程 杰，張 煒，程月召，高 旭，趙寶玉

河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050000

自1989年我國開始進(jìn)行第一周期醫(yī)院評審，至今已有30多年的歷史了［1］。醫(yī)院評審是對醫(yī)院進(jìn)行全面綜合的評估，包括醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療質(zhì)量、診療環(huán)境等，是保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分［2］。隨著我國等級醫(yī)院評價體系的不斷深入發(fā)展，醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)也在實施中不斷總結(jié)完善［3］。本研究在結(jié)合《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2017年版）》（以下簡稱《老標(biāo)準(zhǔn)》）、《河北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》和《上海市綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》具體內(nèi)容的基礎(chǔ)上，融入《三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)》和《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》文件相關(guān)指標(biāo)，總結(jié)河北省中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的不足，提出修訂對策，突出中醫(yī)藥優(yōu)勢，制定出《河北省三級中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《新標(biāo)準(zhǔn)》），為河北省能更好貫徹實施醫(yī)院評審提供參考。

1 《新標(biāo)準(zhǔn)》藥事管理方面內(nèi)容的變化

1.1 新增條款

增設(shè)“醫(yī)院藥事管理組織”體系和制度，建立與完善藥事管理組織；細(xì)化“藥品信息管理系統(tǒng)”，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑等方面工作，控制藥品質(zhì)量；對高危藥品及“特殊管理藥品”統(tǒng)一管理，對名稱、外觀相似等易混淆藥品的貯存與識別提出嚴(yán)格要求；增加“規(guī)范處方管理”具體措施及內(nèi)容；擴(kuò)展“藥學(xué)人員配備及培訓(xùn)”具體內(nèi)容，落實梯隊人才建設(shè)；提高臨床藥師水平，明確臨床藥學(xué)工作，促進(jìn)合理用藥要求更加具體；對“醫(yī)院制劑管理”內(nèi)容提出更高要求；增設(shè)“開發(fā)藥食同源健康干預(yù)技術(shù)及藥膳研究”內(nèi)容，發(fā)揮中藥藥食同源特色。

1.2 新增內(nèi)容

增加藥事管理體系和管理工作制度；增加基藥、國采藥的考核指標(biāo)；增加藥品貯存制度、藥品調(diào)劑制度及腸外營養(yǎng)等調(diào)配規(guī)定；增加處方開具、審核等規(guī)范處方管理相關(guān)內(nèi)容；“藥物安全性監(jiān)測管理制度”中增加中藥相關(guān)的建立藥物監(jiān)測和警戒制度，包括中成藥、中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；增加藥學(xué)人員的配備及以（中）藥學(xué)內(nèi)容為主的培訓(xùn)制度和計劃；臨床藥師管理中增加以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作；醫(yī)院制劑管理中增加重點?？浦苿┢贩N及制劑品種達(dá)標(biāo)率；增加藥膳餐飲、功能性食品研發(fā)與應(yīng)用。

2 《新標(biāo)準(zhǔn)》特點解析

2.1 《新標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容重新整合

2.1.1 醫(yī)院藥事管理組織部分《新標(biāo)準(zhǔn)》將《老標(biāo)準(zhǔn)》“5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥?！迸c《河北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2013年版）》“4.15.1醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織”進(jìn)行梳理整合，對該條目擴(kuò)展內(nèi)涵，內(nèi)容不僅包括中藥，同時也包括西藥。新標(biāo)準(zhǔn)層次清楚，醫(yī)院藥事管理體系完備，工作更加明確。修改后要求更高，藥事管理工作要能夠體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

2.1.2 藥品管理部分《新標(biāo)準(zhǔn)》將《老標(biāo)準(zhǔn)》“4.1加強(qiáng)藥品管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全?！薄?.2按照《處方管理辦法》，開展處方點評，促進(jìn)合理用藥。”“5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。”“5.3加強(qiáng)醫(yī)院中藥飲片管理，規(guī)范采購、驗收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮，有效控制中藥飲片質(zhì)量，保障中藥飲片供應(yīng)?！薄?.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥”中涉及藥品采購、藥品信息管理、特殊管理藥品、取藥時間、藥品效期、急救等備用藥品管理、退藥、醫(yī)師簽名、藥品名稱內(nèi)容部分進(jìn)行梳理整合，實現(xiàn)藥品全流程閉環(huán)管理標(biāo)準(zhǔn)的精細(xì)化設(shè)置。

