趙宗璇 田文 熊革 孫麗穎 趙俊會(huì) 鐘文耀 郭陽 殷悅涵 張楠 李清揚(yáng)

鏡影手 ( mirror hands，MIM ) 是一類極少見的先天畸形，以拇指缺失、重復(fù)性多指 ( mirror-image polydactyly，MIP ) 為特征性表現(xiàn)，常伴有雙尺骨畸形，故而也稱為尺骨復(fù)肢畸形[1]。其發(fā)病率難以統(tǒng)計(jì)，目前尚無大樣本統(tǒng)計(jì)分析。Laurin-Sandrow 綜合征 ( Laurin-Sandrow syndrome，LSS ) 和 Martin 綜合征是鏡影手的特殊類型，以雙手對(duì)稱性鏡像畸形為特征表現(xiàn)，其畸形常較非綜合征鏡影手嚴(yán)重，其中 LSS 多指常多達(dá) 8～10 指，伴發(fā)雙側(cè)鏡影足及鼻畸 形[2]。非綜合征鏡影手臨床表現(xiàn)多樣，畸形程度輕重不一，對(duì)腕、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)常有較大影響。1998 年由 Al-Qattan 等[3]提出的分型標(biāo)準(zhǔn)在臨床被廣泛應(yīng)用。

目前已發(fā)現(xiàn)位于 14q13 的 MIPOL1 基因可能與鏡影手發(fā)病相關(guān)[4]，但其致病機(jī)制尚不明確。鏡影手的外科治療以重建拇指功能和外形為主要目的，術(shù)式多選擇橈側(cè)手指拇化術(shù)。近年來，已有報(bào)道證實(shí)了這一術(shù)式能夠有效改善患兒手部功能及外形[5-6]。鏡影手的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)目前研究較少，多為個(gè)案報(bào)道，國內(nèi)僅見影像研究報(bào)告，缺乏系統(tǒng)性研 究[7]。現(xiàn)報(bào)道并回顧分析 18 例鏡影手患兒的患肢畸形功能障礙及合并的其它系統(tǒng)畸形情況。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2011 年 2 月 22 日至 2020 年 8 月 6 日，就診于我院手外科，形態(tài)學(xué)診斷 ( Al-Qattan 標(biāo)準(zhǔn) ) 為鏡影手者；( 2 ) 初次就診時(shí)未接受過手術(shù)治療者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其它可能引起上肢畸形的綜合征者。

本研究共納入 18 例。18 例患兒均由同一治療組高年資手外科醫(yī)師診斷并治療，其中 16 例接受手術(shù)治療。

二、分析指標(biāo)

本研究以首次就診時(shí)的患肢體位圖像、物理檢查結(jié)果、肢體 X 線片及超聲心動(dòng)為基礎(chǔ)展開分析，并選取以下指標(biāo) ( 表1 )。多指數(shù)目以 X 線片上指骨數(shù)目為依據(jù)，患肢畸形及功能障礙以初次就診時(shí)體格檢查為依據(jù)，并經(jīng)同組高年資醫(yī)師確認(rèn)。X 線片包括雙手正側(cè)位 X 線片、患側(cè)前臂正位 X 線片及雙足正位 X 線片。

表1 納入分析的臨床及影像指標(biāo)Tab.1 Clinical and imaging features included

結(jié) 果

一、一般情況及治療方式

本組 18 例來自非近親結(jié)婚家庭的患兒被納入統(tǒng)計(jì) ( 表2 )。16 例在本中心接受手部矯形及功能重建手術(shù)，其中有 4 例接受了 2 期拇指短縮術(shù)，病例 8 于 2 年后因示指功能障礙接受第 3 次手術(shù)。初次手術(shù)的平均月齡為 39.56 個(gè)月，9 例在初次手術(shù)后 12～24 個(gè)月接受了手指拇化術(shù)。除 1 例 16 歲女性患兒 ( 例 19 ) 外，手術(shù)前均有 3 個(gè)月以上的支具矯形治療。

