鄒鏡宜 何惠蘭 區(qū)海云

(肇慶市第一人民醫(yī)院骨科,廣東 肇慶 526000)

創(chuàng)傷性下肢骨折(traumatic lower extremity fractures,TLEF)多為交通事故或高處墜落等高能量暴力所致,排除因病理、疲勞、腫瘤骨轉(zhuǎn)移等所致骨折,按部位則包括脛腓骨骨折、股骨骨折、髕骨骨折和足部骨折等,其中脛腓骨骨折發(fā)生率較高,約占全身骨折的13.7%[1-2]。TLEF后人體血管內(nèi)皮受損,靜脈血流滯緩,處于高血凝狀態(tài),且骨折的肢體大多需要制動(dòng),加之手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷,易出現(xiàn)圍術(shù)期肌間血栓[3]。肌間血栓是下肢骨折常見的并發(fā)癥之一,隸屬于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE),多發(fā)于比目魚肌與腓腸肌肌間的深靜脈叢,多由肢體運(yùn)動(dòng)不足引起靜脈血液淤滯所導(dǎo)致,疼痛、腫脹是其主要臨床癥狀[4]。當(dāng)肌間血栓形成后,多數(shù)會(huì)自行消融或局限在發(fā)生部位,但有一部分會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干,延伸發(fā)展成為深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)[5]。有研究 表明[6],肌間血栓約占DVT的23%-41%,而脛腓骨骨折患者DVT發(fā)生率高達(dá)43.6%。DVT形成后若診斷和治療不及時(shí),除了少數(shù)能夠自行消融或局限于發(fā)生部位外,大部分可以進(jìn)展為下肢深靜脈血栓形成后遺癥(post thrombotic syndrome,PTS),甚至可能會(huì)出現(xiàn)肺栓塞(pulmonary embolism,PE),危及患者生命[7]。盡管美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)和矯形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)均發(fā)布了多條關(guān)于TLEF患者預(yù)防發(fā)生DVT指南,但在無任何DVT預(yù)防的前提下,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)DVT的發(fā)生率分別高達(dá)50%-75%和88%[1]。目前,人們普遍認(rèn)為,TLEF與DVT的高風(fēng)險(xiǎn)密切有關(guān),但卻很少有關(guān)于脛腓骨骨肌間血栓發(fā)生率的詳細(xì)研究,且關(guān)于其引發(fā)肌間血栓的因素分析也較少。因此,本文選取我院2017年6月-2019年6月收治的創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者225例,分析創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折合并肌間血栓獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并探討其護(hù)理對(duì)策,以期為將來預(yù)防和治療肌間血栓提供一定的臨床研究基礎(chǔ),報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:回顧性選取我院2017年6月-2019年6月收治的創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者225例的臨床資料,其中男性139例,女性86例;年齡20-78歲,平均為(62.24±7.38)歲;傷因:墜落傷17例,交通傷128例,機(jī)械傷42例,其他原因損傷38例;受傷至手術(shù)時(shí)間6-72小時(shí),平均為(22.42±3.54)小時(shí);根據(jù)AO/OTA系統(tǒng)分型:復(fù)雜骨折74例,楔形骨折127例,簡(jiǎn)單骨折24例;未應(yīng)用抗凝治療患者178例,術(shù)前有47例患者采用低分子量肝素抗凝治療,低分子量肝素使用從入院后開始,皮下注射4000 U,1次/d。采用Autar量表進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或下肢靜脈彩超檢查將患者分為肌間血栓組42例和無肌間血栓組183例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均是創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者;②臨床資料完整、齊全;③采用Autar量表進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或下肢靜脈彩超檢查;④均在骨折后24小時(shí)內(nèi)入院;⑤既往無血栓栓塞史;⑥ASA分級(jí)〈III級(jí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙;②病理性骨折、開放性骨折;③入院前有肌間血栓史;④治療藥物過敏;⑤有精神疾病或智力低下;⑥以往患有心腦血管疾病及合并嚴(yán)重肝腎疾病和惡性腫瘤;⑦伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥;⑧依從性不良者。

