王亨利，張金波

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250013； 2.煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264001

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹畸形、骨摩擦感、肌肉萎縮及活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的骨性關(guān)節(jié)炎疾病，好發(fā)于40歲以上中老年人群[1-2]。隨著我國社會(huì)老齡化加重，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率、致殘率亦呈增高趨勢[3]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多為慢性進(jìn)展，周期較長。目前，西醫(yī)治療主要以消炎止痛為主[4]，但不良反應(yīng)較多，不宜長期反復(fù)使用，故亟待探索挖掘新的治療方法。八段錦是一種中國古代傳統(tǒng)功法，能調(diào)身形、調(diào)呼吸，鼓舞人體正氣，調(diào)和氣血，暢通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)腿部經(jīng)筋，從而減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)僵硬、屈伸活動(dòng)不利等癥狀，簡單易學(xué)，廣大患者接受度較高。筆者對(duì)八段錦治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的作用原理初步分析如下。

1 病因病機(jī)

1.1 古代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“骨痹”“筋痹”“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)”等范疇[5-6]。究其病因病機(jī)，總結(jié)歸納為以下幾點(diǎn)：①經(jīng)筋不利。《素問·脈要精微論》曰：“膝者筋之府?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也?！薄端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。”②經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不通?！鹅`樞·本臟》曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也……經(jīng)脈通利，肢節(jié)得安矣?！雹鄹文I不足，臟腑功能失調(diào)?！缎l(wèi)生寶鑒》云：“老年腰膝久痛……不堪步履……隸于肝腎為多。”《素問·生氣通天論》曰：“腎氣乃傷，高骨乃壞?！薄吨胁亟?jīng)》也指出：“骨痹者……傷于腎也?！?④感受風(fēng)寒濕邪?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至……寒氣勝者為痛痹……以冬遇此者為骨痹?！庇纱丝梢?，古代醫(yī)家將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)大致歸納為：經(jīng)筋不利、經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血不通、臟腑功能失調(diào)及感受風(fēng)寒濕邪等。

1.2 近代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)余伯亮教授認(rèn)為，筋痹病位在經(jīng)筋，治療常先查明病癥癥結(jié)之所在，繼而選擇合適的手法以整復(fù)理筋，采用多針淺刺方法松解筋結(jié)的起止點(diǎn)，刺激肌肉促使其恢復(fù)正常狀態(tài)，鼓動(dòng)經(jīng)氣，理氣調(diào)筋[7]。薛立功教授認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)等軟組織疼痛均屬于經(jīng)筋痹痛范圍，臨床上常依照經(jīng)筋取穴原則即“以痛為腧”，在痛點(diǎn)附近的經(jīng)筋循行路線上尋找結(jié)筋病灶，并利用獨(dú)創(chuàng)的長圓針，對(duì)結(jié)筋病灶有針對(duì)性地進(jìn)行“解結(jié)”治療[8]。麥珂等[9]將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為經(jīng)筋組與推拿組，結(jié)果顯示，在減輕疼痛、改善膝蓋功能方面，經(jīng)筋組優(yōu)于傳統(tǒng)組，經(jīng)筋組有效率為95.83%，傳統(tǒng)組有效率為88.73%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。無論名家經(jīng)驗(yàn)還是現(xiàn)代研究均表明，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與經(jīng)筋不利有關(guān)，治療可從經(jīng)筋角度入手。

舒筋活絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血可改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。葉菀等[10]探討砭石循經(jīng)穴位按摩治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，觀察組應(yīng)用泗濱砭石分別循膽經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)進(jìn)行循經(jīng)穴位按摩，以調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)。結(jié)果顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，整體健康狀況改善。王春波等[11]選擇具有溫經(jīng)活血作用的外用藥進(jìn)行穴位貼敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，穴位貼敷28 d后，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限癥狀改善顯著，有效率為80%。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療當(dāng)重視補(bǔ)益肝腎。朱良春等認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎因病既久，臟腑功能失調(diào)，形成痰濁與瘀血流注關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，深著筋骨，當(dāng)益腎壯督、蠲痹通絡(luò)[12]。師彬教授注重“補(bǔ)腎固本”在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的關(guān)鍵作用，多以“補(bǔ)骨益腎”為核心進(jìn)行中藥組方，創(chuàng)制內(nèi)服益腎活骨丸、柔肝健脾丸等，以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，防治久病后腎虛髓虧[13]。周仲瑛教授認(rèn)為，骨性關(guān)節(jié)炎致病根本為肝腎虧虛不能主筋骨，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，治療時(shí)無論病情輕重緩急，都應(yīng)當(dāng)重視補(bǔ)益肝腎、潤筋健骨，以圖治本[14]。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以風(fēng)寒濕痹型最常見[15]。鄧凱峰等[16]基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)分析中藥外用治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的用藥規(guī)律，對(duì)藥物進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，中藥外用治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以祛風(fēng)濕藥、活血藥為主，所有處方中用藥頻率位于前15位的藥物中祛風(fēng)濕藥6味，活血化瘀藥5味。石印玉教授認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病機(jī)為機(jī)體感風(fēng)寒濕等六淫邪氣，引起氣血阻滯、經(jīng)脈不通，加之中老年因“肝氣衰，筋不能動(dòng)，進(jìn)而腎臟衰，形體皆極”，多有肝腎不足，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失養(yǎng)，肌肉無力[17]。