對采購藥品擴(kuò)展為中藥和西藥，全面梳理整合《老標(biāo)準(zhǔn)》中對于中藥、西藥的重復(fù)條款，有利于提升可操作性?！独蠘?biāo)準(zhǔn)》未明確具體實施方法，依據(jù)《三級中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》解讀，將內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，修改后層次清楚?！独蠘?biāo)準(zhǔn)》未明確指出“藥品適宜的儲備”，依據(jù)《河北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2013年版）》，《新標(biāo)準(zhǔn)》明確了“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品的適宜的儲備的具體情況，即“85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15日”；規(guī)定“定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況”的具體要求，即“每年至少兩次，無違規(guī)采購”。修改后要求更高，藥品采購供應(yīng)工作要能夠體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》文件精神，依據(jù)《2020年國家三級公立中醫(yī)院績效考核指標(biāo)》，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升基本藥物使用占比、國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例、監(jiān)控化學(xué)藥品和生物制品收入占比，要求將合理用藥考核結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核內(nèi)容，加強(qiáng)藥品臨床使用監(jiān)測和績效考核，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視日常質(zhì)量管理和績效，減少突擊迎檢行為。

《老標(biāo)準(zhǔn)》未對“特殊管理藥品”的各部門的安全設(shè)施作出詳細(xì)解釋?！缎聵?biāo)準(zhǔn)》中的此項內(nèi)容將中藥與西藥合并描述。依據(jù)《河北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2013年版）》，《新標(biāo)準(zhǔn)》對“特殊管理藥品”的安全設(shè)施要求更細(xì)化，明確指出“特殊管理藥品”的安全設(shè)施的具體內(nèi)容，依據(jù)《上海市綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，明確指出對庫存量和周轉(zhuǎn)庫（柜）操作的具體要求?！缎聵?biāo)準(zhǔn)》要求更高，明確有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案，明確指出管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)，即藥學(xué)部門定期對“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1次。明確“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，以提高對“特殊管理藥品”的管理。明確要求“按麻醉藥品管理的中藥飲片做到“五?！惫芾怼！币罁?jù)三級中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》解讀要求“毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片要求賬物相符，藥物損耗不超±5%”，實現(xiàn)了對特殊藥品的精細(xì)化管理。結(jié)合國家最新出臺的《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）實施細(xì)則》，《新標(biāo)準(zhǔn)》在“特殊管理藥品”中納入抗腫瘤藥物、激素類藥物、重點監(jiān)控藥物、基本藥物、中藥注射劑相關(guān)管理內(nèi)容和制度，對國家出臺標(biāo)準(zhǔn)及時跟進(jìn)并更新。對于藥品效期管理，依據(jù)《上海市綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，《新標(biāo)準(zhǔn)》對“相關(guān)員工”提出明確的要求，即規(guī)定“相關(guān)員工知曉警示標(biāo)識含義和管理要求，能夠識別和使用”。修改后要求“持續(xù)改進(jìn)有成效”，明確指出“做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率100%”，有效提高警示藥品及各類易混淆藥品的貯存管理規(guī)范性。

2.1.3 藥學(xué)人員配備及培訓(xùn)部分《新標(biāo)準(zhǔn)》將《老標(biāo)準(zhǔn)》“5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)”“5.2.6中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員?！迸c《河北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2013年版）》“4.15.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。”進(jìn)行梳理整合?！缎聵?biāo)準(zhǔn)》對藥學(xué)部門藥學(xué)（包括中藥）專業(yè)人員配備、學(xué)歷要求、任職資格、中藥專業(yè)技術(shù)人員占比、臨床藥師配備等方面進(jìn)行了具體要求，并根據(jù)滿足要求的難易程度進(jìn)行分級，體現(xiàn)新標(biāo)準(zhǔn)三級評審的最低要求與最高標(biāo)準(zhǔn)的特點?！缎聵?biāo)準(zhǔn)》在《老標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上結(jié)合《河北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2013年版）》“4.15.2.8 B-2有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，并執(zhí)行?！被A(chǔ)上，對原標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)充，《新標(biāo)準(zhǔn)》“要求有藥學(xué)（包括中藥）相關(guān)的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃”，并要求按計劃實施，培訓(xùn)記錄清晰完整?！缎聵?biāo)準(zhǔn)》擴(kuò)充藥學(xué)專業(yè)人員繼續(xù)教育內(nèi)容和培訓(xùn)制度要求，體現(xiàn)中醫(yī)院特色并且適用性更廣。

2.1.4 臨床藥師管理部分《新標(biāo)準(zhǔn)》將《老標(biāo)準(zhǔn)》“4.2按照《處方管理辦法》，開展處方點評，促進(jìn)合理用藥?！薄?.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥”中內(nèi)容進(jìn)行合并，全面梳理整合原標(biāo)準(zhǔn)中的臨床藥師、處方點評、用藥咨詢重復(fù)條款，更好整合并簡化評審條款，修改后對臨床藥師參與臨床治療，促進(jìn)合理用藥要求更加具體、明確，有利于提升醫(yī)院對中西藥臨床藥學(xué)的管理?！独蠘?biāo)準(zhǔn)》未規(guī)定臨床藥師的具體人員及工作。參照《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》解讀，將內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化。首先明確醫(yī)院臨床藥師具體崗位職責(zé)和具體工作，其次對臨床藥師資質(zhì)及配備數(shù)量進(jìn)行細(xì)化。