2 方法:資料收集。參考既往文獻(xiàn)關(guān)于合并肌間血栓的危險(xiǎn)因素[8-9],并結(jié)合普外科專家意見、醫(yī)院系統(tǒng)信息、隨訪信息等收集資料,其中包含:(1)一般資料。性別、年齡、體質(zhì)量、是否長(zhǎng)期抽煙、是否長(zhǎng)期喝酒、是否合并其他骨折、是否術(shù)后長(zhǎng)期臥床、是否鍛煉;(2)基礎(chǔ)疾病。是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否合并高血脂、是否合并心臟病、是否合并下肢水腫;(3)實(shí)驗(yàn)室檢查。血小板、血漿D-二聚體、凝血指標(biāo):凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT);(4)手術(shù)情況。ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。標(biāo)本采集與檢測(cè)。在空腹?fàn)顟B(tài)下分別抽取所有研究對(duì)象肘部靜脈血5 ml置入EDTA試管等待檢驗(yàn);應(yīng)用離心機(jī)行3000 r·min-1離心處理15分鐘后,取血漿,保存于低溫箱中,采用全自動(dòng)生化分析儀(奧林巴斯AU640型)、全自動(dòng)血液分析儀(Sysmex XS-800i型)和全自動(dòng)凝血分析儀(日本SysmexCA7000型)測(cè)量相關(guān)血液指標(biāo)。

3 觀察指標(biāo):入院后所有的患者均進(jìn)行常規(guī)物理預(yù)防和護(hù)理,最常用的措施是采用踝泵運(yùn)動(dòng)和抬高患肢,按照不同骨折類型或部位使用關(guān)節(jié)恢復(fù)機(jī)器(CPM)。手術(shù)前后以及出院前對(duì)患者進(jìn)行雙下肢靜脈超聲檢查,觀察患者是否出現(xiàn)肌間血栓,一旦小腿肌肉出現(xiàn)疼痛或腫脹時(shí)也應(yīng)立刻進(jìn)行彩超檢查,多普勒超聲診斷肌間血栓的標(biāo)準(zhǔn)是彩色血流信號(hào)繞行或者沒有血流信號(hào),血管內(nèi)回聲有所增加并且管腔不能被探頭壓扁。所有患者在手術(shù)24小時(shí)內(nèi)和出院前皆進(jìn)行抽血檢查和凝血測(cè)定,若出現(xiàn)肌間血栓則采取常規(guī)治療。出院時(shí)囑咐患者出院后繼續(xù)口服利伐沙班,10 mg/d,直至術(shù)后35天。

4 相關(guān)定義:(1)長(zhǎng)期吸煙[10]:吸煙≥10支/d,且持續(xù)時(shí)間≥2年;(2)長(zhǎng)期飲酒[11]:攝入酒精量〉45g/d,且連續(xù)時(shí)間≥2年;(3)糖尿病:檢測(cè)空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L;或糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中服糖后2小時(shí)血糖(2hPG)≥11.1mmol/L;或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L;(4)高血壓:收縮壓≥140 mmHg,舒張壓≥90 mmHg;(5)高血脂:①甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L;②總膽固醇(TC)≥5.2mmol/L;③低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.4mmol/L;④高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〈1.0 mmol/L,在空腹?fàn)顟B(tài)下檢查靜脈血漿時(shí)符合以上任意一項(xiàng)指標(biāo)或以上均可診斷為血脂異常;(6)凝血指標(biāo):參照FIB、TT、PT和APTT檢查結(jié)果,若有≥1項(xiàng)異常時(shí),可認(rèn)為凝血功能異常。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)2組下肢骨折患者進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(n,%)表示,組間比較采用x2檢驗(yàn)。以P〈0.05為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行單因素分析篩選危險(xiǎn)因素,將危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析,對(duì)影響下肢肌間血栓發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,P〈0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 結(jié)果

