不同術(shù)式治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷伴膝內(nèi)翻患者的效果對(duì)比及其對(duì)下肢力線水平的影響

周 瑾 葛占洲 何 龍 葛青葉

河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院 1 骨五科 2 康復(fù)科 457000

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室軟骨損傷的主要病理特征為膝關(guān)節(jié)軟骨處磨損，其發(fā)生的原因多在于外傷或退變，外傷所引發(fā)的關(guān)節(jié)炎癥及軟骨變性均會(huì)誘發(fā)關(guān)節(jié)磨損，進(jìn)而導(dǎo)致軟骨損傷[1]。內(nèi)翻作為膝關(guān)節(jié)損傷的主要表現(xiàn)，以O(shè)型腿和X型腿為主要表現(xiàn)形式，不僅影響患者預(yù)后還會(huì)加重患者自卑感，導(dǎo)致不良情緒形成。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)作為治療單側(cè)脛骨關(guān)節(jié)病變的常見術(shù)式，主要通過置換膝關(guān)節(jié)病變側(cè)關(guān)節(jié)間室表面置以改善膝關(guān)節(jié)功能[2]；而脛骨高位截骨術(shù)作為一種傳統(tǒng)保護(hù)性手術(shù)，可以通過對(duì)患肢負(fù)重力線矯正，將膝關(guān)節(jié)應(yīng)力改變，進(jìn)而緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，可以有效縮短膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間[3]。目前臨床對(duì)UKA和HTO的手術(shù)比較仍存在很大爭(zhēng)議，尚不能有效明確選擇哪種術(shù)式，本實(shí)驗(yàn)旨在對(duì)比膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷伴膝內(nèi)翻患者應(yīng)用UKA及HTO術(shù)治療療效，進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年3月—2020年12月期間109例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷伴膝內(nèi)翻患者進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查確定為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室軟骨損傷者，經(jīng)影像檢查為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻；(2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，>90°；(3)患者及家屬知情，并經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；(3)患有感染性膝關(guān)節(jié)疾病或骨壞死。按照手術(shù)不同方式將其分為兩組：其中UKA組 54例，男20例，女34例；年齡45～68歲，平均年齡(56.81±4.92)歲；體質(zhì)量指數(shù)23.4～26.8，平均體質(zhì)量指數(shù)24.81±1.03。HTO組 55例，男22例，女33例；年齡46～69歲，平均年齡(56.85±4.97)歲；體質(zhì)量指數(shù)23.7～26.9，平均體質(zhì)量指數(shù)25.11±1.07。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者取平臥位，均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，止血帶綁于患肢大腿根部，壓力：55kPa。HTO組患者給予HTO術(shù)治療，鏡下明確患肢軟骨、半月板、韌帶現(xiàn)狀，于膝關(guān)節(jié)平面下5cm處做一切口，切口長度約為7cm，暴露鵝足肌腱、深筋膜，明確上升、水平截骨線，并于兩處截骨線交叉點(diǎn)偏后處打入克氏針1枚，第2枚克氏釘平行第1枚克氏針打入腓骨中上1/3處，C型X線機(jī)明確位置無誤后進(jìn)行截骨操作，TomoFix鎖定鈦板固定，生理鹽水沖洗，自體髂骨植骨，留置引流管，縫合切口。UKA組患者應(yīng)用UKA術(shù)，平臥后屈髖、外展30°，小腿下垂屈曲>95°，鏡下探查后于膝內(nèi)側(cè)做一斜形切口，逐層切開，將肥厚脂肪墊部分切除，增生骨贅完全清除，安裝股骨截骨模具后進(jìn)行截骨，截骨后給予試模、安裝膝關(guān)節(jié)單踝假體，留置引流管，縫合切口，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間，并進(jìn)行對(duì)比。(2)下肢力線：于患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行X線檢查，對(duì)比兩組下肢全長X線片脛股角(FTA)、脛骨近端內(nèi)側(cè)角(MPTA)水平。(3)膝關(guān)節(jié)功能：于患者術(shù)前、術(shù)后1周進(jìn)行疼痛評(píng)分(VAS)、美國特種醫(yī)院膝關(guān)節(jié)(HSS)評(píng)分和美國西部Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分；其中VAS總分0～10分，以分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越明顯；HSS總分100分，以分?jǐn)?shù)越高代表關(guān)節(jié)功能越好；WOMAC包括17個(gè)項(xiàng)目，單個(gè)項(xiàng)目0～10分，以分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越低。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 UKA組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于HTO 組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組下肢力線比較 術(shù)前，兩組下肢力線水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后，兩組FTA水平較術(shù)前下降，MPTA較術(shù)前升高(P<0.05)，兩組間術(shù)后MPTA、FTA水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表2。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前，兩組膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后兩組WOMAC、VAS評(píng)分較術(shù)前下降，HSS評(píng)分較術(shù)前升高(P<0.05)，兩組間術(shù)后上述各項(xiàng)評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表3。