表2 患兒一般情況Tab.2 Basic information of 18 patients

二、上肢畸形情況

患兒的上肢畸形情況見表3。

表3 18 例患兒的上肢畸形情況Tab.3 Upper limb deformities of 18 patients

三、功能障礙及其它畸形情況

患兒的功能障礙及其它伴發(fā)畸形見表4。

表4 患肢功能障礙及其它伴發(fā)畸形Tab.4 Dysfunction and other associated abnormalities

討 論

盡管早在 1970 年即有鏡影手畸形的相關(guān)報(bào) 道[8]，但因較為罕見，目前仍缺乏對(duì)其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的總結(jié)和分析。本研究分析了鏡影手的形態(tài)學(xué)規(guī)律，為臨床提供全面了解其形態(tài)學(xué)特征的依據(jù)。伴尺骨復(fù)肢的鏡影手患兒 ( 1A 或 1B 型 ) 常被稱為經(jīng)典型，也是鏡影手最為常見的畸形，而其余分型十分罕 見[9]。在本項(xiàng)研究的 18 例中，共有 11 例為 1 型，證實(shí)了在鏡影手中，雙尺骨畸形為最常見的類型。本研究并未發(fā)現(xiàn) 2 型、3A 型和 5 型的患兒。Yang 等[10]對(duì) 5 型復(fù)手畸形患兒有過描述，這例男性患兒為左手 8 指畸形，包括拇指在內(nèi)的手部完全重復(fù)，前臂有發(fā)育良好的橈骨和尺骨，除患肢外并未發(fā)現(xiàn)其它畸形。本研究排除的 1 例男性患兒 ( 圖1 )，前臂由發(fā)育良好的尺橈骨組成，其左手為 5 指畸形，1～ 3 指異位至腕背側(cè)，環(huán)小指發(fā)育良好，1 指及 3 指為雙節(jié)指骨，與復(fù)手畸形表現(xiàn)類似；但由于患兒無多指表現(xiàn)，并未納入本研究。其 1～3 指與 4～5 指分離生長(zhǎng)，但 1 指發(fā)育不良，與分裂手的中央列發(fā)育不良不同，經(jīng)討論亦不符合分裂手診斷；對(duì)其手部畸形的明確診斷仍需要進(jìn)一步研究和探討。

圖1 病例 12 的手部畸形Fig.1 Hand deformity of case 12

Al-Qattan 分型自提出以來，可以通過簡(jiǎn)單的手及前臂 X 線影像診斷鏡影手畸形并了解其畸形表現(xiàn)，在臨床得以廣泛應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn) 1 例無法納入該分型的男性患兒，生后發(fā)現(xiàn)右手鏡像 7 指畸形，其中橈側(cè) 1～2 指為完全并指畸形，并隨著生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)右腕背伸受限，在 8 歲時(shí)接受了第 3 指拇化手術(shù)。這例患兒的前臂包含尺骨和橈骨，其中橈骨遠(yuǎn)端分叉，形成雙橈骨遠(yuǎn)端畸形 ( 圖2c )?；純簶锕禽^健側(cè)粗，近端寬大，推測(cè)為雙橈骨融合變 異，但不能除外為橈骨遠(yuǎn)端異常發(fā)育引起。這一前臂異常表現(xiàn)的具體成因及胚胎發(fā)育特征仍需要進(jìn)一步探討。

一、遺傳與基因

近年來，鏡影手發(fā)病基因的研究有所突破，Kim 等[11]發(fā)現(xiàn) 1 例具 46,XY,t (2;14) (p23.3;q13) 突變的男性 LSS 患兒，提示在 14q13 一斷點(diǎn)處可能存在著與 MIP 相關(guān)的基因[12]。之后，Kondoh 等[4]成功在這一斷點(diǎn)復(fù)制出鏡影多指 1 基因 ( the mirror-image polydactyly 1 gene，MIPOL1 )。此外，有研究顯示 Gli3 突變與 IHH 過表達(dá)在小鼠中可引起與鏡影手表現(xiàn)類似的多趾[13]，但在患者中并未檢測(cè)到過表達(dá)的基因。鏡影手與遺傳的關(guān)系目前尚不明確，Kjaer 等[14]報(bào)道了一對(duì)患有 LSS 的父子，二人的染色體均為正常核型[15]。本研究納入的 18 例患兒均無家族史，提示鏡影手可能以散發(fā)為主，而 LSS 可能存在遺傳基礎(chǔ)不明確的非 X 連鎖遺傳。