6.1 225例創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折合并肌間血栓發(fā)生情況:采用Autar量表進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或下肢靜脈彩超檢查,其中有42例創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者發(fā)生肌間血栓,發(fā)生率為18.67%。

6.2 2組創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者出現(xiàn)肌間血栓危險(xiǎn)因素對(duì)比:2組患者一般資料對(duì)比,結(jié)果顯示,不同性別、體質(zhì)量、是否長(zhǎng)期吸煙、是否長(zhǎng)期喝酒、是否合并其他骨折、骨折分型、傷因、是否下肢水腫、是否高血壓、是否高血脂、手術(shù)時(shí)間、血小板、血漿D-二聚體、凝血指標(biāo)、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等因素差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P〉0.05),而年齡、是否糖尿病、是否心臟病、是否長(zhǎng)期臥床以及是否鍛煉等因素差異(P〈0.05),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者出現(xiàn)肌間血栓危險(xiǎn)因素對(duì)比

表1 2組創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者出現(xiàn)肌間血栓危險(xiǎn)因素對(duì)比

項(xiàng)目 肌間血栓組(n=42) 無肌間血栓組(n=183) x2/t P值性別男27 112 0.138 0.711女15 71年齡(歲)≥60 27 78 6.441 0.011〈60 15 105體質(zhì)量(kg) 125.07±10.35 128.42±11.74 1.703 0.090長(zhǎng)期吸煙是25 105 0.065 0.799否17 78長(zhǎng)期喝酒是32 130 0.450 0.502否10 53合并其他骨折是11 35 1.048 0.306否31 148復(fù)雜 15 59骨折分型 楔形 22 105 0.351 0.839簡(jiǎn)單 5 19墜落 4 13傷因交通 17 111 6.087 0.107機(jī)械 10 32其他 11 27下肢水腫是24 83 1.903 0.168否18 100糖尿病是26 68 8.600 0.003否16 115心臟病是28 72 10.328 0.001否14 111

續(xù)表

6.3 創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折合并肌間血栓的多因素Logistic回歸分析:將單因素分析篩選(P〈0.05)的因素(年齡、是否糖尿病、是否心臟病、是否長(zhǎng)期臥床、是否鍛煉)為自變量,以創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折是否合并肌間血栓為因變量(賦值:合并=1,未合并=0),進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≥60歲、糖尿病、心臟病、高血壓、長(zhǎng)期臥床、未鍛煉是創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折合并肌間血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P〈0.05)。見表2、表3。

