劉 月，吳興全，楚云杰

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021 ）

老年糖尿病前期主要體現(xiàn)在老年人血糖異常，在血糖正常與升高之間，但未達到糖尿病的血糖標準值，若未提前干預及控制可逐步發(fā)展為老年2型糖尿病[1]。受社會老齡化加劇、生活環(huán)境影響，老年人在飲食方面無節(jié)制，本身老年人的脾胃已經(jīng)開始弱化，長此以往會導致老年糖尿病前期人群逐漸增多[2]。目前，老年人群糖尿病前期患病率45%～48%[3]，病死率也在逐漸升高，極大影響著老年人的生活、生存。因此，要做到早發(fā)現(xiàn)、早干預、早控制，及時預防和干預才能避免該病的進一步發(fā)展，如若置之不理則會發(fā)展為糖尿病?！耙粴庵芰鳌崩碚撜J為，中氣是脾主升，胃主降，升降之權，為陰陽之交，而“脾癉”是中氣運行不暢[4]，則脾不能升而胃不能降，故從中氣升降角度入手，基于“一氣周流”理論探討老年糖尿病前期病機及辨治，為臨床干預老年糖尿病早期提供新思路、新方法，以供廣大同仁參考。

1 一氣周流的概念

黃元御于清代撰寫《四圣心源》，認為人體的生命活動是需要氣來維持的，氣離不開脾胃的水谷精氣，脾胃的運化功能與氣的生成緊密相關?！端貑枴ち⒅即笳摗罚骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老己；非升降，則無以生長化收藏，是以升降出入無器不有”。由此可知，氣的運行周轉(zhuǎn)方式與周邊事物的發(fā)展變化息息相關?！端貑枴び駲C真臟論》曰：“脾脈者土也，孤臟以灌四傍也”，《素問·太陰陽明論》曰：“脾者土也，治中央……脾臟者，常著胃土之精也，土者生萬物而法天地”，明確強調(diào)了脾胃在人體中具有一定的重要性[5]。黃元御在《四圣心源》的卷一“天人解”中提出“中氣者，陰陽升降之樞紐[6]，所謂土也”，一氣斡旋的中氣調(diào)節(jié)陽降為陰，陰升為陽，一氣周流，周而復始，以中氣脾胃為要，注重調(diào)暢氣機輪轉(zhuǎn)氣化方式，“肝隨脾升，膽隨胃降”[6]，脾土左升，胃氣右降，隨之為肝氣和腎水上升，膽氣和心火下降[7]。黃元御從人體氣機入手，統(tǒng)籌全局，表現(xiàn)了其獨特的理論框架，為中醫(yī)干預控制老年糖尿病早期的臨床治療，提供新思路、新依據(jù)。

2 中醫(yī)對糖尿病前期的認識

2.1 病名

古代醫(yī)學并未詳細描述過糖尿病前期的內(nèi)容，只是將其劃為“脾癉”范疇內(nèi)。最早出現(xiàn)在《素問·奇病論》：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。”表述了脾癉病名的由來以及口甜的癥狀。同時《素問·奇病論篇》中也提出：“治之以蘭，除陳氣也”的治療方法?！妒備洝穼ζD的記載：“有病口甘者，此五氣之溢也，名曰脾癉”[8]。當代醫(yī)學家呂仁和、吳春等均認為，脾癉是屬于消渴病發(fā)展的初期，也就是現(xiàn)代所表述的糖尿病早期。

2.2 病因

2.2.1 先天不足 無論是先天不足還是后天失養(yǎng)，均會使脾胃弱化，導致中焦脾胃消化、吸收、轉(zhuǎn)輸、運送的異常，繼而影響脾胃腐熟水谷[9]，停于中焦，內(nèi)積濕熱，聚濕成痰，痰濕內(nèi)蘊發(fā)為脾癉。老年患者氣不足，大多為虛證[10]，更容易形成糖尿病前期。王碧瑩[11]認為，臨床上形成脾癉的病因是先天腎經(jīng)不足所致。

