馬 悅

(遼寧省沈陽積水潭醫(yī)院,遼寧 沈陽 110042)

股骨頸骨折多發(fā)于老年人,隨著年齡增長,發(fā)病率呈上升趨勢。而下肢靜脈血栓形成是指血液異常聚集在下肢靜脈內(nèi),導(dǎo)致靜脈腔阻塞,靜脈回流受阻。血栓形成的主要原因是血液高凝、靜脈壁損傷和靜脈血流緩慢[1]。股骨頸骨折后,由于外傷和手術(shù)雙重打擊,引起血小板反應(yīng)性改變,蛋白細(xì)胞減少,血液處于高凝狀態(tài),靜脈壁損傷[2]。同時,長時間臥床,血流緩慢,下肢有靜脈血栓形成的情況[3]。為減少股骨頸術(shù)后患者下肢靜脈血栓形成的發(fā)生,我院采取有針對性的護理措施,有效降低并發(fā)癥的發(fā)生,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2019年7月-2021年1月收治的經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療的老年股骨頸骨折患者108例,將患者隨機分為觀察組(n=54)與對照組(n=54)。對照組男女比例為38:16;年齡60-88歲,平均為(72.56±1.05)歲。觀察組男女比例為39:15;年齡62-87歲,平均為(72.05±1.24)歲。2組患者的各項資料結(jié)果無差異(P〉0.05),可以進行比較。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 方法:對照組應(yīng)用骨科常規(guī)護理。這些包括戒煙戒酒,避免下肢靜脈穿刺,避免因寒冷刺激引起的血瘀或靜脈痙攣,保持患肢溫暖,提醒患者適度翻身等。觀察組應(yīng)用針對性護理。(1)嚴(yán)密觀察患者的病情:術(shù)后由負(fù)責(zé)護士對患者進行整體護理評估。每班密切關(guān)注創(chuàng)面及肢體血液循環(huán)情況,如患者肢體腫脹程度、皮膚溫度及顏色、毛細(xì)血管充盈時間等。嚴(yán)格執(zhí)行床頭移動系統(tǒng),必要時需要測量不同平面對應(yīng)的身體兩側(cè)的周長并做好記錄。病房內(nèi)應(yīng)保持適當(dāng)?shù)臏囟?注意保持患肢保暖,如果患者有呼吸困難、胸痛、發(fā)紫、咳嗽、汗萎等癥狀,應(yīng)警惕肺栓塞的可能性,立即向值班醫(yī)生報告,及時治療。(2)術(shù)前護理:①明確患者的病因。靜脈血栓形成的3個主要因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝。股骨頸骨折多發(fā)生在老年人身上,具有多系統(tǒng)、多器官的生理功能退行性和器質(zhì)性病變,加之股骨自身肢體活動受限造成,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中,延長被動姿勢、過度旋轉(zhuǎn)和牽引下肢,骨水泥聚合引起的熱損傷都會大大增加了對鄰近血管間接損傷的風(fēng)險。②做好術(shù)前評估。護士對患者的身體狀況、病情的治療、用藥情況需要有一個詳細(xì)的了解,并完善術(shù)前檢查。尤其對老年人、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、下肢水腫、下肢靜脈曲張、心功能不全以及有下肢深靜脈血栓形成史和術(shù)后下肢深靜脈靜置嚴(yán)重創(chuàng)傷史的患者應(yīng)特別注意。在臨床工作中,術(shù)前下肢彩超檢查是常規(guī)檢查。對于深靜脈血栓形成高發(fā)人群,可根據(jù)臨床需要增加下肢彩超檢查的頻率。(3)心理護理:股骨頸突發(fā)性骨折使患者無法自理,感到沮喪和煩惱,擔(dān)心治療效果。有些患者哭鬧、生悶氣、不吃東西。護理人員要熱情服務(wù),耐心傾聽患者,耐心回答患者的問題。在護理工作中運用肢體語言,如幫助老人、撫摸患者的手等,以獲得患者的信任。根據(jù)患者的教育水平,在治療過程中,對下肢深靜脈血栓形成的原因和后果,并和患者的工作需要配合進行耐心解釋,以便患者能積極參與預(yù)防血栓形成的治療。(4)生活上的護理:勸說患者戒煙并提供飲食指導(dǎo)。糖尿病患者給予糖尿病飲食,并在應(yīng)用胰島素前按照醫(yī)囑將血糖控制在8.6 mmol/L。老年人胃腸功能退化,根據(jù)患者的興趣給予高熱量、高蛋白、低脂肪、低膽固醇食物,如雞蛋、魚湯、豬肉面、豆制品等。多吃新鮮水果和蔬菜,因為臥床患者腸道蠕動減慢,多吃芹菜、韭菜等粗纖維食品,防止便秘。增加飲水量,每天保證飲水2000ml,防止因飲水量不足引起血液粘稠形成血栓。(5)進行健康宣教:護理人員在綜合護理評價的基礎(chǔ)上,積極介紹深靜脈血栓形成的潛在風(fēng)險。通過發(fā)放宣傳材料、面對面交流、多媒體教育等方式,向患者及其家屬詳細(xì)講解深靜脈血栓知識,從致病因素、危害因素到預(yù)防措施,并告知深靜脈栓塞的癥狀,提高患者的自我護理能力,如有不適,要求患者盡快聯(lián)系主管護士或醫(yī)生,吸煙者必須戒煙。(6)物理預(yù)防:采用平面靜脈泵、間歇式氣動加壓裝置、梯度加壓彈力襪等物理措施,促進下肢靜脈血回流,減少術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。根據(jù)患者情況選擇合適的治療方法,治療過程中密切觀察局部血液循環(huán),加強皮膚護理。(7)功能鍛煉:術(shù)后臥床休息期間,患者保持四肢功能位,患肢抬高約20°-30°,有規(guī)律地翻身拍背,2小時進行1次。鼓勵和幫助患者做被動和主動的踝關(guān)節(jié)伸展和屈曲運動,引導(dǎo)患者做股四頭肌等伸活動和踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)伸展活動,每天數(shù)次,以更好地恢復(fù)患肢功能。(8)進行風(fēng)險處理:根據(jù)患者不同的危險程度,采取相應(yīng)的預(yù)防措施。對高?；颊呓o予常規(guī)護理、物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防;采用物理措施和常規(guī)護理預(yù)防中、低?；颊呱铎o脈血栓形成。中低度危險:向患者及其家屬普及DVT知識,告知患者及其家屬DVT的危險性,發(fā)放預(yù)防手冊,鼓勵患者及其家屬積極參與預(yù)防工作。高度危險:在中、低風(fēng)險護理的基礎(chǔ)上,給予患者皮下注射低分子肝素5000IU,每天1次,連續(xù)注射10天,并使用彈力襪預(yù)防。觀察患者是否有水腫、疼痛等癥狀,及時發(fā)現(xiàn)并對癥治療。