二、患肢畸形及功能障礙

鏡影手患兒常伴發(fā)復(fù)雜的上肢畸形和活動(dòng)障礙，缺乏生理性抓握功能，既往研究對(duì)此缺乏系統(tǒng)性分析[15]。并指是鏡影手最常見的伴發(fā)畸形[16]， 11 例并指中有 7 例未累及尺側(cè) 4 指 ( 圖3a )，其中 1 例為完全并指畸形 ( 圖2a、b )，外觀為 1 根手指伴單個(gè)發(fā)育良好的指甲。在有指間及掌指關(guān)節(jié)攣縮的 10 例中 ( 圖3b )，5 例累及全部手指，5 例為橈側(cè) 1～3 指關(guān)節(jié)攣縮。所有患兒均無患肢以外的關(guān)節(jié)攣縮，由此可見，關(guān)節(jié)攣縮可能為其繼發(fā)畸形[17-18]。指間關(guān)節(jié)發(fā)育不良 ( 圖3c ) 是引起患者手部功能障礙的重要原因，本組 16 例手術(shù)治療中 8 例 ( 50% ) 未累及尺側(cè) 4 指。由此可見，鏡影手患兒除鏡像多指外，常伴有諸多復(fù)雜的手部畸形，橈側(cè)手指的畸形較尺側(cè)多見，在手術(shù)策略中應(yīng)充分納入考慮，以期獲得更好的手術(shù)效果。

圖2 病例 15 特殊前臂畸形表現(xiàn)及術(shù)后拇指功能 a、b：右手體位像及正位 X 線片，箭頭所指處為完全并指；c：前臂影像，可見尺骨及遠(yuǎn)端分叉的橈骨；d～g：術(shù)后拇指基本功能Fig.2 Unreported forearm deformity and post-operation thumb function of Case 15 a - b: Postural image and anteroposterior X-ray of right hand; c: Forearm X-ray, the forearm consisted of one ulna and two radius; d - g: Basic function of thumb after operation

患兒的腕、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙也被納入分析。分別有 55.5% 和 22.2% 的患兒受到腕關(guān)節(jié) (n= 10 / 18 )、 肘關(guān)節(jié) (n= 4 / 18 ) 屈伸受限的困擾 ( 圖4a )。僅 2 例的腕肘關(guān)節(jié)活動(dòng)與健側(cè)一致 ( 圖3e、f )。此外，手指和腕關(guān)節(jié)偏斜 ( 圖4b、c ) 也分別在 2 例中出現(xiàn)。

既往研究并未關(guān)注鏡影手患者腕骨發(fā)育異常，本研究中，7 例患者在手正位片中被觀測(cè)到腕骨骨化中心融合 ( 圖3d )，形成“腎形”腕骨畸形 ( Kidney Carpobone )。這一現(xiàn)象提示鏡影手前臂伴發(fā)畸形有可能并非僅僅在胚胎期形成，或也存在隨生長(zhǎng)發(fā)育逐漸出現(xiàn)的畸形表現(xiàn)。

圖3 常見的患肢畸形及功能障礙 a：病例 5，并指畸形；b：病例 8，指間及掌指關(guān)節(jié)攣縮；c：病例 6，左手示指指間關(guān)節(jié)發(fā)育不良；d：病例 17，腕關(guān)節(jié)骨化中心融合；e、f：病例 16，無障礙腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，鏡影手患兒中非常少見Fig.3 Common deformities and dysfunction of upper limb a: Case 5, syndactyly; b: Case 8, interphalangeal and metacarpophalangeal joints contracture; c: Case 6, interphalangeal dysplasia of left index finger; d: Case 17, fusion of carpal ossification center; e - f: Case 16, normal wrist mobility

本研究發(fā)現(xiàn) 1 例非綜合征鏡影手患兒中存在非鏡像多指的病例，既往研究未見相關(guān)描述。圖4f 展示了 1 例非綜合征鏡影手患兒的復(fù)雜多指，鏡像多指合并遠(yuǎn)節(jié)對(duì)稱性多指。此外，在 1 例 LSS 綜合征和 1 例 Martin 綜合征中，各發(fā)現(xiàn)一個(gè)位于橈側(cè)的肉贅樣多指 ( 圖4e )，其成因仍需進(jìn)一步探索。