2.2.2 飲食不節(jié) “夫食入于陰，長氣于陽，肥甘之過，令人內(nèi)熱而中滿，表明陽氣盛矣，故單陽為癉，其證口甘，久而弗治，轉(zhuǎn)為消渴，以熱氣上溢故也，名曰脾癉”[8]。表明飲食不節(jié)制，過度飲食肥甘厚味，熱蒸中焦，脾失運化功能，濕熱上溢，口內(nèi)具有甜膩之異常感覺，發(fā)為脾癉。現(xiàn)代醫(yī)家大多認為，老年糖尿病早期的病因依舊為飲食問題，控制飲食是預防糖尿病的有效手段。

2.2.3 情志異常 情緒異常主要考慮肝的疏泄條達問題，“木以發(fā)達為性……故郁怒而克脾土”，長期的思慮、憂愁惱怒、精神緊張則會克制脾胃運化，可致情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，郁則化熱，熱久傷津，最終導致脾癉的生成[12]。

2.3 病機

2.3.1 脾虛 《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”由此得知，脾胃功能的虛損是導致疾病發(fā)生的重要原因。脾氣虧虛，運化失常，痰濕內(nèi)停，導致脾癉的形成，老年人的脾胃虛損更加明顯，遂較中青年更容易形成脾癉。研究[13-14]指出，糖尿病前期的發(fā)病主要是脾虛的問題。研究[15-16]認為，糖尿病前期的病位在脾。岳亞鵬等[17]以脾虛為核心病機，將肝脾肺三臟傳變分為肝郁脾虛和脾肺兩虛。由此可知，脾虛是眾醫(yī)家公認的糖尿病前期的首要病機。

2.3.2 肝郁 肝郁則木乘土，肝失疏泄，無以助脾之升散，使脾失健運，胃失和降，中焦氣機升降失常，郁而化熱，生成脾癉。吳春[18]將肝氣郁結(jié)和肝郁脾虛歸為脾癉發(fā)病的原因。蘆少敏等[19]表明，肝郁脾虛是脾癉的主要病機，或肝郁為重，或脾虛更甚，或二者皆重。

2.3.3 痰濕 痰濕與脾虛相互影響，脾功能減退，水濕停聚于腹，故脾虛之后痰濕內(nèi)生。老年人表現(xiàn)出形體肥胖、食欲下降、腹脹、疲乏無力、苔膩等痰濕內(nèi)聚證候，楊晨等[20]認為，痰濕是糖尿病前期關鍵環(huán)節(jié)，且應重視肥胖這一中心要素。

2.3.4 腎氣虧虛 《內(nèi)經(jīng)》：“八八，天癸竭，精少，腎臟衰……”，隨著年齡增長，老年人腎臟衰竭，腎氣虧損，而肝腎同源，肝失條達，導致脾失運化，肝脾腎三臟皆衰。張發(fā)榮[21]認為，老年糖尿病前期的病機是腎氣虧虛、陰陽失調(diào)。

3 辨證論治

3.1 重脾胃，主升降

老年糖尿病前期之病，首先重視脾胃，《四圣心源》[6]天人解篇：“……是謂中氣，中者，土也。土分戊己……戊土為胃，己土為脾……”脾為己土，太陰而主升；胃為戊土，陽明而主降?！拔钢魇苁?，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”，脾胃主運化受納、主升清降濁，脾胃可使機體自身形成一個循環(huán)，在吸收水谷物質(zhì)后，經(jīng)過脾胃的運化生成精微物質(zhì)，再將這些精微物質(zhì)產(chǎn)生的營養(yǎng)輸送到四肢百骸，滋養(yǎng)臟腑氣血經(jīng)絡，故脾胃是臟腑氣血之源、氣機升降的關鍵[22]。脾胃升降如常，隨之肝氣和腎水上升，膽氣和心火下降，陰陽平衡，其他臟腑亦運行順暢，氣血旺盛，故邪氣不能犯?！端氖バ脑础肺磳μ悄虿∏捌谔岢鼍唧w方藥，但根據(jù)卷四勞傷解示：“中氣之治，崇陽補火，則宜參、姜，培土瀉水，則宜甘、苓?！贝藶辄S芽湯，人參、甘草、茯苓、干姜，此方是四維根本。陳文才[23]將58例患者分為生活干預基礎上配加味六君子湯和采取單純干預生活方式做對照，兩組均有效，但加味六君子療效更顯著。其中的人參、茯苓、干姜與黃芽湯中的藥物均有相同，陳文才從健脾補中氣入手診治。方朝暉等[24]通過健脾運氣的方法選取四君子湯、參苓白術散加減治療糖尿病前期。可見，現(xiàn)代醫(yī)家在治療糖尿病前期方面多選擇從脾胃入手。

