王保洋，李 鐵，田 芳，趙樹(shù)明*

（1. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117 ；2. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130117）

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是以膝關(guān)節(jié)僵硬、腫痛、畸形、功能障礙為主要表現(xiàn)的一種骨關(guān)節(jié)疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)KOA 的患病率為18%[1]。KOA是中老年人高發(fā)的骨關(guān)節(jié)病，且該病纏綿難愈，對(duì)患者生活質(zhì)量造成的影響較大。本病的中醫(yī)病因病機(jī)有“標(biāo)本”的不同，本屬虛、屬痿，總歸于肝腎不足，筋骨失養(yǎng)；而標(biāo)屬實(shí)、屬痹，與風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲以及痰瘀等病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡(luò)相關(guān)[2]。針刺治療KOA 方式多樣、療效確切，特種針具療法在其中更是極具特色。現(xiàn)將近年特種針具治療KOA 的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 特種針具療法治療KOA 的概況

1.1 浮針

KOA 患者所表現(xiàn)出的膝關(guān)節(jié)疼痛、無(wú)力、活動(dòng)障礙等癥狀，與股四頭肌肌力降低、膝關(guān)節(jié)機(jī)械性失穩(wěn)、本體感覺(jué)功能障礙、神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)保護(hù)性反射減弱密切相關(guān)。而膝關(guān)節(jié)的力學(xué)改變、肌力降低則會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉、筋膜代償性拘攣與扳機(jī)點(diǎn)形成，進(jìn)而加重KOA患者的疼痛與功能障礙[3]。浮針是用一次性浮針等針具在疼痛部位周?chē)钠は聹\筋膜進(jìn)行掃散針刺的一種針刺療法。浮針掃散產(chǎn)生的機(jī)械力可調(diào)整軟組織的空間結(jié)構(gòu)，而再灌注則可以起到提升受累區(qū)域血液流速、加大局部血流供應(yīng)與范圍的作用，從而使得局部肌肉組織得到有效修復(fù)[4]。劉征等[4]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)3 次浮針治療的KOA 患者其西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分明顯低于接受6 次常規(guī)針刺的患者（P＜0.01），且 Lysholm 評(píng)分高于常規(guī)針刺組患者（P＜0.05）；浮針組的總有效率為 92.5%，高于常規(guī)針刺組的77.5%（P＜0.05）。宋翔等[5]認(rèn)為，浮針療法能有效提升KOA 患者的臨床有效率、改善膝關(guān)節(jié)功能，尤其在發(fā)揮即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，但此療法的長(zhǎng)期療效與其他療法相比并無(wú)明顯差異。

1.2 水針刀

水針刀療法是一種中西醫(yī)結(jié)合的新型針刺療法，不僅具有小針刀分離組織粘連、解除壓迫的作用，同時(shí)還能起到局部給藥的作用[6]。張志權(quán)等[7]將80 例KOA 患者隨機(jī)分為兩組，治療組使用水針刀療法治療，對(duì)照組口服塞來(lái)昔布膠囊，研究結(jié)果顯示，水針刀療法具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可持續(xù)改善膝關(guān)節(jié)功能，且比口服塞來(lái)昔布更能提升膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。吳樹(shù)旭等[8]將80 例KOA患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，治療組首次治療時(shí)接受一次水針刀治療，其后的治療方案同對(duì)照組，所有患者每周治療1 次，連續(xù)治療5 次為1個(gè)療程；治療1 個(gè)月與3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，治療組WOMAC評(píng)分與視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分的降低幅度均顯著大于對(duì)照組。王建華等[6]將124 例KOA 患者隨機(jī)分為兩組，觀察組接受水針刀結(jié)合揉髕治療，對(duì)照組接受關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合口服美洛昔康治療；經(jīng)過(guò)4 周的治療后，觀察組VAS 評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA 評(píng)分）的改善情況、膝關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間縮短程度、血清軟骨修復(fù)因子濃度的升高情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且更能起到即時(shí)鎮(zhèn)痛的作用。

1.3 激光針刀

激光針刀是一種將小針刀與激光療法相結(jié)合的新型療法，其治療特點(diǎn)是在普通小針刀操作后對(duì)治療點(diǎn)行低強(qiáng)度持續(xù)性激光照射?？赡苡捎诩す忉樀动煼▽?duì)治療設(shè)備有一定要求，因此目前針對(duì)該療法治療KOA 的臨床研究較少。在Pubmed 網(wǎng)站以“l(fā)aser”并含“needle-knife”并含“knee”為關(guān)鍵詞檢索，結(jié)果數(shù)量為0。在中國(guó)知網(wǎng)與維普網(wǎng)以“激光針刀”并含“膝”為主題詞檢索，僅得到5 篇臨床研究文獻(xiàn)，近5 年的數(shù)量為0。小針刀在分離軟組織粘連與解除痙攣方面作用突出，但由于小針刀對(duì)軟組織的破壞較大，針刀松解后容易再次粘連，甚至形成瘢痕，而激光針刀則可以中斷產(chǎn)生粘連的惡性回路[9]。此外，激光作用于機(jī)體所產(chǎn)生的光化學(xué)反應(yīng)還能提升免疫功能并消除炎癥[10]。與普通針刀類(lèi)似，激光針刀的進(jìn)針點(diǎn)也多選取在骨質(zhì)增生邊緣且伴有明顯壓痛的位置[11]。程建明等[11]將90 例KOA 患者隨機(jī)均分為激光針刀組、針刀組、單純電針組并分別治療4 周，結(jié)果顯示3組均有較好療效，且激光針刀組療效更顯著（P＜0.01）。激光針刀不僅單獨(dú)使用療效較為滿意，且聯(lián)合其他療法時(shí)，對(duì)于改善KOA 患者的癥狀及提升生活質(zhì)量均有明顯的積極意義，但并不能增加患者的最大行走距離[9,12]。

