)計個體化歌唱治療方案，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過6次干預后，患者最長發(fā)聲時間、嗓音障礙自我評分與干預前比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，提示歌唱療法對改善發(fā)音功能有積極的作用。Stegem?ller等[17]對27例帕金森病患者進行為期8周的歌唱干預，干預內(nèi)容包括聲樂和發(fā)音練習及團體歌唱，結(jié)果顯示干預后患者對不同音調(diào)的發(fā)音能力有所改善，但聲音強度的改善效果不明顯，其原因可能是干預前患者的聲音強度損害不大，因此干預前后聲音強度變化差異較小。Shih等[23]的研究結(jié)果顯示，歌唱療法干預后帕金森病患者的音調(diào)范圍、最長發(fā)聲時間和發(fā)音強度均無明顯變化，可能是每次干預時長不足、兩次干預間隔時間過長而導致干預效果不佳。雖然已有研究證實歌唱療法對改善帕金森病患者的言語能力具有積極的效果，但目前已有的研究結(jié)果并不一致，今后需開展高質(zhì)量的大樣本隨機對照試驗對相關(guān)研究結(jié)果加以驗證。

3.2 對患者步態(tài)的影響 步態(tài)障礙是影響帕金森病患者生活和獨立活動的運動癥狀之一，早期主要有雙手擺動幅度減少,步長、步行時間改變等表現(xiàn),隨著疾病的進展，中晚期則會出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)、慌張步態(tài)[25]。步態(tài)障礙使患者跌倒風險增高，增加患者受傷的風險，降低患者的生活質(zhì)量，并給患者家庭帶來沉重負擔[26]。有研究報告，節(jié)律性聽覺刺激對于帕金森病患者的運動能力和步態(tài)均有改善作用，并有學者就歌唱療法改善患者步態(tài)節(jié)奏性的效果進行了探究[27-28]。Harrison等[28]對23例帕金森病患者進行分組干預，發(fā)現(xiàn)歌唱組患者(步行時放聲歌唱自己熟悉的歌曲)比音樂組患者(步行時伴隨著音樂播放)具有更好的步態(tài)穩(wěn)定性，提示主動歌唱可能比被動收聽音樂能帶來更大的運動益處。在此基礎(chǔ)上，Harrison等[29]進一步比較心理歌唱法(在腦海中想象哼唱自己熟悉的歌曲，但是不唱出聲音)與放聲歌唱法對帕金森病患者步態(tài)的改善作用，結(jié)果表明心理歌唱法對步態(tài)整體穩(wěn)定性的改善效果優(yōu)于放聲歌唱法。究其原因，可能是在公共場所邊走邊唱會令患者感到困擾，而心理歌唱法對于帕金森病患者而言可能是更好的心理暗示療法。但以上研究對于患者是否發(fā)聲的評估主要是主觀判斷，缺乏客觀嚴謹?shù)脑u估方法，相關(guān)結(jié)果還有待進一步研究驗證。

3.3 對患者呼吸功能的影響 隨著疾病的進展，帕金森病患者的肺部擴張和胸部順應(yīng)性變差，這可導致咳嗽反射減弱，引發(fā)肺部并發(fā)癥，嚴重時可危及患者生命[30]。歌唱療法是一種針對呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病或癥狀的有效輔助療法，具有增強呼吸肌力量、減輕呼吸困難和呼吸道癥狀的作用[31]。Stegem?ller等[17]對帕金森病患者進行歌唱療法干預后，采用最大吸氣壓力、最大呼氣壓力評估患者的呼吸功能，結(jié)果顯示干預后患者的最大吸氣壓力和最大呼氣壓力均有顯著改善。Fogg-Rogers等[10]開展了一項質(zhì)性研究，發(fā)現(xiàn)帕金森病患者肯定了歌唱療法中的深呼吸、姿勢專注等熱身運動對他們呼吸控制能力的提高具有促進作用?？梢?，歌唱療法為帕金森病患者呼吸功能的改善策略提供了新思路。

