陳子良，張錫瑋

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847； 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

凍結(jié)肩(frozen shoulder，F(xiàn)S)是一種常見的肩關(guān)節(jié)疾病，是肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱的慢性炎癥引起的關(guān)節(jié)囊纖維化，其特征以肩周疼痛、肩關(guān)節(jié)活動明顯受限為主，該病多發(fā)于50歲左右的患者，中醫(yī)學(xué)中稱其為“五十肩”“肩痹”。

FS的主要臨床癥狀以關(guān)節(jié)疼痛和活動度下降為主，其病程較長，影響患者的日常生活，延誤治療將導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)粘連加重、活動受限，長時間無法進行功能鍛煉，嚴重者可引起肌肉萎縮，因此應(yīng)及時進行干預(yù)。對于疼痛明顯的患者，可對癥使用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)進行鎮(zhèn)痛治療；對于腫脹明顯的患者，可使用冷敷壓迫促使腫脹消退；對于關(guān)節(jié)活動嚴重受限的患者，應(yīng)常進行爬墻練習，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。為使患者能快速恢復(fù)日常功能活動，本文對中西醫(yī)康復(fù)治療在FS的術(shù)后的應(yīng)用進行綜述，以期為FS患者術(shù)后康復(fù)治療的選擇提供依據(jù)。

1 FS的作用機制

目前，關(guān)于FS發(fā)病機制的觀點主要是炎癥反應(yīng)機制和纖維化機制。有研究顯示，白細胞介素(interleukins，ILs)、P物質(zhì)(substance P，SP)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α等炎癥因子的過度表達伴隨著FS的發(fā)病過程[1-2]，SP可參與痛覺傳遞，引起釋放該物質(zhì)的神經(jīng)支配區(qū)血管擴張、通透性增加，導(dǎo)致組織水腫，使患者產(chǎn)生劇烈疼痛和腫脹，影響其日常工作與生活。轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)和基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)是參與組織纖維化的主要物質(zhì)。李宏云等[3]對接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的FS患者的關(guān)節(jié)囊組織進行研究發(fā)現(xiàn)，TGF-β和MMPs高度表達引起肩關(guān)節(jié)組織粘連，嚴重影響FS患者的關(guān)節(jié)活動度。

2 FS的手術(shù)治療現(xiàn)狀

現(xiàn)階段手術(shù)治療主要分為麻醉下手法松解、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解和開放式手術(shù)松解。其中，麻醉下手法松解術(shù)是指在靜脈麻醉下，運用手法被動牽拉撕裂肩關(guān)節(jié)粘連的關(guān)節(jié)囊等軟組織[4]。由于沒有明確的治療指南，進行麻醉下手法松解手術(shù)時，松解程度全憑手術(shù)者經(jīng)驗，易出現(xiàn)粘連松解不徹底或松解過度等情況，故可能增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風險。關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、松解準確等優(yōu)點，但術(shù)后患者疼痛嚴重，對于患者術(shù)后功能鍛煉的康復(fù)影響很大，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和活動障礙受限等并發(fā)癥，進而引起肩關(guān)節(jié)的再次粘連。開放式手術(shù)主要用于無法進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的情況，雖然手術(shù)治療的療效確切，但有可能存在術(shù)后并發(fā)癥[5]。有研究顯示，85%的FS患者伴有并發(fā)癥，37.5%的FS患者伴有3種以上的并發(fā)癥，主要是糖尿病、甲狀腺疾病和肩部損傷等疾病[6-7]，對伴有并發(fā)癥的FS患者進行手術(shù)治療會增加術(shù)后感染和術(shù)后血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風險[5，8-10]。

因此，F(xiàn)S的術(shù)后康復(fù)治療是加快患者恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的重要治療環(huán)節(jié)，需要簡單易行的治療方法和功能鍛煉，幫助患者減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快肩關(guān)節(jié)日?；顒庸δ艿幕謴?fù)。近年來，術(shù)后康復(fù)治療受到患者的高度重視，且收到了較好的療效反饋[11-12]。康復(fù)治療主要分為西醫(yī)康復(fù)治療和中醫(yī)康復(fù)治療。

3 西醫(yī)康復(fù)治療

西醫(yī)康復(fù)治療是指治療師在西醫(yī)理論的指導(dǎo)下對患者進行康復(fù)訓(xùn)練，包括肌力、腫脹、疼痛的對癥處理，其目的是保持術(shù)中松解獲得的肩關(guān)節(jié)活動度，主要包括藥物治療、功能鍛煉、物理療法等。