1.4 皮內(nèi)針

皮內(nèi)針為專(zhuān)供皮下埋針留置所用的針具，有顆粒型與撳釘型兩種。為緩解肌肉緊張及止痛，目前針刺療法多以局部取穴為主，但一般針刺存在作用時(shí)間短、不易配合運(yùn)動(dòng)療法的不足。因此，在其他療法治療的空隙，加用皮內(nèi)針留針治療，不僅能長(zhǎng)效刺激，更能通過(guò)日常走路的方式達(dá)到“運(yùn)動(dòng)留針”的效果[13]。徐緯等[14]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)周?chē)?nèi)針留針聯(lián)合常規(guī)康復(fù)療法治療KOA 比單純常規(guī)康復(fù)療法更有效，更能增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能、加大關(guān)節(jié)活動(dòng)度；此外，皮內(nèi)針留針能有效發(fā)揮即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而常規(guī)康復(fù)療法則無(wú)此療效。

1.5 三棱針

三棱針是由《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“九針”之“鋒針”發(fā)展而來(lái)的，針柄為粗圓柱形，針身呈三棱形而有三刃。研究表明，KOA 患者膝關(guān)節(jié)存在骨內(nèi)高壓與靜脈瘀積的情況，而刺絡(luò)放血能激活白細(xì)胞、增強(qiáng)血液循環(huán)、降低骨內(nèi)壓、改善靜脈瘀積[15]。相關(guān)Meta 分析指出，在常規(guī)針刺或單純口服西藥的基礎(chǔ)上加用三棱針刺絡(luò)放血治療可以顯著提高患者的臨床總有效率、治愈率，且在止痛方面更具優(yōu)勢(shì)[16]。楊琪等[17]對(duì)87 例KOA 患者予以膝周阿是穴刺絡(luò)放血治療后發(fā)現(xiàn)，患者膝關(guān)節(jié)伸肌群肌力較治療前增長(zhǎng)30.23%，功率增加307.14%，60°平均峰值力矩增長(zhǎng)43.77%，120°平均峰值力矩增長(zhǎng)30.78%（與治療前比較P均＜0.01）。由此可見(jiàn)，該療法可以有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提升膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且能夠與其他療法配合以協(xié)同增效。

1.6 芒針

芒針外形與普通毫針類(lèi)似，但其形如麥芒，針細(xì)而長(zhǎng)。林智豪[18]將60 例KOA 患者隨機(jī)分為兩組，治療組使用芒針陽(yáng)陵泉透刺陰陵泉，對(duì)照組使用常規(guī)毫針?lè)謩e針刺上述兩穴，均治療6 次，結(jié)果顯示治療組的愈顯率與總有效率均高于對(duì)照組，且更能降低WOMAC 評(píng)分，改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利的癥狀。由此可見(jiàn)，芒針透刺療法在緩解肌肉拘攣與關(guān)節(jié)不利方面確有優(yōu)勢(shì)。邵銘熙教授使用3 ～5 寸芒針透刺“髕四穴”（內(nèi)膝眼穴、犢鼻穴、內(nèi)外髕眼穴）的方法治療KOA 取得了較好療效，該療法具有針刺感應(yīng)強(qiáng)烈、循經(jīng)感傳明顯、無(wú)需留針的特點(diǎn)[19]。

1.7 穴位埋線

穴位埋線療法是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中久病需“深內(nèi)而久留”理論的現(xiàn)代發(fā)展。此療法將可吸收材料埋入穴位，以達(dá)到長(zhǎng)效刺激的目的，且在日常生活中可因膝關(guān)節(jié)活動(dòng)而起到“運(yùn)動(dòng)針?lè)ā钡淖饔?。潘媛媛等[20]在KOA 患者的患側(cè)血海穴、梁丘穴、陰陵泉穴、陽(yáng)陵泉穴、內(nèi)外膝眼穴、阿是穴內(nèi)埋線，每周1 次，經(jīng)過(guò)3 周的治療后發(fā)現(xiàn)，與同穴位每周3 次的常規(guī)針刺組相比，穴位埋線組的VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎（KOOS）評(píng)分、有效率無(wú)明顯差異，但穴位埋線組可減少來(lái)院次數(shù)，對(duì)節(jié)約患者時(shí)間、減少患者痛苦具有積極意義。此外，穴位埋線療法若結(jié)合其他療法，如溫針灸、火針[21-22]等則可以明顯提高患者的臨床有效率，同時(shí)也可在一定程度上彌補(bǔ)常規(guī)針刺療法刺激時(shí)間短、持續(xù)性不足的短處。