表2 創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折合并肌間血栓的Logistic回歸分析

表2 多因素Logistic回歸分析的變量賦值表

討 論

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外許多專家或者已發(fā)表的文獻(xiàn)針對(duì)肌間血栓是否采用抗凝治療及最佳抗凝時(shí)間等方面存在較大爭(zhēng)議,而第9版《ACCP臨床實(shí)踐指南》也沒有給出具體治療肌間血栓措施。在臨床上肌間血栓很常見,容易造成漏診或忽視,在治療上普遍參考《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》和由美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的《預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的循證醫(yī)學(xué)指南》。有研究顯示,深靜脈血栓栓子的始發(fā)位置是小腿肌間靜脈叢,該部位錯(cuò)綜復(fù)雜,與腓靜脈、頸靜脈等相連,盡管概率極低,但也有引發(fā)肺栓塞的可能[12]。本人認(rèn)為骨科醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者出現(xiàn)肌間血栓時(shí)給予高度關(guān)注,并且制定合適的診療措施,希望本次研究通過篩選肌間血栓的危險(xiǎn)因素,能夠?qū)强漆t(yī)師在臨床治療上有所幫助。馮泉[13]等回顧性分析402例下肢骨折患者中發(fā)生深靜脈血栓僅為13.9%(56/402),其中有2例患者發(fā)生肺栓塞,2例患者合并小腿肌間靜脈血栓。有研究報(bào)道[14],由肌間血栓或者聯(lián)合其他靜脈血栓引起的深靜脈血栓高達(dá)45%-80%,倘若血栓始發(fā)與小腿,引發(fā)深靜脈血栓能夠到達(dá)51%-68%。本文回顧性分析225例創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者的臨床資料,肌間血栓的發(fā)生率為18.67%(42/225),與畢巖[15]等研究相比,肌間血栓發(fā)生率偏低,(1)因?yàn)楸狙芯炕颊呃龜?shù)相對(duì)較多,(2)畢巖等僅研究股骨干骨折的肌間血栓發(fā)生率。本文經(jīng)過篩選單因素進(jìn)行Logistic回歸分析找出了年齡、糖尿病、心臟病、長(zhǎng)期臥床以及未鍛煉可能是引起肌間血栓的危險(xiǎn)因素。許多研究已證實(shí)年齡越高易患肌間血栓概率越大,因?yàn)?1)老年人行動(dòng)遲緩,體內(nèi)血流速度緩慢,當(dāng)發(fā)生下肢骨折時(shí),愈合過程較長(zhǎng);(2)老年人通?；加懈哐獕?、糖尿病和心臟病等疾病,易造成血小板功能異常;(3)老年人體內(nèi)器官衰老程度較快,血管內(nèi)膜受損嚴(yán)重[16];糖尿病會(huì)阻礙血液流通,損傷血管內(nèi)皮,降低纖溶功能和增加凝血功能障礙等,是誘發(fā)肌間血栓的另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,會(huì)提高發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[17];眾所周知,人體供血功能主要依靠心臟,當(dāng)患者合并心臟病時(shí)體內(nèi)血液供給出現(xiàn)異常,血液回流速度緩慢,易發(fā)生血栓[18];本研究認(rèn)為長(zhǎng)期臥床會(huì)引起肌肉泵功能下降,引發(fā)局部血流瘀滯,造成一定程度的血管內(nèi)皮損傷,并且因凝血因子聚集而致使過度激活凝血系統(tǒng),加快血栓形成,倘若經(jīng)常進(jìn)行鍛煉會(huì)減輕這些癥狀,降低誘發(fā)肌間血栓的風(fēng)險(xiǎn)[19]。針對(duì)這些危險(xiǎn)因素可實(shí)施包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、健康教育以及康復(fù)訓(xùn)練在內(nèi)的綜合護(hù)理干預(yù),通過心理護(hù)理讓患者能夠保持心情舒暢,祛除對(duì)疾病的恐懼,提升其治愈信心;飲食護(hù)理可以讓患者在飲食方面保持均衡,充分?jǐn)z取體內(nèi)所需營(yíng)養(yǎng),降低血液粘稠度,從而對(duì)肌間血栓有所預(yù)防;通過對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育可以提高對(duì)疾病的掌握程度,增加治療依從性;通過對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可有效幫助患者恢復(fù)肢體功能,有助于骨折面快速恢復(fù)。本次研究不足的地方有:(1)診斷方法是采用高頻彩色多普勒超聲檢查,與靜脈造影相比較,具有簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性高以及費(fèi)用低等特點(diǎn),但是否作為診斷肌間血栓的標(biāo)準(zhǔn)還有待商議;(2)研究時(shí)間跨度短,樣本量少;(3)影響創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折合并肌間血栓的變量納入不全面,可能會(huì)遺漏有價(jià)值的指標(biāo)。

綜上所述,創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者發(fā)生肌間血栓概率較高,臨床醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)對(duì)其予以重視,結(jié)合危險(xiǎn)因素制定相應(yīng)的治療方案和護(hù)理方法,降低肌間血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),提高術(shù)后治愈效果,在臨床治療中具有重要意義。