3.1 藥物治療臨床上多以口服NSAID和肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)阻滯治療為主來鎮(zhèn)痛和控制術(shù)后感染。研究顯示，服用 NSAID治療后的視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分明顯低于治療前，其機制主要通過抑制環(huán)氧合酶(cyclooxygenase，COX)-2的表達使前列腺素合成減少，進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13-14]，促進肩關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)。但該類藥會產(chǎn)生消化系統(tǒng)、神經(jīng)中樞系統(tǒng)等的不良反應(yīng)，故不宜長期服用。另有研究顯示，手法松解術(shù)后用利多卡因和布比卡因混合液進行肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)阻滯治療，可明顯減輕患者疼痛，其作用機制主要是通過減少鈉離子進入細胞膜，阻止去極化的發(fā)生而阻斷動作電位的傳導(dǎo)，同時有研究顯示，其可阻斷外周血液循環(huán)鈉離子過度表達，使疼痛減輕[15-16]，故二者合用可及時緩解術(shù)后臨床癥狀，同時給予康復(fù)鍛煉可促進肩關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)[17]。

3.2 功能鍛煉目前，F(xiàn)S術(shù)后的功能鍛煉是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能主要的治療方式，通過主動、被動鍛煉進行鐘擺練習、爬墻練習和平臥拉伸練習等，逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能，有研究表明，運用此方法進行康復(fù)訓(xùn)練的患者，肩關(guān)節(jié)活動范圍和美國肩肘外科協(xié)會評分較治療前明顯改善[18-19]。此外，肩胛骨松動訓(xùn)練可控制肩胛骨進行各方位牽伸，松解肩關(guān)節(jié)周圍軟組織，使肩關(guān)節(jié)活動度增大，這種鍛煉治療和常規(guī)鍛煉治療對比結(jié)果表明，經(jīng)肩胛骨松動鍛煉治療后，患者疼痛改善程度更加顯著，同時有助于肩關(guān)節(jié)肌力的恢復(fù)[19]。還有患者因術(shù)后疼痛長期不鍛煉而導(dǎo)致肌肉逐漸萎縮，故肌力康復(fù)訓(xùn)練不可或缺，其目的是避免術(shù)后出現(xiàn)廢用性萎縮、關(guān)節(jié)活動受限等問題。主要方式是讓肩關(guān)節(jié)做各方位牽伸鍛煉肩部肌群。有學(xué)者指出，在患者疼痛耐受范圍內(nèi)行肌力訓(xùn)練，同時逐漸使用啞鈴給予抗重力和抗耐力訓(xùn)練，經(jīng)此訓(xùn)練6個月后，肩關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動度顯著提高[20-21]。

3.3 物理療法物理療法主要有壓迫冷療和超短波治療。冷療指將一種冷物質(zhì)應(yīng)用于炎癥軟組織和關(guān)節(jié)周圍的皮膚，其作用機制是通過溫度的降低促進即刻血管收縮，減少血管痙攣和血流減慢，繼而加快組織水腫的消退，此外還能夠通過降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度來減輕患者疼痛[22]。王春萍等[23]用10%的鹽水冰袋連續(xù)3天敷于患處，同時配合彈力繃帶加壓治療術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛，患者經(jīng)此治療后，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀改善顯著，表明此法有利于快速緩解患者肩關(guān)節(jié)術(shù)后腫痛癥狀。FS手術(shù)治療中會損傷患者肩部軟組織，有報道顯示，超短波聯(lián)合針灸治療有助于損傷組織的修復(fù)，且超短波可通過對機體產(chǎn)生熱效應(yīng)，促進血液循環(huán)、增加血管通透性、加快新陳代謝速度，有利于炎癥、疼痛和水腫減輕，顯著縮短患者肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)的時間[24]。

4 中醫(yī)康復(fù)治療

中醫(yī)康復(fù)指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，選用最適合FS患者的中醫(yī)治療方式，如中藥、針灸、推拿等治療，其機制是通過以上治療來糾正人體陰陽、氣血的失衡，使機體逐漸恢復(fù)到“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)。