1.8 蜂針

蜂針療法使用蜂尾針作為針具，包含了針刺、藥物、天灸三方面的治療作用，治療KOA 療效確切。據(jù)報(bào)道，蜂針相較于常規(guī)針刺能同等程度改善患者的中醫(yī)證候，但蜂針的長(zhǎng)遠(yuǎn)改善程度更優(yōu)秀，且比常規(guī)針刺更能有效緩解疼痛[23]。研究表明，蜂針療法相較于中頻電療、常規(guī)針刺、口服西藥等療法，在改善膝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、日常行走、功能活動(dòng)等方面可能存在優(yōu)勢(shì)[24]。但蜂針療法存在治療成本高、活體蜂養(yǎng)殖于醫(yī)療場(chǎng)所存在安全隱患、患者可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)等不足。

1.9 火針

火針之針不同于一般毫針，其針體較粗、質(zhì)硬可耐高溫，針柄用金屬絲盤(pán)繞以防燙，故又稱(chēng)為盤(pán)龍針。高源潔[25]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，火針相較于普通針刺更能改善KOA 患者的整體病情，其中鎮(zhèn)痛效果更突出；火針組的脫落率為12.12%，毫針組為6.06%，可能是由于火針療法的燒針操作以及火針規(guī)格較粗導(dǎo)致患者出現(xiàn)暫時(shí)性疼痛與心理恐懼；但患者對(duì)這兩種療法的依從性無(wú)明顯差異，可能是由于火針療法不留針，治療頻次低，因此可以降低患者的時(shí)間成本，一定程度上提高了患者的依從性。而據(jù)孔雪姣[26]研究報(bào)道，使用比傳統(tǒng)火針更細(xì)的毫火針燔針后點(diǎn)刺KOA 患者的膝關(guān)節(jié)周?chē)磻?yīng)點(diǎn)，同樣比普通針刺更能減輕疼痛癥狀?；疳樀奶厥庑Я赡苁怯筛邷氐尼橌w灼燒局部所產(chǎn)生。此外，不僅火針單獨(dú)使用療效較好，且能與其他療法相配合以協(xié)同增效，提升有效率、改善患者的癥狀與體征[27-29]。

2 小結(jié)與展望

綜合分析以上文獻(xiàn)可以得出采用特種針具療法治療KOA 具有以下特點(diǎn)：1）單位時(shí)間內(nèi)刺激量更大或作用時(shí)間更長(zhǎng)。浮針、水針刀、激光針刀、三棱針、芒針、火針、毫火針其規(guī)格均大于常規(guī)所用的毫針，同時(shí)其操作手法如浮針之掃散、水針刀之剝離、火針之高溫均有較強(qiáng)的破壞性，此外蜂針還具有毒性與致敏性，而皮內(nèi)針、穴位埋線與常規(guī)針刺相比刺激時(shí)間更長(zhǎng)。這與KOA以風(fēng)寒濕熱痰瘀為標(biāo)、以肌肉粘連痙攣、靜脈瘀積為重要病理改變相符。2）成本更高，設(shè)盲難度較大。特種針具的形制規(guī)格、操作手法、施術(shù)部位與常規(guī)針刺均有較大差異，因此需要一定的學(xué)習(xí)成本與設(shè)備成本。且特種針具療法為患者帶來(lái)的體驗(yàn)較為獨(dú)特，因此臨床試驗(yàn)時(shí)對(duì)施術(shù)者與患者設(shè)盲的難度較大，一般僅能對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員設(shè)盲。3）局部取穴為主，辨證取穴特色不鮮明。除穴位埋線與皮內(nèi)針較為靈活，可以根據(jù)辨證加減取穴外，其他特種針具療法一般多針對(duì)痛點(diǎn)、肌肉起止點(diǎn)、肌肉粘連點(diǎn)等部位治療，且火針與毫火針療法性偏溫?zé)?，?duì)風(fēng)寒濕痹型KOA 對(duì)證，一般不適用于風(fēng)濕熱痹型KOA，應(yīng)用范圍存在一定的局限性。此外，本次研究納入的臨床試驗(yàn)大部分隨訪期過(guò)短，僅一項(xiàng)臨床研究[14]隨訪期達(dá)3 個(gè)月，其余不隨訪或僅隨訪1 個(gè)月，因此后期應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)隨訪期更長(zhǎng)的臨床試驗(yàn)以探究特種針具療法的長(zhǎng)期療效。