2 八段錦的作用機(jī)理探討

八段錦之名，最早出現(xiàn)于西晉葛洪所著的《神仙傳》中[18]。發(fā)展至宋代，八段錦在內(nèi)容上分為坐式和立式兩種形式，其中坐式八段錦最早見于《夷堅(jiān)志·乙志·卷九》[19]，后世流傳最廣的立式八段錦的動(dòng)作雛形最早記載于南朝梁陶弘景著的《養(yǎng)性延命錄》，一直到明清時(shí)期立式八段錦才得到了廣泛傳播和發(fā)展[20]。八段錦通過肢體的屈伸、俯仰，肌肉、韌帶的拉伸、牽引，加之意念引領(lǐng)，形神俱備，動(dòng)靜結(jié)合，剛?cè)岵?jì)，可使經(jīng)筋柔和、經(jīng)絡(luò)暢達(dá)、氣血流通，臟腑和調(diào)，人體正氣得到鼓舞提升[21]。長期練習(xí)，可明顯改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀。

2.1 調(diào)節(jié)經(jīng)筋膝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)[22]?！跋榻钪?，膝關(guān)節(jié)周圍包繞聚集著眾多的肌肉、韌帶及筋膜等經(jīng)筋組織，以維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和平衡[23]。十二經(jīng)筋結(jié)聚于四肢關(guān)節(jié)部位，與膝關(guān)節(jié)有關(guān)的經(jīng)筋為足三陰、足三陽經(jīng)筋，循行于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外、前后，并聚結(jié)于膝周[24-25]。有學(xué)者指出，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的機(jī)制為“筋骨失衡，以筋為先”，筋、骨二者只有協(xié)調(diào)統(tǒng)一才能“骨正筋柔”“骨合筋舒”[26-27]。董寶強(qiáng)等[28]通過肌骨超聲檢測發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者沿經(jīng)筋循行范圍的肌腱、韌帶均出現(xiàn)不同程度的增厚。林巧璇等[29]采用肌骨超聲預(yù)估膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者肌肉韌帶等病理改變，通過監(jiān)測關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)現(xiàn)，筋強(qiáng)、筋粗、筋結(jié)、筋縮等“筋病”是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)獨(dú)特性改變。因此，“筋”的病變是骨關(guān)節(jié)炎治療中需要解決的主要矛盾，治療當(dāng)“筋骨并重，以筋為主”。

八段錦“搖頭擺尾去心火”以及“兩手攀足固腎腰”這兩節(jié)動(dòng)作，對(duì)下肢經(jīng)筋起到直接而全面有效的拉伸作用。其中“搖頭擺尾去心火”有類似常規(guī)體育運(yùn)動(dòng)中左右壓腿的動(dòng)作，可抻拉到全部膝內(nèi)足三陰經(jīng)；“兩手攀足固腎腰”中直腿俯身動(dòng)作使整個(gè)足太陽經(jīng)筋得到有效抻拉。通過長期練習(xí)，可增加經(jīng)筋的柔韌性。另外，“左右開弓似射雕”“攢拳怒目增氣力”均有馬步站立，下肢肌群的參與有利于發(fā)展下肢力量，使經(jīng)筋的穩(wěn)定性得到鍛煉，以維護(hù)膝關(guān)節(jié)平衡[30]。通過以上動(dòng)作的鍛煉，能夠有效緩解膝關(guān)節(jié)周圍筋肉攣縮、弛緩、痹阻、屈伸不利等癥狀。

2.2 疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血膝關(guān)節(jié)疼痛是絕大多數(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的主訴癥狀。經(jīng)絡(luò)不通，氣血運(yùn)行失常，可致筋骨關(guān)節(jié)不通則痛、不榮則痛。劉蜀彬等[31]從血運(yùn)著手，通過阻斷血液供應(yīng)獲得骨關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型，證實(shí)關(guān)節(jié)軟骨下骨的動(dòng)脈、靜脈的紊亂將會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)透明軟骨的退行性病變。諸多學(xué)者認(rèn)為，骨性關(guān)節(jié)炎與骨內(nèi)壓升高有關(guān)，骨內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常，尤其是骨內(nèi)靜脈瘀滯是引起骨內(nèi)高壓的主要因素[32]。因此，疏通經(jīng)絡(luò)血脈、調(diào)暢氣血成為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要法則。