3.2 疏肝郁，調(diào)情志

“肝隨脾升，膽隨胃降”，則肝主疏泄失調(diào)，即可導致氣機運轉(zhuǎn)不調(diào)，血及津液循環(huán)受阻，隨之脾胃升降失調(diào)，氣血津液無法通達四方，則生成脾癉。仝小林院士認為，糖尿病前期的主要病機為肝氣郁滯，導致氣之升降紊亂，肝之疏瀉功能失常，致使體內(nèi)氣血津液輸布異常。肝氣血不能調(diào)達，導致氣血瘀滯，先情志郁結(jié)，使血行障礙，造成瘀血?！鹅`樞·五變》曰：“……怒則氣上逆……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！北砻髑橹疽蛩貙Ω蔚氖栊构δ芷鹬匾饔?，情志異常可導致肝郁氣結(jié)、氣血瘀滯，日久傷肝導致脾癉?！端氖バ脑础冯s病解消渴根原記載：若肝郁不能疏泄，為使其恢復功能，加桂枝。倪炎炎等[25]認為，脾癉主要與肝郁息息相關，選用柴胡疏肝散行氣、解郁、疏肝。黃程程等[26]辨證糖尿病前期的病機是肝郁，選擇逍遙散加減疏肝解郁，也達到不錯的效果。

3.3 逐痰飲，散瘀血

《素問·至真要大論》中記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾屬土，與六氣中的濕同屬一類，故土主濕，脾也主濕。若脾胃運化功能正常，可使機體避免濕邪的困擾[27]；若飲食肥甘厚味，不節(jié)制，脾胃消化、吸收、轉(zhuǎn)輸、運送失常，無法腐熟水谷精微則氣機逆亂，升降受阻[28]，濕邪困滯，氣血津液不能正常營養(yǎng)全身，產(chǎn)生痰飲、水濕等代謝產(chǎn)物[29]。李中梓稱“脾為生痰之源”，清代唐容川認為“有痰必有瘀，有瘀必有痰”。痰和瘀均為中醫(yī)的病理因素，是相互轉(zhuǎn)化的關系。痰飲為有形之邪，因脾虛導致肺氣不降，阻滯氣機，氣不化水，上郁為痰；腎陽虛導致水液蒸化失常，水不化氣，下積為引；又因痰性黏滯，易阻滯氣機，阻礙血行，血運不暢，瘀血內(nèi)生；脾氣統(tǒng)攝不足時，血溢于脈外，氣化失宣，停積體內(nèi)則成瘀血。而痰飲、瘀血形成后困遏脾氣，致使脾氣不升，脾陽不振，氣血津液輸布失常，水谷精微郁積脾中、壅塞脾土發(fā)為脾癉。楊渤等[30]認為，痰濕、痰瘀互結(jié)貫穿糖尿病早期病機的始終，故用二陳湯合桃紅四物湯加減化痰祛瘀，取得較好療效。張福利[31]認為，老年糖尿病前期患者體質(zhì)屬于氣虛類型，其易生熱、成濕、生痰，出現(xiàn)瘀滯，服用補氣藥物可使氣化有力，祛除痰瘀濕熱。金小洣等[32]將脾癉的病機主要歸于痰濕作祟，選用丹七湯降糖祛濕。

4 小結(jié)

當今社會老年糖尿病患者的患病率逐年增長，且無明顯癥狀，老年糖尿病是可以預防的，要在老年糖尿病前期做好干預方案，控制病情的發(fā)展，減少老年糖尿病的發(fā)病，節(jié)省社會醫(yī)療資源[33]?！耙粴庵芰鳌崩碚摫硎荆梭w以脾胃為核心，形成一種圓運動周期運轉(zhuǎn)模式，滋養(yǎng)和強化身體各個臟腑功能，通過“一氣周流”的理論分析老年糖尿病前期的辨證，為更好地研究飲食及運動指導配合推拿干預方案做鋪墊。