趙振海 王 華 蔣萍萍 梁 維 劉輝梅 林 澄

1 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科,廣西桂林市 541001； 2 桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院醫(yī)務部

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展與進步，麻醉學無論是在工作范圍，還是應用領域均已擴大，除了需要滿足手術需求外，開始向整個圍術期醫(yī)學發(fā)展，有了更強的綜合性，包括臨床麻醉、急救復蘇以及重癥監(jiān)測等多項亞?？芠1]。雖然麻醉學發(fā)展飛速，但是麻醉學住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓模式卻還未完全跟上腳步，許多住培基地仍然在采用傳統(tǒng)的理論教學、師徒以及經(jīng)驗帶教等模式開展培訓，雖然也能培訓出合格的麻醉醫(yī)師，但很多麻醉醫(yī)師在危急事件處理方面的能力卻明顯不足，團隊協(xié)作能力也有所欠缺。因此，找到一個全新的教學模式，強化麻醉住陪醫(yī)師的危機事件處理能力與非技術性技能十分必要[2-3]。情景模擬教學(SST)是近年來引入臨床的一種新型教學模式，其優(yōu)勢在于創(chuàng)造更接近現(xiàn)實工作環(huán)境，確保培訓更具真實性、針對性以及操作性，通過情景模擬、角色扮演等方式，讓學員在高度仿真環(huán)境中學習知識與非技術性技能，實現(xiàn)理論與實踐的有效融合[4]?；诖?，本文納入桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科住培學員30名，研究基于麻醉危機事件情景模擬教學的住培效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年7月—2021年12月在桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科專業(yè)基地參與住培的學員30名，采用隨機數(shù)字表法進行對等分組，各15名，對照組男5名，女10名；年齡22～27歲，年齡均數(shù)(24.12±1.37)歲；學歷：本科3名，研究生12名。研究組男4名，女11名；年齡22～26歲，年齡均數(shù)(24.05±1.34)歲；學歷：本科3名，研究生12名。所有學員均正常完成培訓課程計劃，且在年齡、性別等一般資料方面對比無明顯差異(P>0.05)，具有可行性。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)教學法進行規(guī)范化培訓，即：每2個月組織1次理論知識授課與病例探討，帶教教師提前告知學員對當次課程需要學習的知識進行預習，以多媒體的方式向學員講解危機事件處理知識點，課程結束后，再選取典型病例開展舉例、分析以及總結。

研究組采用情景模擬法開展培訓，將學員分為多個小組，每組成員4～5名，帶教教師于課前，要求學員對當次課程需要學習的知識進行預習，并要求其檢索最新頒布的臨床指南或者專家共識。模擬培訓前，帶教老師先對病例信息進行簡單的介紹，并講解模擬人的操作，再依據(jù)情景模擬制定的教案進行角色分配，確保情景再現(xiàn)的真實性，模擬完成后再組織學員進行反饋。帶教老師的主要職能是引導、啟發(fā)，讓學員自行進行討論，無須主動發(fā)表意見、點評，最后進行歸納和總結即可。模擬過程中，帶教老師對學員任務管理、團隊合作、信息判斷以及決策能力等非技術性技能進行評分，具體如下：(1)教師培訓。構建教學小組，由具備豐富臨床經(jīng)驗的副主任醫(yī)師4名構成，一名教師獨立負責一項危機事件培訓，提前進行理論備課，并借助于SimMan3G模擬人，編寫出情景模擬完整教案，危機事件分別選擇麻醉過程中容易發(fā)生的大出血、支氣管痙攣、局麻藥中毒以及過敏反應。編完教案之后，小組針對教案的相關內容進行討論，適量進行調整，確保危機特征、搶救等重點突出，4名教師先進行預演，對模擬演練的流程充分熟悉，以便正確使用模擬人。(2)情景設計。提煉出最具代表性、典型性的案例，例如局麻藥中毒導致的心跳驟停，將其設定為情景模擬的主體，再依據(jù)專題內容，進行“劇本”編寫時，合理融入相關知識與理論，并設計出對應的角色，角色設定必須以臨床的實踐需求作為出發(fā)點，再依據(jù)學員的學習年限進行量體裁衣，在確保學員體驗到真實外，又可以針對性的強化學員的實踐能力。(3)場地選擇。劃定出固定區(qū)域，開展不同事件的模擬教學，場景盡量與真實環(huán)境接近，盡量選擇在空閑下來的手術室內開展，可有足夠的搶救設備，例如麻醉機、除顫儀以及搶救所需藥物等，而且物品位置學員也會比較熟悉，設置也會更簡單，不僅可以確保模擬環(huán)境的真實性，還能將模擬場景成本降到最低。(4)實施演練。教師先利用5min，對專題涉及的知識與理論進行概括介紹，并告知情景模擬過程中需要注意的事項，語言一定要簡潔、清晰，而且具有鼓動力，激發(fā)出良好的課堂氣氛。將SimMan3G模擬人準備好，讓學員充分“假裝”這就是真實場景，而人體模型就是真實病例，實現(xiàn)“暫停懷疑”，并鼓勵、引導學員完全沉浸于當下場景中。對角色需要執(zhí)行的任務與關鍵性的指標進行設置，選出觀察員1～2名，對模擬教學的全過程進行錄像，監(jiān)督搶救操作是否完全依據(jù)程序開展，確保每項操作在規(guī)定時間內規(guī)范完成。演練時間為10～15min。(5)課后反饋。在模擬演練完成后，開展反饋，以15min為宜，所有學員都必須參加，教師以主持人的身份，鼓勵學員發(fā)表自己的反饋意見、觀察以及感受，讓學員第一時間對所學知識進行討論與反思，進一步鞏固知識。