表2 兩組下肢力線比較

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

3 討論

膝關(guān)節(jié)作為人體最為重要的負(fù)重結(jié)構(gòu)，是機(jī)體運(yùn)動(dòng)必不可缺的一部分。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷伴膝內(nèi)翻作為臨床常見的外科疾病，不僅影響患者日常生活，同時(shí)也因患肢畸形誘發(fā)患者自卑感，刺激其產(chǎn)生不良情緒[4]。目前，臨床尚未明確其發(fā)病機(jī)制和發(fā)病原因，但多認(rèn)為與自身體重過大、飲食營養(yǎng)缺乏、免疫力下降、濕冷氣候、生物力學(xué)、遺傳等因素有關(guān)[5]。手術(shù)作為治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷伴膝內(nèi)翻的常用方案，可以通過手術(shù)矯正來降低軟骨磨損程度及內(nèi)翻程度，進(jìn)而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。UKA和HTO作為近年來常用術(shù)式，對(duì)于膝關(guān)節(jié)損傷患者均具有不同的治療優(yōu)勢(shì)，相關(guān)研究表明，UKA和HTO在應(yīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥治療中取得了顯著效果[6-7]，且均在最大程度上保留膝關(guān)節(jié)自然狀態(tài)，但目前臨床仍對(duì)不同術(shù)式選擇存在很大爭(zhēng)議，本文旨在分析UKA和HTO在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷伴膝內(nèi)翻患者的不同效果。

下肢力線、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均為評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷伴膝內(nèi)翻患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的常見指標(biāo)，可以通過患側(cè)下肢力線的變化來判斷膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻程度，膝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分可以直觀判斷膝關(guān)節(jié)疼痛程度及活動(dòng)范圍、功能情況。本文中，兩組治療后的FTA水平及WOMAC、VAS評(píng)分較術(shù)前下降，MPTA水平、HSS評(píng)分較術(shù)前升高，說明UKA和HTO均可以改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷伴膝內(nèi)翻患者的膝關(guān)節(jié)功能，糾正下肢內(nèi)翻程度。UKA是通過置換膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，保留髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)間室及交叉韌帶的手術(shù)方式，且可以通過置換受損內(nèi)側(cè)間室最大程度降低關(guān)節(jié)受累程度，由于其截骨量較少可以保留少許關(guān)節(jié)功能，利于改善術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)通過置換受損膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室降低對(duì)軟骨處磨損，進(jìn)而緩解關(guān)節(jié)內(nèi)翻程度，有效糾正下肢力線水平[8]；而HTO是通過對(duì)下肢力線的直接作用將力線轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)正常間室，進(jìn)而減輕內(nèi)側(cè)間室壓力，緩解髕骨對(duì)股骨的壓迫，緩解內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損及患者疼痛，有效延長膝關(guān)節(jié)壽命，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能改善[9]。但是兩組間術(shù)后下肢力線水平、膝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示兩種術(shù)式均可以有效改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷伴膝內(nèi)翻患者膝關(guān)節(jié)功能，緩解內(nèi)翻程度，效果相當(dāng)。

本文中，UKA組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于HTO 組，提示相比HTO組，UKA組具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。考慮可能與UKA組有效處理受損創(chuàng)面，最大程度保留骨量有關(guān)，不僅可以通過置換受損內(nèi)側(cè)間室，清除間室內(nèi)炎性介質(zhì)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)其手術(shù)方式簡(jiǎn)單只需將脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)截骨，置換脛骨假體，方便、快捷[10]；而HTO需要脛骨面釘入克氏釘，手術(shù)時(shí)間過長，易導(dǎo)致患者創(chuàng)面保留時(shí)間過長、失血過多，進(jìn)而增加手術(shù)創(chuàng)傷，影響術(shù)后恢復(fù)。此外，UKA在最大程度上保留原關(guān)節(jié)功能，利于假體和原組織的磨合，有效縮短術(shù)后住院時(shí)間[11]。

綜上所述，UKA和HTO在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷伴膝內(nèi)翻患者治療中的效果相當(dāng)，均可以恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能，糾正內(nèi)翻程度，但相比HTO，UKA具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。本研究不足之處在于未對(duì)不同年齡階層患者進(jìn)行分析，且未對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，還需后期大量研究實(shí)驗(yàn)證明。