薛利利，張苗，張琳

(咸陽彩虹醫(yī)院眼科，陜西 咸陽 712000)

先天性鼻淚管阻塞是最常見的淚道先天性異常，常見于嬰幼兒，多見于早產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)兒及巨大兒[1]。淚道在胚胎第6周時(shí)，表皮外胚葉在外側(cè)鼻突和上頜突之間下陷成溝，以后此處上皮和表面上皮脫離，逐漸形成管道，孕第7個(gè)月上下淚小點(diǎn)開放，孕第8個(gè)月鼻淚管下口開放[2]。淚液排出部在胚胎成長(zhǎng)中逐漸形成，其中鼻淚管形成最遲，常常到出生時(shí)鼻淚管下端仍有一黏膜皺襞(Hasner瓣)，部分或全部遮蓋鼻淚管開口，一般在妊娠8個(gè)月或出生后數(shù)月內(nèi)可自行開[3]。但鼻淚管下端若發(fā)育不完全，沒有完成管道化，或留有膜狀物及上皮細(xì)胞殘屑阻塞，而形成皺褶，或少數(shù)為鼻部發(fā)育畸形，鼻淚管骨性狹窄，淚液排出不暢而導(dǎo)致局部黏膜感染。臨床上表現(xiàn)為出生后不久即出現(xiàn)單眼或雙眼溢淚，伴黃色膿性分泌物增加，結(jié)膜充血[4]。因按壓淚囊區(qū)有黏性或膿性分泌物排出，熒光素染料排泄試驗(yàn)陽性而確診[5‐6]。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2018年3月至2020年3月經(jīng)咸陽彩虹醫(yī)院治療的先天性鼻淚管阻塞患兒630例(827眼)。其中0～2個(gè)月286例早產(chǎn)兒，剖宮產(chǎn)兒182例，正常患兒104例；2～6個(gè)月患兒240例(340只眼)，6～12個(gè)月患兒150例(188眼)，1歲以上組10例(早產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)兒3例，正常患兒7例)，均以眼部流淚、分泌物呈黃色膿性為主訴。擠壓淚小點(diǎn)部可見膿性分泌物排出及熒光素染料排泄試驗(yàn)陽性為確診依據(jù)。

1.2 方法

0～2個(gè)月患兒僅有流淚及眼部分泌物增多者，淚囊區(qū)無腫脹，先采取淚囊區(qū)按摩加局部滴抗炎眼水：將眼外皮膚清理干凈，用食指或棉簽自淚囊上方向鼻淚管下方按壓，使淚囊分泌物從上下淚點(diǎn)溢出，緩解淚囊張力同時(shí)沖破鼻淚管下方殘膜，每日按摩3～5次，每次按摩15～20下，按摩后清理眼部分泌物，滴抗生素滴眼液[7]，3次/d，對(duì)抗淚囊炎，待膿性分泌物減少后，可停用。

2～6個(gè)月組確診為先天性鼻淚管阻塞，經(jīng)過淚囊按摩效果不佳，癥狀無改善患兒可采取表面麻醉下行淚道沖洗加淚道探通術(shù)。方法：探通術(shù)前3 d采取淚囊區(qū)按摩加滴抗生素滴眼液，待淚囊區(qū)壓之無明顯膿性分泌物時(shí)既可行淚道沖洗加淚道探通術(shù)，術(shù)前患眼滴表面麻醉劑(鹽酸丙美卡因滴眼液)10 min表面麻醉生效后，由兩個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的兒科護(hù)士將患兒頭部及肩部固定制動(dòng)于兒童檢查床上后先行上淚小點(diǎn)擴(kuò)張，用6號(hào)注水淚道探針經(jīng)上淚小點(diǎn)水平入淚小管到達(dá)淚囊區(qū)后行加壓沖洗(沖洗液為0.9%氯化鈉注射液)，至患兒出現(xiàn)吞咽動(dòng)作，表明沖洗通暢。若沖洗不通暢，沖洗液反流同時(shí)見有黃白色黏液分泌物，從下淚小管流出表明鼻淚管阻塞，患兒無吞咽動(dòng)作，則行探通術(shù)。探通方法：根據(jù)小兒年齡選取合適注水淚道探針，從上淚小點(diǎn)進(jìn)針順淚小管到達(dá)淚囊區(qū)，當(dāng)探針達(dá)骨壁時(shí)垂直旋轉(zhuǎn)90°，使探針頭端緊貼淚囊內(nèi)側(cè)壁，滑入鼻淚管緩慢推進(jìn)，進(jìn)針深度約 25～30 mm，有突破感后推注生理鹽水4 mL加妥布霉素眼水1 mL沖洗，見患兒鼻腔及口腔有液體流出提示探通成功[8]，進(jìn)一步確診為先天性鼻淚管阻塞。這時(shí)邊退針邊緩慢注水。拔針后淚點(diǎn)處可有少量血性淚液溢出，屬于探針碰及鼻淚管下方水腫黏膜所致，告知家長(zhǎng)按壓淚囊區(qū)3 min即可。術(shù)后繼續(xù)點(diǎn)抗生素滴眼液，3次/d，加替沙星眼膏涂患眼2次/d[9]，觀察患兒無異常，1周后復(fù)診。