1.3 觀察指標 (1)非技術性技能成績。培訓后，由帶教教師對學員的非技術性技能進行考核，項目主要包括任務管理、團隊合作、信息判斷以及決策能力，各項均為5分，得分越高則學員的非技術性技能越強。(2)理論成績。每項培訓結束后1周，對學員的理論知識進行考核，內容包括大出血、局麻藥中毒、支氣管痙攣以及過敏反應4項，總分為100分，評分越高則學員成績越好。(3)教學滿意度。4次培訓后，采用自制的教學滿意度調查表讓學員對教學方法的滿意度進行調查，項目包括獲取理論知識、開拓臨床思維、處理危機事件的能力及培養(yǎng)非技術性技能4項，每項10分，6分以上為滿意，低于6分為不滿意。

2 結果

2.1 兩組非技術性技能成績比較 與對照組相比，研究組學員的任務管理、團隊合作、信息判斷以及決策能力非技術性技能評分均更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組非技術性技能成績比較分)

2.2 兩組4次理論知識考核平均成績比較 與對照組相比，研究組學員的大出血、局麻藥中毒、支氣管痙攣以及過敏反應等理論知識綜合評分均更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組4次理論知識考核平均成績比較分)

2.3 兩組學員的教學滿意度比較 與對照組相比，研究組在各個方面的教學滿意度均更高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組學員的教學滿意度比較[n(%)]

3 討論

麻醉學是一門綜合性較強的學科，需要對理論及實踐進行有效結合，所以麻醉學涉及的專業(yè)知識非常廣泛，除了需要滿足單純的麻醉需求，同時還會涉及患者圍手術期的心血管、呼吸系統(tǒng)等急救與處理，因此麻醉醫(yī)師不僅需要具備超強的理論知識與技能，還需要具備良好的危機事件處理能力，以有效應對各種突發(fā)情況，確?；颊叩纳踩?。因此，臨床教學對于麻醉學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一直以來都非常重視[5-6]。但傳統(tǒng)的住培模式以理論知識教學講授、師徒及經(jīng)驗帶教等模式為主開展教學培訓，雖然也能取得一定的效果，但是在危機事件處理、非技術性技能方面存在嚴重不足[7-8]。

對于住培學員而言，已經(jīng)完成了麻醉學相關的所有基礎與臨床課程等的理論學習，且已經(jīng)有一段時間的實習期，有一定的臨床操作能力與思維能力，學員的整體素質都比較高，具有更好的理解與記憶能力[9]。但在實際的臨床工作中卻有著多種多樣的不確定性，許多危機事件、突發(fā)情況不能提前預見，所以學員對于各類突發(fā)狀況的認識與理解都還不夠深入，一旦遇到就會出現(xiàn)不知所措的情況，不能對危機事件進行正確的處理與解決， 甚至危害到患者的生命安全，可見提升學員的危機處理能力至關重要[10-11]。而具備足夠的“危機事件處理能力”不僅需要擁有全面的理論知識，更需要專業(yè)的技能水平與非技術性技能，例如技能方面，需要熟練掌握開放氣道、緊急氣管插管等操作技術；非技術性技能方面，具備與團隊進行良好合作、溝通以及快速反應決策能力等，而這些能力都可以在臨床培訓中得到提升與強化[12-13]。而基于麻醉危機事件的情景模擬培訓模式主要目的在于強化學員理論知識的同時，培養(yǎng)專業(yè)技能水平與非技術性技能，情景模擬教學要求在培訓過程中通過模擬實際臨床中的真實情境，讓學員不斷學習對人、物以及環(huán)境的綜合處理能力[14]。在本次研究中，對照組學員采用傳統(tǒng)教學法，研究組學員采用基于麻醉危機事件的情景模擬教學法，結果發(fā)現(xiàn)，培訓后，與對照組相比，研究組學員的任務管理、團隊合作、信息判斷以及決策能力非技術性技能評分均更高(P<0.05)；研究組學員各項理論知識的考核成績均明顯更高(P<0.05)；研究組學員對于教學方法的滿意度也明顯更高(P<0.05)，進一步表明情景模擬教學在麻醉學住培中的效果更佳。分析主要原因為：情景模擬教學法可以對臨床中的真實場景進行模擬，無論是環(huán)境、儀器，還是病例模型都最大限度的接近真實，從而讓學員在更真實的場景中進行知識學習、危機事件的分析與處理演練[15]。而在演練中以小組的形式開展，對不同的成員分配不同的角色，且可以進行反復性、交互性練習，不僅可以讓學員在不同的角色中學習不同的知識與技術，還能有效強化其非技術性技能，如問題解決、組織以及協(xié)調溝通等能力[14]。此外，在更真實的模擬場景中進行危機病例演練，可以激發(fā)出學員的積極性，主動參與到各類危機事件的處理中，使其獨立思維能力得到鍛煉和提升，而這些能力對于麻醉規(guī)培醫(yī)生今后正式投入工作后面對各種突發(fā)事件的應急處理均有著至關重要的作用[16]。

綜上所述，基于麻醉危機事件的情景模擬在麻醉學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用具有更好的仿真性、可重復性等諸多優(yōu)勢，可以通過常見的危機事件對學員開展演練教學，從而在更接近真實的場景中讓學員學習理論知識與非技術性技能，全面提升其面對各類危機事件的處理能力與臨床思維能力，具有較好的臨床和教學推廣價值。