陸榮錦，薛珊珊，吳擁軍

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023

鼻鼽以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、清涕如水、鼻塞為主要特征，是耳鼻喉科常見病，本病常反復(fù)發(fā)作，難以根除。吳擁軍教授從事耳鼻喉科臨床與教學(xué)工作近30年，師承于國醫(yī)大師干祖望，對鼻鼽的治療有獨特見解。筆者有幸跟診，現(xiàn)將吳擁軍教授辨治肺虛感寒型鼻鼽的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

《素問·至真要大論》云：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！敝嗅t(yī)認為，涕出清稀如水，為寒濕之證?！吨T病源候論·卷二十九·鼻病諸候》云：“肺氣通于鼻，其臟有冷，臟受冷氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！薄妒備洝け强凇吩疲骸氨橇髑逄?，至于不止，以肺臟感寒，寒氣上達，故其液不能收制如此?！毙魏嬂鋭t傷肺，寒性凝滯，導(dǎo)致肺失宣降，通調(diào)水道功能失職，津液輸布失常，則清涕不止。由此說明，鼻鼽發(fā)病與寒邪密切相關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，對鼻鼽的病機有更深入的認識。王世貞教授認為，本病的發(fā)病與風(fēng)邪密切相關(guān)，應(yīng)治以祛風(fēng)散寒、培土祛風(fēng)、治血祛風(fēng)等[1]。晁恩祥教授提出，風(fēng)邪犯肺，肺竅失暢是本病的主要病機，運用具有“疏風(fēng)宣肺，通竅利咽”之效的疏風(fēng)通竅湯治療，療效明顯[2]。汪受傳教授認為，本病病機為伏風(fēng)內(nèi)蘊、肺竅不利，治以消風(fēng)法[3]。吳老師結(jié)合該病癥狀及鼻黏膜蒼白、雙下鼻甲肥大水腫的體征，認為本病為本虛標(biāo)實之證，本為肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，標(biāo)為風(fēng)寒邪氣侵襲。肺主一身之氣，肺衛(wèi)失固，則腠理疏松，風(fēng)冷異氣易于侵襲，致肺失宣降，水濕停聚于鼻竅而發(fā)病，故臨床以肺虛感寒證多見，治以溫肺散寒、祛風(fēng)通竅為主，兼健脾、益氣、燥濕。

2 辨證論治

吳老師認為，肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，致風(fēng)寒之邪易襲，肺失宣降是本病初起時的主要病機?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，肺氣虛患者外周T細胞亞群的各項指標(biāo)均低于正常值[4]。脾為肺之母，肺氣的充實，有賴于脾氣的輸布，脾運化正常，則“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上助于肺，乃化而為血，以奉生身”之功正常，反之，脾失健運，則清陽不升，水濕不化，不能攝制鼻中清涕。疾病后期，病情進展，子病及母，肺金常損及脾土，故鼻鼽初起時雖多辨為肺虛感寒證，但基于中醫(yī)治未病的理念，吳教授強調(diào)治療時常肺脾同治、顧護脾胃，在疾病后期或久病者使用溫肺祛風(fēng)藥物的同時，應(yīng)加用健脾益氣之品，以標(biāo)本同治。

吳擁軍教授常以辛夷散加味作為主方治療肺虛感塞型鼻鼽。辛夷散作為國家中醫(yī)藥管理局頒布的第一批經(jīng)典名方[5]，最早記載于《濟生方》：“辛夷仁、細辛(去土葉)、藁本(去蘆)、升麻、川芎、白芷、木通(去節(jié))、防風(fēng)(去蘆)、羌活(去蘆)、甘草各等分”，主治“鼻內(nèi)壅塞，涕出不已?！狈街行烈奈缎?、溫，歸脾、胃經(jīng)，《本草綱目》言：“辛夷之辛溫走氣而入肺，能助胃中清陽上行通于天，所以能溫中治頭面鼻之病?！迸湮樯?、白芷等辛散之品，相須為用，引胃中清氣上行至鼻，有升清陽以通竅之效。細辛祛風(fēng)散寒、溫肺化飲、宣通鼻竅，《本草經(jīng)百種錄》曰：“細辛性溫，又能驅(qū)逐寒氣，故其疏散上下之風(fēng)邪，能無微不入，無處不到?！薄侗静輩R言》記載：“細辛……佐荊、防能散諸經(jīng)之氣?！迸湮椤帮L(fēng)中潤劑”防風(fēng)，祛風(fēng)而不傷正，溫肺散寒、祛風(fēng)通竅。藁本、羌活勝濕祛風(fēng)、散寒通竅，配伍細辛，共奏升陽明清氣、祛腫脹、通鼻竅之效；藁本、羌活與防風(fēng)同用又可加強辛溫之效，亦能入巔頂而通竅。川芎活血化瘀、行氣止痛，亦有補肝潤燥，散郁而助清陽，加強散邪祛風(fēng)之力。木通味苦性寒，苦寒瀉火，引脾胃濕熱下行，可防止辛夷、細辛等辛燥太過。甘草調(diào)和諸藥。全方共奏溫肺散寒、祛風(fēng)通竅之功。現(xiàn)代藥理研究表明，辛夷、升麻等藥物含有多種活性成分，可用于治療過敏性鼻炎[6-24]。