3.4 對患者生活質(zhì)量的影響 疾病因素與心理情緒都不同限度地影響著帕金森病患者的生活質(zhì)量。這是因為疾病使患者與外界接觸減少甚至產(chǎn)生社會隔離，而獨處又容易讓患者產(chǎn)生孤獨、抑郁等情緒，出現(xiàn)消極的生活狀態(tài)，進而影響其生活質(zhì)量。帕金森病是不可治愈性疾病，延緩疾病進展、提高生活質(zhì)量對于患者具有重大意義。Abell等[22]采用歌唱療法對帕金森病患者進行干預，并應(yīng)用帕金森病生活質(zhì)量問卷評估患者生活質(zhì)量的改善情況，結(jié)果顯示患者不僅病理情況得到緩解，心理、社會認知也都有不同程度的改善。Stegem?ller等[4]對20例接受歌唱療法干預的帕金森病患者進行訪談，患者反映歌唱團體組織者為其提供了一個與其他病友交流的平臺，可以學習如何管理疾病，從而解決生理與心理問題。他們在愉快的活動中獲得社會支持，言語能力得到提高，與家人、朋友的交流更多，心情更加舒暢，生活質(zhì)量也得到改善。目前，相關(guān)研究均表明歌唱療法對帕金森病患者的生活質(zhì)量具有積極的影響。在未來研究中，可不斷優(yōu)化治療策略，豐富歌唱形式以增添趣味性，從而讓患者在治療的過程中能獲得參與活動的愉悅感。

3.5 其他方面 歌唱療法對帕金森病患者的吞咽功能、情緒、社交及幸福感等也有一定影響。Stegem?ller等[16]對24例帕金森病患者進行為期8周的歌唱療法干預，肌電圖結(jié)果顯示患者喉頭抬高時間延長，這可在患者吞咽時更有效地保護其氣道，減少吸入性肺炎的發(fā)生。照顧者是患者獲得支持的重要來源，患者的疾病給其照顧者造成巨大負擔，照顧者的身心狀況也在一定程度上影響著患者的疾病進展。因此，可讓照顧者陪同患者一起接受歌唱療法，并在此基礎(chǔ)上增添趣味性互動，使患者及其照顧者共同受益。在一項歌唱療法的研究中，帕金森病患者及其照顧者都接受了相關(guān)干預，結(jié)果顯示干預后患者的社交情況、焦慮情緒都得到改善，而照顧者壓力亦得到緩解、抑郁評分明顯降低[20]。

4 小結(jié)與展望

歌唱療法是一種新興的身心治療方法，具有操作簡單、安全可靠、患者易接受等特點。我國可借鑒國外經(jīng)驗，根據(jù)國內(nèi)實際情況，推廣歌唱療法在帕金森病患者中的應(yīng)用，但未來研究需考慮以下幾個方面的問題：(1)加大人才培養(yǎng)力度。歌唱療法對氣息、力量等要求較高，須對實施治療的專業(yè)人才進行嚴格把關(guān)。我國音樂治療師的分布呈現(xiàn)地域差異，因此相關(guān)部門需加大對該專業(yè)領(lǐng)域的大力支持，實現(xiàn)專業(yè)人才和技術(shù)的普及。(2)制訂個體化歌唱方案。團體歌唱容易忽視患者個體化特征(如呼吸方式或心理狀態(tài)等)而影響治療效果，且帕金森病患者多為老年人，長時間的呼吸訓練及大聲歌唱可能會導致部分患者出現(xiàn)呼吸肌疲乏、喉部使用過度等問題，因此需根據(jù)每個患者的疾病情況、身心狀況等，量身制訂個體化歌唱治療方案。(3)開展基于循證醫(yī)學的研究。目前關(guān)于歌唱療法的具體干預方式并未形成統(tǒng)一標準，干預形式多樣，干預頻率、強度及周期亟需大樣本高質(zhì)量的隨機對照試驗進行驗證。因此，今后需在挖掘理論的基礎(chǔ)上進行實踐總結(jié)，使歌唱療法干預更具科學性。(4)注重人文關(guān)懷，開展質(zhì)性研究?；颊咝睦砀惺芤彩情_展研究時應(yīng)關(guān)注的重點。團體歌唱可體現(xiàn)出患者歌唱能力的差異，帕金森病患者因為疾病原因而心理敏感脆弱，故在進行歌唱團體干預時須關(guān)注患者的自尊心和自信心，可通過開展質(zhì)性研究了解患者真實感受?？傊窈笮柰ㄟ^不斷探索實踐來完善歌唱療法的干預方案，并注重人文關(guān)懷，真正滿足患者的治療需求。