3 觀察指標(biāo):觀察2組患者對護理工作的滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況以及SAS與SDS評分。護理滿意度包括十分滿意、滿意和不滿意;并發(fā)癥包括深靜脈血檢形成、肺栓塞、腦梗死等;抑郁和焦慮情緒采用SAS與SDS自評量表進行調(diào)查,50分以上為抑郁、焦慮,分?jǐn)?shù)越低則表示抑郁焦慮情緒越少。

4 統(tǒng)計學(xué)處理:本文選擇SPSS21.0版本的統(tǒng)計學(xué)軟件,對記錄的數(shù)據(jù)進行處理,計數(shù)型指標(biāo)(護理滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況)用(n,%)表示,用t來檢驗;計量型指標(biāo)(SAS評分與SDS評分)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,用t進行檢驗。P〈0.05表示2組患者之間的結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者對護理工作的滿意度比較:觀察組患者對護理工作的總滿意度為98.15%(53/54),十分滿意為77.78%(42/54),滿意為20.37%(11/54),不滿意為1.85%(1/54);而對照組患者對護理工作的總滿意度為72.22%(53/54),十分滿意為22.22%(12/54),滿意為50.00%(27/54),不滿意為27.78%(15/54)。觀察組患者對護理工作的滿意度明顯優(yōu)于對照組的患者,其二者的差異十分顯著,具有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=14.3804,P=0.0001)。

5.2 2組患者護理前后的SAS與SDS評分比較:研究結(jié)果顯示,觀察組患者在護理之前的SAS評分為(56.37±5.82)分,SDS評分為(57.62±3.94)分,對照組患者分別為(56.48±5.76)分,(57.41±3.82)分,2組在護理之前的結(jié)果對比差異并不明顯,無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.0987,P=0.9215,t=0.2812,P=0.7791);觀察組患者護理之后的SAS評分為(34.01±1.57)分,SDS評分為(33.68±2.04)分;對照組患者分別為(45.06±3.18)分,(44.11±3.74))分。護理之后的差異較大,觀察組患者的抑郁焦慮情緒明顯比對照組患者的要輕,其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=22.8963,P=0.0001,t=17.9909,P=0.0001)。

5.3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較:觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%(2/54),其中深靜脈血栓形成占比1.85%(1/54),肺栓塞占比1.85%(1/54);對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為25.93%(14/54)其中深靜脈血檢形成占比11.11%(6/54),肺栓塞占比5.56%(3/54),腦梗死占比9.26%(5/54)。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,其差異顯著,具有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=10.9081,P=0.0010)。