若伴有發(fā)熱、惡寒，舌苔薄白、脈浮緊等外感表寒癥狀者，當(dāng)先解表邪[25]，酌加麻黃、荊芥等辛溫散寒之藥，以發(fā)越陽氣，開泄腠理。若伴有咽癢、咳嗽頻頻者，考慮為風(fēng)邪困于肺經(jīng)，加入蜜麻黃、烏梅，前者發(fā)散，后者收斂，一散一斂，加強宣肺之力，以恢復(fù)肺臟之生理功能。若伴咽干、口渴喜飲者，考慮肺腎陰虛，加南沙參、貝母等養(yǎng)陰生津之品。若患者年齡較大，并伴有清涕量多、腰膝酸軟者，考慮為腎氣虛，氣虛則攝納無權(quán)，加益智仁、肉桂溫補脾腎、收澀斂涕。若鼻塞嚴(yán)重，鼻黏膜蒼白、雙下鼻甲肥大水腫者，酌加路路通祛風(fēng)通經(jīng)、利水消腫。若鼻黏膜充血腫脹，加赤當(dāng)、丹參、茜草、紫草等活血涼血?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，此類藥物具有改善微循環(huán)、促進炎癥吸收，消除鼻黏膜水腫等作用[26-28]。發(fā)于春夏者，酌加柴胡等升陽宣泄之品；發(fā)于秋冬者，輔以收斂固澀之品，如訶子肉、烏梅、五味子等。

臨證中，吳教授強調(diào)本病病位在鼻、肺，但日久傷脾，病程后期或久病，應(yīng)注重顧護脾胃。脾胃同治，酌加白術(shù)、黃芪、茯苓、陳皮等益氣健脾，以標(biāo)本同治。同時，配伍桔梗、蟬蛻，桔梗宣肺開竅，桔梗為肺經(jīng)之引經(jīng)藥，引諸藥上行至病所，與蟬蛻同用，可加強祛風(fēng)宣肺止嚏之功。

3 驗案舉隅

楊某，男，24歲，2020年12月24日初診?；颊弑茄追磸?fù)發(fā)作6年，每于秋冬季節(jié)加重?？淘\：鼻癢、噴嚏、流清涕、咳嗽、時有鼻塞、偶有眼癢、咽喉癢，嗅覺正常，平素畏風(fēng)，畏寒，易感冒，舌淡紅，苔薄白，脈浮。檢查：鼻黏膜蒼白水腫，雙下甲淡紅腫大，鼻道濕潤，見較多清水樣分泌物。診斷為鼻鼽，肺虛感寒證，治以溫肺散寒、祛風(fēng)通竅，輔以健脾益氣、固表，以辛夷散加減治之，藥物組成：辛夷(包煎)6 g，藁本6 g，羌活6 g，白芷(后下)6 g，細辛(后下)3 g，防風(fēng)6 g，川木通3 g，升麻3 g，川芎6 g，蟬蛻3 g，蜜麻黃 3 g，桔梗6 g，荊芥6 g，烏梅10 g，甘草3 g。14 劑，水煎服，一日兩次。

2021年1月19日二診：鼻癢、噴嚏、流清涕減輕，鼻塞好轉(zhuǎn)，嗅覺正常，無咳嗽咳痰，畏風(fēng)畏寒癥狀好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈細。檢查：鼻黏膜色澤好轉(zhuǎn)，雙下甲紅腫減輕，鼻道潮潤，分泌物較前減少。前方去蜜麻黃、荊芥、烏梅、羌活、川木通，加黃芪 10 g，白術(shù)10 g，赤芍6 g。囑患者繼服14劑，1個月后電話回訪訴未再復(fù)發(fā)。

按：本例患者病程較長，反復(fù)發(fā)作，肺氣虧虛，病發(fā)冬季，風(fēng)寒易襲，故辨為肺虛感寒證，治以辛夷散溫肺散寒、祛風(fēng)通竅?！鹅`樞·本臟》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！毙l(wèi)氣具有抵御外邪、溫養(yǎng)肌膚和調(diào)控腠理開闔之功，肺氣虧虛，則衛(wèi)氣失固，腠理失司，故患者平素畏風(fēng)畏寒易感冒。另一方面，風(fēng)盛則癢。肺氣失宣，風(fēng)寒之邪客于清竅，故眼癢、咽癢、咳嗽，加蜜麻黃、荊芥祛風(fēng)散邪，辛溫宣肺，配伍烏梅收斂固澀，一散一收，調(diào)控腠理，以宣肺祛風(fēng)、斂涕止咳。桔梗協(xié)諸藥上行至病所。蟬蛻為蟲類藥，入絡(luò)搜風(fēng)，現(xiàn)代研究證實，蟬蛻有抗過敏之效[29]。諸藥合用，溫肺健脾，祛風(fēng)散寒，固護衛(wèi)氣。二診時，患者諸癥好轉(zhuǎn)，表證已除，故去蜜麻黃、荊芥、烏梅、羌活、川木通等祛風(fēng)散邪力強之藥；后期重視治病求本、顧護脾土，故加入黃芪、炒白術(shù)，與防風(fēng)合用，取玉屏風(fēng)散益氣固表之意，有補脾助運，溫肺實表之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，玉屏風(fēng)散具有提高機體免疫水平的作用[30-31]，可有效防止病情反復(fù)?！熬貌《囵觥薄熬貌∪虢j(luò)”，加川芎、赤芍活血化瘀、增強祛風(fēng)散邪通絡(luò)之效。

4 小結(jié)

吳擁軍教授在總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身經(jīng)驗，提出本病主要病機為肺虛感寒，主要病變臟腑是肺，但肺病常傷及脾，故治療強調(diào)肺脾同治、顧護脾胃。歷代醫(yī)家多以玉屏風(fēng)散加味治療肺虛感寒型鼻鼽，但少有應(yīng)用辛夷散治療本病的相關(guān)論述。吳擁軍教授從整體觀念出發(fā)，結(jié)合本病的病機特點，強調(diào)標(biāo)本兼治、隨證而治，以溫肺散寒，祛風(fēng)通竅法為主，健脾益氣為輔，選用辛夷散加減治療肺虛感塞型鼻鼽，療效明顯。