首先，以八段錦的第一勢“兩手托天理三焦”為例，雙臂伸直向上撐，略停后雙臂打開、落手，這一類似于伸懶腰的動(dòng)作，可提筋骨，松皮肉，暢通經(jīng)絡(luò)。機(jī)體上下?lián)伍_，從下焦丹田經(jīng)過中焦，逐漸提升至上焦，這一過程可通行全身氣血津液[33]。兩手上舉能達(dá)到擴(kuò)胸目的，鍛煉肺主一身之氣的功能，氣行則血行，一身氣血得以周流循環(huán)[34]。以八段錦的收功動(dòng)作“背后七顛百病消”為例，百會(huì)向上，頭身、臀部、小腿、腳跟隨之依次提起，整個(gè)身體在豎直方向上下拉伸。人體的經(jīng)絡(luò)大部分是上下走行，繃緊的身體可把經(jīng)絡(luò)自上而下拉直、打開。再通過足跟下落產(chǎn)生的震蕩，能激發(fā)督脈經(jīng)氣，使周身氣血暢通[35]。“搖頭擺尾去心火”“左右開弓似射雕”以及“攢拳怒目增氣力”中的蹲馬步動(dòng)作，使膝關(guān)節(jié)周圍肌群在反復(fù)的蹲起動(dòng)作中拉長、收縮，膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)絡(luò)的直接參與，增加了髕腱區(qū)域的氣血流動(dòng)循環(huán)[36]。可見，八段錦能從整體與局部疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

有研究表明，為期 12 周的八段錦運(yùn)動(dòng)可以改善中樞血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈僵硬程度[37]。潘華山等[38]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦為中小強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，經(jīng)過一年練習(xí)，可增加血容量，降低全血黏度和還原全血黏度，加快血流速度，改善微循環(huán)。李小燕等[39]在八段錦對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者干預(yù)效果的Meta分析中指出，八段錦屬于中小強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，能促進(jìn)骨骼內(nèi)局部的血液循環(huán)，提高代謝，增強(qiáng)骨細(xì)胞活性，緩解疼痛癥狀。另有研究顯示，八段錦訓(xùn)練能夠影響血液流變學(xué)，具體表現(xiàn)為能降低全血、血漿黏度值，升高血漿超氧化物歧化酶活性，降低血漿丙二醛和內(nèi)皮素-1水平[40]，進(jìn)一步證實(shí)練習(xí)八段錦可調(diào)暢氣血，有利于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防及癥狀改善。

2.3 調(diào)補(bǔ)肝腎，調(diào)理五臟六腑李楠等[41]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦能夠改善慢性乙型病毒性肝炎患者的食欲及肝區(qū)疼痛等癥狀。李華斌等[42]發(fā)現(xiàn)，八段錦24周運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)可有效改善非酒精性脂肪性肝病患者的肝功能，減小肝右葉斜徑。段亞哲等[43]在腎移植術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究中，與對(duì)照組常規(guī)體育鍛煉相比，采用八段錦對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)可明顯降低肌酐水平，改善腎移植術(shù)后患者的腎功能和生活質(zhì)量。以上現(xiàn)代研究均表明八段錦可影響肝、腎的臟腑功能。

《張氏醫(yī)通》中指出：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之?！睔v代醫(yī)家在治療“骨痹”時(shí)多選用歸肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)的藥物，并調(diào)補(bǔ)肝腎以壯筋骨。謝平金等[44]認(rèn)為，因肝腎虧虛則導(dǎo)致精血不足，進(jìn)而筋骨失養(yǎng)，誘發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

八段錦“攢拳怒目增氣力”中攢拳、出拳動(dòng)作順應(yīng)肝主疏泄、喜調(diào)達(dá)而惡抑郁的特性；肝開竅于目，怒目瞪眼可直接刺激肝經(jīng)[45]；出拳的動(dòng)作也牽拉到脅肋部肝經(jīng)所過部位，進(jìn)一步提升肝臟正氣。另外，“兩手托天理三焦”與“調(diào)理脾胃須單舉”亦可伸拉兩脅，脅肋處有肝膽兩經(jīng)循行經(jīng)過，鍛煉此兩式可疏泄肝膽氣機(jī)，調(diào)理脾胃升降[46-47]。“兩手攀足固腎腰”中有很大幅度的屈與伸動(dòng)作，可抻拉到整個(gè)膀胱經(jīng)、督脈及腰部。腰為腎之府，通過牽拉，可改善腎臟功能；膀胱經(jīng)上有五臟六腑的腧穴，通過對(duì)臟腑腧穴的摩運(yùn)，五臟六腑亦能得到整體的鍛煉。以上動(dòng)作長期練習(xí)可使肝腎功能調(diào)達(dá)，臟腑之氣充實(shí)，氣血、津液流通輸布于周身，則筋骨得養(yǎng)，強(qiáng)健有力[48]。