三、優(yōu)勢(shì)指蹼及治療策略

本研究提出優(yōu)勢(shì)指蹼 ( accentuated web space ) 這一概念：即患手存在 1 個(gè)指蹼，其外觀及掌骨間距離均大于其它指蹼，之間多存在簡(jiǎn)單的抓握功能或夾持活動(dòng)。Al-Qattan 等[3]報(bào)道 1 例 3B 型患兒，第 4～5 指間存在一個(gè)較大的指蹼，且尺側(cè) 4 指發(fā)育正常。本研究證實(shí)，55.6% 的患兒 (n= 10 / 2 ) 18 例均存在優(yōu)勢(shì)指蹼，且其中 7 例的優(yōu)勢(shì)指蹼尺側(cè)存在 4 個(gè)手指， 5 例尺側(cè) 4 指無并指等畸形。例 15 第 3～4 指間具有一個(gè)明顯的優(yōu)勢(shì)指蹼 ( 圖2 )，盡管拇化術(shù)中并未重建虎口，術(shù)后患者虎口活動(dòng)度好，能夠完成對(duì)掌、對(duì)指及握拳等活動(dòng)。有優(yōu)勢(shì)指蹼的患兒經(jīng)過有效的支具佩戴和練習(xí)，可以避免手術(shù)重建虎口。臨床應(yīng)重視優(yōu)勢(shì)指蹼對(duì)支具及手術(shù)策略的影響。

缺乏優(yōu)勢(shì)指蹼的患兒也能通過支具佩戴矯形和合理的術(shù)式選擇得到良好的外形。例 7 ( 圖5 )，具有兩個(gè)發(fā)育良好的尺骨和鏡像 8 指畸形，其中中間的 2 個(gè)手指共用了近、中節(jié)指骨。此例從影像上看并不具有優(yōu)勢(shì)指蹼，接受了 4 個(gè)月的支具佩戴和橈側(cè) 1、3、4 指切除，術(shù)后獲得了良好的外觀。

圖5 缺乏優(yōu)勢(shì)指蹼的病例 7 a：術(shù)前掌骨三維重建，箭頭所指為遠(yuǎn)端多指；b：術(shù)中 橈側(cè)第一指已切除，擬切除橈側(cè)第 3 指；c：術(shù)后外形Fig.5 Case 7, lack of dominant web space a: Preoperative three-dimensional reconstruction; b: Intraoperative image; c: Postoperative hand shape

鏡影手畸形治療重點(diǎn)為重建手部外觀和功能，腕、肘關(guān)節(jié)治療并未得到足夠的重視[6,19]。本組 1 例 16 歲的女性患兒，來我院前并未接受系統(tǒng)診療，就診時(shí)骨骺已經(jīng)閉合，Al-Qattan 分型為 1B 型，盡管患者前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，但仍能夠通過代償完成從提起重物到寫字等一系列功能。例 4 在其 2 歲時(shí)在外院接收肘關(guān)節(jié)矯形手術(shù)的患兒 ( 圖4d )，術(shù)后效果不佳，肘關(guān)節(jié)于伸直位僵直。由此可見，鏡影手患者腕、肘關(guān)節(jié)手術(shù)指征和方案需要慎重選擇和進(jìn)一步的隨訪與研究。

圖4 少見患肢畸形及活動(dòng)障礙 a：病例 14，腕關(guān)節(jié)伸直受限，肘關(guān)節(jié)屈曲受限；b：病例 14，手指尺偏畸形；c：病例 6，腕關(guān)節(jié)橈偏及攣縮；d：病例 4，術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵直；e：病例 5，肉贅樣多指；f：病例 7，遠(yuǎn)節(jié)成對(duì)性多指Fig.4 Rare deformities and dysfunction of upper limb a: Case 14, wrist extension limitation and elbow flexion limitation; b: Case 14, ulnar deviation of interphalangeal joint; c: Case 6, wrist contracture and radius deviation; d: Case 4, elbow stiffness after surgery; e: Case 5, fleshy polydactyly; f: Case 7, distal phalanx polydactyly