4.1 中藥治療

4.1.1 中醫(yī)內(nèi)服藥物有學(xué)者指出，“血痹”和“肩痹”病因病機相同[25]?！督饏T要略》認為，其病機為陽氣被傷，風氣直入血中，導(dǎo)致營衛(wèi)不和，血不榮筋，與FS患者術(shù)后氣血損傷相符，故有研究用治療血痹的黃芪桂枝五物湯治療肩關(guān)節(jié)術(shù)后腫痛，結(jié)果顯示，治療組患者VAS疼痛評分明顯降低，患者疼痛程度減輕，術(shù)后臨床癥狀得到顯著改善[25]。FS多發(fā)生在50歲左右，《素問·上古天真論》云：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭；男子六八陽氣衰竭于上?！笨芍赀^五旬肝腎虧虛、氣血兩虧是發(fā)病之本?！端貑枴け哉摗分赋?，風、寒、濕邪氣侵犯人體是發(fā)病之標。獨活寄生湯有補益肝腎、益氣養(yǎng)血、祛風除濕之效，現(xiàn)代有關(guān)研究顯示，其中的獨活藥物分離出的兩個新倍半萜類化合物可顯著阻止炎癥因子一氧化氮的釋放，還可明顯降低ILs、MMPs等因子的表達，故能有效抑制肩關(guān)節(jié)術(shù)后患者的再次粘連和炎癥反應(yīng)[26-27]。有研究用其加味治療關(guān)節(jié)術(shù)后腫痛，結(jié)果顯示，患者術(shù)后腫脹、疼痛程度改善顯著，有助于提升患者療效滿意度[28]。FS術(shù)后常引起組織腫脹，且伴隨毛細血管的損傷，而五苓散聯(lián)合桃紅四物湯具有益氣利水、活血化瘀、消腫止痛之效，桃紅四物湯可明顯降低血清降鈣素原、超敏-C反應(yīng)蛋白、血清肌酐等的水平，其中桃仁、紅花配伍使局部血液循環(huán)加快[29-30]，故有專家用其加味治療術(shù)后腫痛，結(jié)果顯示，腫脹顯著消退，疼痛明顯減輕，且二者能有效降低血清中D-二聚體和纖維蛋白原的水平[31-33]，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)和血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

4.1.2 中醫(yī)外用藥物外治法主要根據(jù)疾病所在部位不同及病情變化需要，將不同劑型的藥物敷于患處，使藥效直達病所，繼而達到治療目的，常用膏藥、散劑等，其具有制作簡便、用法簡單、攜帶方便等特點。白志津等[34]采用自制消腫膏外敷治療術(shù)后腫痛，此膏具有活血化瘀、舒筋通絡(luò)、行氣燥濕之效，主要由乳香、沒藥、當歸、紅花等藥物組成?，F(xiàn)代研究顯示，乳香、沒藥含有多種揮發(fā)油，且具有兩親性促透作用，可促進該膏藥中其他藥物透皮吸收，進入損傷部位發(fā)揮作用；當歸、紅花配伍可更好發(fā)揮補血活血的作用，改善局部血液循環(huán)[35-36]，故該膏藥外敷可短時間內(nèi)減輕患者腫脹、疼痛等臨床癥狀，有利于快速減輕術(shù)后臨床癥狀。此外，有專家用自擬祛瘀消腫止痛膏治療術(shù)后腫痛，有效率達95.0%，此膏由川芎等藥物組成，川芎提取物洋川芎內(nèi)脂A可通過COX-2等阻礙炎癥信號傳遞，進而發(fā)揮抗感染作用[37]，故此膏可顯著減輕患者疼痛和腫脹程度，有助于縮短患者康復(fù)時間[38]。黃麗君等[39]用冰肌散外敷治療術(shù)后腫痛，其藥物組成有大黃、黃芩、黃柏等，現(xiàn)代研究顯示，大黃的提取物大黃素可抑制ILs表達，減輕炎癥反應(yīng)，黃芩提取物黃芩苷以及黃柏提取物小檗堿、黃柏酮同樣可以抑制炎癥因子的表達，降低炎癥反應(yīng)[40-43]，故此藥可降低術(shù)后炎癥反應(yīng)造成的腫痛等并發(fā)癥的發(fā)生。殷建權(quán)等[44]將多種中藥經(jīng)生物發(fā)酵制成溫灸膏，用其治療肩關(guān)節(jié)活動功能障礙，結(jié)果表明，此膏可明顯提高患者肩關(guān)節(jié)的活動度，且能降低血清內(nèi)ILs等炎癥因子的水平，提升患者的信心和治療的滿意度。