6～12個(gè)月患兒采取同上述相同方法進(jìn)行治療。

1歲以上患兒除考慮先天性鼻淚管阻塞外，部分患兒可能存在其他引起流淚的原因，如倒睫、結(jié)膜炎、鼻淚管發(fā)育畸形等。確診后可直接行淚道探通術(shù)，方法同上[10‐11]。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：經(jīng)過1～2次探通后最終無流淚，無分泌物，淚道沖洗通暢，熒光素染料排泄試驗(yàn)陰性。未愈：有流淚，有分泌物，淚道沖洗不通暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)。采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK‐q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過分組治療后觀察到，不同的治療方法在不同年齡段之間的治愈率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中2～6個(gè)月組治愈率最高，達(dá)到96.74%；0～2個(gè)月組治愈率最低，為63.63%；6～12個(gè)月組介于中間，為89.92%。隨訪3～6個(gè)月，患兒臨床癥狀消失或淚道沖洗通暢，無復(fù)發(fā)。

3 討論

先天性鼻淚管阻塞是小兒常見的淚道疾病。阻塞的主要病因?yàn)楸菧I管下端殘存膜封閉[12]。長(zhǎng)期淚液潴留，易于細(xì)菌滋生，容易導(dǎo)致黏膜感染、充血、水腫，持續(xù)性慢性炎癥最終形成鼻淚管固定性阻塞。推測(cè)其致病因素是早產(chǎn)兒因發(fā)育遲緩，局部解剖未形成，鼻淚管下端殘膜未能脫落，導(dǎo)致鼻淚管阻塞[13]，剖宮產(chǎn)兒在分娩過程中未受到產(chǎn)道的正常擠壓過程，殘存膜未能脫落[14]。高出生體重兒(出生體重＞3 500 g)因鼻淚管下Hasner瓣膜發(fā)育較厚，不易脫落及宮內(nèi)感染等誘發(fā)因素所致[12‐13]。

依據(jù)臨床觀察，我們認(rèn)為先天性鼻淚管阻塞一經(jīng)確診，都應(yīng)盡早治療。結(jié)合本研究630例(827眼)的治療效果作以下分析：1)0～2個(gè)月組患兒采取淚囊按摩加局部滴抗炎眼水[15]。其原因是：因患兒較小，盡量減少對(duì)黏膜組織創(chuàng)傷，此方法是物理方式及局部滴抗炎眼水，通過淚囊按摩以傳遞液壓，沖破先天殘膜，促進(jìn)自身管道化，治愈率達(dá)到63.63%。2)2～6個(gè)月患兒行淚道加壓沖洗加淚道探通術(shù)。因患兒經(jīng)過按摩無效，淚道阻塞時(shí)間相對(duì)較短，局部炎癥反應(yīng)輕，堵塞部位范圍小但已成固定阻塞，按摩淚囊無意義。加之3個(gè)月后嬰兒視覺發(fā)育開始達(dá)到高峰期，長(zhǎng)期眼部潴留的淚液及分泌物可影響患者視物，可能會(huì)影響視覺發(fā)育[16‐17]。故行淚道加壓沖洗，通過液體的阻力來加速淚道管徑擴(kuò)大及清除感染部位，若加壓沖洗不暢時(shí)行淚道探通術(shù)，探通后再次加壓沖洗，沖洗液中加入妥布霉素滴眼液具有消炎作用，使鼻淚管下端的殘存膜及黏膜碎屑組織及出血一并沖洗干凈。對(duì)＞1次探通效果不佳時(shí)，1周后還可再次探通，治愈率高達(dá)96.74%。3)6～12個(gè)月患兒150例(188眼)。此年齡段患兒局部阻塞時(shí)間長(zhǎng)，淚囊炎癥重，阻塞部位范圍擴(kuò)大，炎癥浸潤(rùn)，探通時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加選取淚道沖洗1周后[18]，待局部炎癥反應(yīng)減輕再行淚道探通術(shù)治療，治愈占89.74%。4)12個(gè)月以上患兒直接行淚道探通術(shù)。因患兒較大，鼻淚管區(qū)已發(fā)育完善，經(jīng)常揉眼眨眼淚囊炎癥相對(duì)較輕，排除結(jié)膜炎、倒睫、角膜炎疾病后確診是鼻淚管阻塞后直接行淚道探通術(shù)[19]。此類患兒相對(duì)較少，且＞1歲患兒流淚，對(duì)于確認(rèn)鼻淚管阻塞可考慮激光治療[20]，分泌物較多不僅是鼻淚管阻塞，部分情況下伴有結(jié)膜炎癥及其他眼病。故行淚道探通術(shù)后效果相對(duì)欠佳，須伴有其他眼病的診療方案。

在淚道加壓沖洗和探通術(shù)中應(yīng)注意：1)術(shù)者應(yīng)熟知淚道解剖，熟練掌握探通技巧，從上淚小點(diǎn)進(jìn)針(避免下淚小點(diǎn)劈裂)。2)探通中疑有假道形成，不可立即沖洗，以免引起假道內(nèi)感染，1周后可行加壓沖洗。3)沖洗時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下水腫應(yīng)立即停止，待假道修復(fù)后再重復(fù)進(jìn)行。4)注水時(shí)其速度不宜過快，以防患兒誤吸，使液體進(jìn)入呼吸道導(dǎo)致窒息及吸入性肺炎。

綜上所述，隨年齡增長(zhǎng)，鼻淚管形成固定性阻塞可能性較大，故淚道加壓沖洗和探通應(yīng)在1歲以內(nèi)進(jìn)行，治療效果較好。建議出生后持續(xù)流淚伴分泌物增多的患兒應(yīng)在出生2～6個(gè)月后盡早行淚道沖洗及探通術(shù)。淚道沖洗加探通技術(shù)治療嬰幼兒先天性鼻淚管阻塞創(chuàng)傷小，療效肯定，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低，值得推廣。

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