討 論

深靜脈血栓(DVT)是纖維蛋白、紅細(xì)胞、不同數(shù)量的血小板和白細(xì)胞在靜脈中形成凝塊的過程[4]。Virchow提出了靜脈血栓形成的3個主要因素:靜脈停滯、靜脈壁損傷和高凝。一般認(rèn)為相關(guān)危險因素還有高齡、心力衰竭、既往有DVT及肺栓塞史、下肢直接外傷、靜脈曲張等。深靜脈血栓形成是股骨頸骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,尤其是老年人。發(fā)病率高達(dá)40%-80%,多發(fā)生在下肢,嚴(yán)重影響患者的工作和生活[5]。DVT發(fā)病急,如不及時治療易導(dǎo)致血栓加重,嚴(yán)重者可引起肢體壞死,臨床90%的肺栓塞是由下肢DVT引起的,因此采取有效的預(yù)防措施具有重要意義[6]。針對高凝血、骨折活動受限、下肢血流緩慢、外傷造成血管壁損傷的患者的病理生理特點,應(yīng)進行仔細(xì)觀察、有效評估,并采取預(yù)測性護理措施,可以減少深靜脈血栓的發(fā)生[7]。據(jù)報道,美國每年約有60萬人因深靜脈血栓住院,20萬人死于肺栓塞,肺栓塞是第3大常見死亡原因[8]。因此,實施積極有效的護理措施,減少深靜脈血栓形成顯得尤為重要。有效護理能夠及時采取適當(dāng)?shù)拇胧?避免風(fēng)險的發(fā)生。提高護理滿意度[9-11]。