4.2 針灸治療針灸治療具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪等作用。有研究顯示，針刺具有抑制炎癥因子表達的作用，可明顯降低炎癥反應(yīng)，減輕患者臨床癥狀[45]。楊亮等[46]研究針刺“條口透承山”配合局部取穴治療肩周腫痛，此配穴符合《靈樞·終始》中“病在上者下取之”的取穴原則，聯(lián)合透刺法可加大機體內(nèi)部氣血運行的速度，起到通經(jīng)活絡(luò)、舒筋止痛的作用，顯著提高患者生活質(zhì)量。有研究顯示，電針肩髃、曲池治療可有效抑制5-羥色胺和前列腺素E2炎癥因子的表達，進而減輕炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)不良反應(yīng)的發(fā)生[47]。有學(xué)者指出，應(yīng)用艾灸聯(lián)合米樂祛痛貼可明顯減輕患者肩部疼痛，且肩關(guān)節(jié)功能評分要明顯優(yōu)于對照組，總體療效高于單純西藥治療，又有研究顯示，溫和灸可通過抑制ILs、TNF-α等炎癥因子表達來控制炎癥反應(yīng)，刺激巨噬細胞，增強其殺菌活性，加速患者恢復(fù)，故對于FS患者術(shù)后并發(fā)癥有積極的治療意義[48-50]。趙明明等[51]應(yīng)用溫針灸聯(lián)合西藥治療術(shù)后腫痛，結(jié)果表明，此聯(lián)合療法治療效果優(yōu)于單純西藥組，可減輕患者術(shù)后腫痛，提高患者滿意度，為中西醫(yī)結(jié)合治療提供了一定的參考依據(jù)。又有研究在溫針灸的基礎(chǔ)上結(jié)合特種熱敏灸治療，熱敏灸通過艾炷刺激熱敏穴而發(fā)揮作用，熱敏穴的選擇主要以病變周圍腧穴為主，經(jīng)此治療后，患者肩關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于單純溫針灸組[52]。

4.4 特色療法

4.4.1 中醫(yī)傳統(tǒng)功法中醫(yī)傳統(tǒng)功法是肢體運動與呼吸運動相結(jié)合而形成的一種非藥物療法，包括太極拳、五禽戲、八段錦等。FS患者術(shù)后常伴有心情焦慮，進而會出現(xiàn)失眠、食欲下降等不良影響。有研究顯示，太極拳可明顯改善患者焦慮緊張的心情，降低患者對疼痛的敏感性，加速血液循環(huán)，促進損傷部位瘀血的吸收，進而減輕組織腫脹，上肢動作如“云手”可使肩關(guān)節(jié)做各方位活動，故有利于肩關(guān)節(jié)活動功能的恢復(fù)[60]。還有研究指出，有氧運動通過肌肉收縮使局部血流量加快，提升老年人的微血管功能，顯著改善微循環(huán)障礙[61]。張懷志等[62]研究八段錦運動治療肩關(guān)節(jié)功能障礙的臨床效果，結(jié)果表明，患者的疼痛和功能障礙評分均明顯改善，配合針刺、中藥熏洗及傳統(tǒng)呼吸導(dǎo)引術(shù)治療，可加速患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，緩解患者因疾病和生活工作壓力所致的焦慮心情[63-66]。

4.4.2 中藥塌漬療法中藥塌漬療法通過辨證選藥，將其裝入布袋內(nèi)煎煮成藥汁并浸泡，在患者耐受溫度內(nèi)將其外敷于患處，從而發(fā)揮治療作用。王熱愛等[67]運用具有祛風散寒止痛、益氣活血溫經(jīng)的中藥塌漬方配合特定電磁波譜療法持續(xù)照射患處 30 min，結(jié)果顯示，治療后患者VAS評分降低顯著，能明顯緩解臨床癥狀，且療效穩(wěn)定持久，利于患者康復(fù)。有研究用清熱利濕、涼血解毒的中藥塌漬方持續(xù)熱敷患處30 min，其可有效調(diào)節(jié)患者機體免疫、改善末梢微循環(huán)，主要機制是通過降低血清中白三烯B4、白三烯C4的水平，起到抑制炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀的作用[68]。有學(xué)者用塌漬藥墊配合磁療儀持續(xù)恒溫治療關(guān)節(jié)疼痛，該藥墊由雞血藤、川芎等藥物組成，且藥物都通過紅花酒浸泡，進而增強了活血通絡(luò)的作用，現(xiàn)代研究顯示，這些藥物具有抑制炎癥因子表達的作用，能明顯減輕患者的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹[37，69-70]。以上研究表明，中藥塌漬療法具有止痛、抗感染、消腫等功效，可預(yù)防FS患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

5 結(jié)語

綜上所述，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國的迅速發(fā)展，F(xiàn)S術(shù)后康復(fù)治療的方式也逐漸多樣化。中西醫(yī)治療對FS患者術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)活動障礙等臨床癥狀都具有良好的治療效果，尤其是中藥內(nèi)服、外敷、針灸、推拿等治療方法，為FS術(shù)后患者的康復(fù)治療提供了更多有效、易行的方案選擇。目前，尚無FS術(shù)后康復(fù)的相關(guān)診療指南，治療多根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，也缺少臨床試驗進一步明確其產(chǎn)生作用機制。今后，應(yīng)利用現(xiàn)代科技加強中醫(yī)學(xué)在分子水平對緩解FS術(shù)后臨床癥狀的機制研究，構(gòu)建、打造現(xiàn)代中醫(yī)體系，為中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合治療FS術(shù)后康復(fù)的患者提供有力的理論依據(jù)。