2.4 升陽氣，提正氣，祛風(fēng)寒濕邪《說文解字》曰：“痹，濕病也?！憋L(fēng)濕、寒濕留滯于關(guān)節(jié)之內(nèi)，損筋傷骨，日久不愈，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要病因。風(fēng)濕、寒濕為陰邪，易阻遏陽氣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！焙皞枺枤獠蛔?，溫煦失職，則氣血凝滯，筋脈收引，致關(guān)節(jié)拘攣、疼痛[49-50]。唯有溫補(bǔ)陽氣，使陽氣通暢、充足，祛除風(fēng)寒濕邪，筋脈才得以濡養(yǎng)，則痹證自除。歷代醫(yī)家治療痹證多蘊(yùn)含溫陽散寒、祛濕通陽之法。張仲景在《傷寒論》中所載真武湯、附子湯，用附子配伍白術(shù)以助脾腎之陽而除風(fēng)寒濕痹[51]；李可認(rèn)為，“筋骨血脈，但凡有一處陽氣不到便是病”，痹證多寒，扶陽為先，確立了扶陽散寒祛濕的治痹大法[52]；清代醫(yī)家費(fèi)伯雄在治療痹證時(shí)處方用藥“醇正和緩”，強(qiáng)調(diào)溫陽在痹證治療中的重要作用[53]。

八段錦中“五勞七傷往后瞧”通過打開雙肩、懸臂、掌心外展以及轉(zhuǎn)頭向后瞧的動(dòng)作，以擠壓、刺激人體的督脈，其轉(zhuǎn)頭夾脊的動(dòng)作可直接刺激督脈上的大椎穴[54]。督脈是一身陽脈之海，對(duì)陽經(jīng)氣血具有調(diào)節(jié)作用；大椎穴是手足三陽經(jīng)的陽氣匯入之穴，是一身陽氣的聚集之地，氣血物質(zhì)為堅(jiān)實(shí)飽滿的陽氣。刺激督脈及大椎穴，可溫通人體陽氣，提升一身正氣，以利于祛風(fēng)散寒除濕[55]。另外，“兩手攀足固腎腰”中前俯后仰的節(jié)律動(dòng)作亦可牽拉刺激并疏通督脈，調(diào)動(dòng)全身陽氣[56]，使陽氣提升，血脈充盈，加速氣血運(yùn)行，抵御風(fēng)寒濕等外邪侵襲關(guān)節(jié)。

薩喆燕等[57]通過研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)練習(xí)八段錦12周后，督脈循經(jīng)紅外輻射軌跡比練習(xí)前更清晰連續(xù)，督脈線平均溫度以及大椎穴、命門穴皮膚溫度升高明顯，督脈線能量代謝變化增強(qiáng)。該研究團(tuán)隊(duì)在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，連續(xù)練習(xí)八段錦12周后，心包經(jīng)紅外輻射軌跡較練習(xí)前清晰，心包經(jīng)線平均溫度較練習(xí)前顯著升高，并明顯高于同期對(duì)照組[58]。以上研究均表明，八段錦可提升人體陽氣，進(jìn)而溫陽散寒祛濕，改善風(fēng)寒濕邪所致的膝痹癥狀[59-60]。

3 結(jié)語

引起膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)較為復(fù)雜，常為多因素交織，治療時(shí)往往存在困難。通過八段錦鍛煉，可調(diào)節(jié)經(jīng)筋、疏通經(jīng)絡(luò)、改善氣血循環(huán)、提高臟腑功能、抵御外邪侵襲，改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。因此，八段錦可以作為一種低成本、療效確切的非藥物療法應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療中。但是，關(guān)于八段錦可改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀的理論及臨床試驗(yàn)較少，需要廣大科研工作者繼續(xù)深入挖掘和研究，明確相應(yīng)的作用機(jī)制與臨床療效，建立標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)作體系，細(xì)化普及推廣的人群和各動(dòng)作適合應(yīng)用的疾病發(fā)展階段，從而構(gòu)建一套規(guī)范化體系，廣泛應(yīng)用于臨床中。