有學(xué)者研究顯示,因為股骨頸骨折病癥患者在接受手術(shù)治療后,需長期的臥床休息,因為鍛煉缺乏,患者會發(fā)生血液循環(huán)緩慢現(xiàn)象以及下肢肌肉萎縮現(xiàn)象等,使得此類患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的概率比較高,將直接的影響到患者身心健康,甚至?xí)C到患者的生命安全。面臨此種問題,縱然傳統(tǒng)護理服務(wù)可有一定的影響和作用,但是其干預(yù)的效果理想性不足,護理與治療的全面性與針對性不足,下肢深靜脈血栓出現(xiàn)概率比較高。此次研究中,對觀察組中患者開展了針對性護理,(1)心理護理:患者在入院后,一般都會有抑郁、焦躁等各種負(fù)面的情緒。運用易懂和通俗的語言細(xì)致地講解預(yù)防措施、血栓出現(xiàn)的后果等,盡可能將其不安心理情緒消除,使得治療的依從性高效提升。更需告知患者手術(shù)之后的各項有關(guān)注意事項,使得患者可以明確手術(shù)后的具體狀況,指導(dǎo)患者能夠耐心的等待病情穩(wěn)定以及生命體征恢復(fù)正常,監(jiān)督患者可盡早地實施早期的功能鍛煉,使得其活動意識可明顯的提升。告知患者的骨折位置能夠快速的恢復(fù),不必過度的擔(dān)憂,將其情緒有效穩(wěn)定,盡可能的滿足患者的各項需求,使得患者兼容性和依從性有所提高。(2)病情評估:明確患者的病況與手術(shù)的耐受性,對其臟器功能針對性評估,對出現(xiàn)肢體腫脹和疼痛的患者,需考量其是否出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,需盡可能的早診斷與預(yù)防。加之,在護理中,如果患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀、下肢腫脹癥狀等,在接受實驗室檢驗發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞指數(shù)有明顯增高,需明確患者下肢的具體狀況,對血栓的形成加以預(yù)防,觀察患者是否有肺栓塞問題出現(xiàn)。加之,更需對其雙下肢的周長進行測量,明確其腫脹的程度。術(shù)后可指導(dǎo)患者多喝水,規(guī)避血液出現(xiàn)粘滯問題,進而避免血栓與血流緩慢問題發(fā)生。對于存在咳嗽癥狀以及呼吸困難癥狀患者,需更為積極的對肺栓塞問題加以預(yù)防。在病情觀察中,需重點了解患者患肢膚色、溫度、腫脹度、麻木感以及足背的動脈強弱性。間隔1小時左右對患肢的末梢血運狀況加以評估,若是出現(xiàn)異常,需針對性處理。例如,出現(xiàn)皮溫降低、皮膚蒼白以及腫脹發(fā)紺等較為明顯,可表明患者的血流循環(huán)存在一定的障礙,需盡早地和醫(yī)生溝通和處理。若是疼痛感比較強烈,需依照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。更需加強行為指導(dǎo)干預(yù),骨折后出現(xiàn)并發(fā)癥較為普遍和常見,需強化護理服務(wù),盡早發(fā)現(xiàn)患者的不良心理狀態(tài),做好肌肉萎縮狀況、靜脈血栓癥狀、壓瘡癥狀、疼痛指標(biāo)等狀況的觀察。需加強預(yù)防性護理,使機體能夠快速恢復(fù)健康。不但需重視對患者實施意識層面健康教育,更需讓患者積極配合臨床護理和行為操作。(3)功能訓(xùn)練:在患者各項生命體征都平穩(wěn)之后,需加強對患者患肢的訓(xùn)練和干預(yù),與患者的體征和體質(zhì)狀況相結(jié)合,在患者病況穩(wěn)定之后,盡可能的早一些下床活動。可先對患者的上下肢進行按摩,而后引導(dǎo)其將其雙下肢抬高,開展直腿練習(xí),監(jiān)督患者家屬能夠在一旁陪同,提升機體內(nèi)部血液循環(huán),規(guī)避肌肉萎縮和深靜脈血栓的出現(xiàn)。積極鼓勵與指導(dǎo)患者在手術(shù)之后接受科學(xué)與有效的功能訓(xùn)練,使得靜脈血流速度加快,減少水腫癥,對肢體的血流動力學(xué)加以改善,規(guī)避紅細(xì)胞出現(xiàn)聚集,有效預(yù)防血栓的出現(xiàn)。(4)體位指導(dǎo):患者在手術(shù)之后需長時間的臥病在床,使得血栓出現(xiàn)的風(fēng)險顯著增加。對此,需給予其體位護理降低血栓出現(xiàn)的風(fēng)險,經(jīng)過輔助患者實施體位轉(zhuǎn)換和下肢的被動訓(xùn)練,使得其心臟的血流量被較好的改善,使得下肢的靜脈血流循環(huán)加快,降低靜脈血栓出現(xiàn)的風(fēng)險。(5)重視飲食指導(dǎo):護理人員需告知患者術(shù)后飲食合理的重要性,需進食適宜量的膳食纖維食物,引導(dǎo)患者多飲水,將血液內(nèi)的粘稠程度降低。需避免患者攝入高脂和高熱量的食物,保障飲食的清淡性。藥物護理中,需給予患者利伐沙班藥物與肝素鈣藥物干預(yù),前種藥物需口服用藥,后者需皮下注射,將藥物使用劑量控制在4100 U,使得血液可以迅速流動,降低下肢深靜脈血栓的出現(xiàn)。(6)預(yù)防感染:科學(xué)與合理化的運用抗生素藥物,對手術(shù)之后可能出現(xiàn)的感染和并發(fā)癥加以預(yù)防。若是出現(xiàn)感染問題會使得傷口的愈合被延期,造成骨折位置功能的恢復(fù)速度比較慢,導(dǎo)致患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)明顯加重。對此,需運用全身用藥方式、局部換藥方式和對癥處理的方式等對傷口的感染進行預(yù)防。研究結(jié)果顯示:觀察組患者對護理工作的滿意度明顯優(yōu)于對照組的患者(x2=14.3804,P=0.0001);2組患者護理前的SAS與SDS評分差異不明顯無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.0987,P=0.9215,t=0.2812,P=0.7791),護理之后均有下降,但觀察組患者的抑郁焦慮情緒明顯比對照組患者的要輕(t=22.8963,P=0.0001,t=17.9909,P=0.0001);觀察組患者術(shù)后深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P〈0.05)。(x2=10.9081,P=0.0010)。因此,對深靜脈血栓危險因素進行及時針對性的護理,可以降低股骨頸骨折患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率,有利于患者的康復(fù)。同時,本研究發(fā)現(xiàn),老年肥胖、制動、糖尿病、血栓和激素替代療法是深靜脈血栓形成的主要風(fēng)險因素,年齡的增長,患者深靜脈血栓形成的發(fā)生率在上升,隨著年齡的增長,糖尿病患者,高血壓等慢性心腦血管病的發(fā)病率增高,因此,多種因素可引起深靜脈血栓形成,危及患者的健康[12-14]。而患者需要很長一段時間臥床休養(yǎng),容易導(dǎo)致?lián)p失的有效循環(huán)血容量,而且患者長期躺在床上,身體活動有限,導(dǎo)致血液流動緩慢,增加血栓的危險,因此有病史的患者深靜脈血栓的發(fā)生率高于無血栓的患者[15]。

綜上所述,針對性護理對股骨頸骨折后深靜脈血栓形成有良好的預(yù)防作用,降低了深靜脈血栓的發(fā)生率,值得臨床推廣。