2.2 《新標(biāo)準(zhǔn)》突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢

2.2.1 中醫(yī)藥特色貫穿始終《新標(biāo)準(zhǔn)》在結(jié)合中藥藥事管理內(nèi)容的基礎(chǔ)上，融入西藥藥事管理相關(guān)內(nèi)容，中西結(jié)合，凸顯中醫(yī)藥特色。如：在藥事管理中，對于藥事管理召開的專題會議內(nèi)容中，須涉及對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)；在藥品調(diào)劑部分，制定西藥調(diào)劑評審內(nèi)容后，在中藥飲片管理部分單設(shè)中藥調(diào)劑、復(fù)核等內(nèi)容，達(dá)到既滿足醫(yī)院基本調(diào)劑功能的基礎(chǔ)上，又能嚴(yán)格規(guī)范中藥飲片調(diào)劑操作?！秶鴦?wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》（中發(fā)〔2009〕22號）指出，要“鼓勵和支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)研制和應(yīng)用特色中藥制劑”。根據(jù)國家要求，《新標(biāo)準(zhǔn)》在醫(yī)院制劑管理中將內(nèi)容重新梳理，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有重點?？浦苿瑫r強(qiáng)化制劑品種達(dá)標(biāo)率和使用情況，以滿足《國家三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核操作手冊（2020修訂版）》中考核指標(biāo)，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑收入占藥品比例呈逐步提高趨勢。

2.2.2 強(qiáng)化中醫(yī)藥治療方法的應(yīng)用，融合公立醫(yī)院績效考核評價指標(biāo)《老標(biāo)準(zhǔn)》未對個體化加工具體實施進(jìn)行描述?！缎聵?biāo)準(zhǔn)》在原條款的基礎(chǔ)上增加了中藥個體化加工的設(shè)備和操作規(guī)范。細(xì)化中藥個體化加工項目，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展此項工作數(shù)量進(jìn)行明確，加工記錄清晰、完整等要求更具體。此項內(nèi)容意在強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展個體化加工工作，更加有利于發(fā)揮中醫(yī)藥特色。《新標(biāo)準(zhǔn)》在醫(yī)院藥事管理組織中，依據(jù)《國家三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核操作手冊》將“門診中藥處方比例、門診散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片處方比例”作為考核指標(biāo)納入新標(biāo)準(zhǔn)，指標(biāo)導(dǎo)向要求逐步提高。

2.2.3 加強(qiáng)自制藥的應(yīng)用與管理，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有重點?？浦苿缎聵?biāo)準(zhǔn)》在《老標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上，融入了《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理意見的通知》及《醫(yī)院重點?？平ㄔO(shè)評審標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)章等相關(guān)內(nèi)容，增加了“積極應(yīng)用專科中醫(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用?？浦兴幹苿钡囊?，并增設(shè)核心指標(biāo)，明確規(guī)定了臨床應(yīng)用的重點專科中藥制劑品種≥3種，一方面可突出重點領(lǐng)域與品種，從而避免盲目追求品種數(shù)量，改變小而全、多而散的狀況；另一方面使特色的中藥制劑作為重點?？平ㄔO(shè)的支撐點之一，塑造“名醫(yī)”“名科”和“名藥”，實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展；建立必要的管理制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，修訂提高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證制劑的療效和患者安全，以更好地為臨床醫(yī)療服務(wù)。

2.2.4 加強(qiáng)藥膳研究與功能性食品的開發(fā)《新標(biāo)準(zhǔn)》中增設(shè)藥膳研究部分是《老標(biāo)準(zhǔn)》中未提及的內(nèi)容，它是對《老標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容上的豐富和擴(kuò)展。藥膳的研發(fā)與應(yīng)用不僅是對中醫(yī)藥的傳承和創(chuàng)新，更是作為人民群眾治未病的特色優(yōu)勢、重要一環(huán)，藥膳的研究涉及對象包括青少年兒童、孕產(chǎn)婦、亞健康人群、慢病患者、外科術(shù)后快速康復(fù)等全生命周期。藥膳的應(yīng)用一方面在健康干預(yù)技術(shù)方面體現(xiàn)中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢，同時，也是將中醫(yī)藥科研成果轉(zhuǎn)化成功的標(biāo)志，以更好地服務(wù)社會大眾。

3 啟示

3.1 《新標(biāo)準(zhǔn)》更加注重評審方法的創(chuàng)新

《新標(biāo)準(zhǔn)》在《老標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，將中藥管理制度、中藥特色療法臨床的應(yīng)用、中藥飲片的采購驗收、中藥人員的構(gòu)成比例等方面所涉及條目都進(jìn)行逐條細(xì)化，把實際工作中的重點與難點分散其中，保證工作能夠有序進(jìn)行的同時，還體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的措施。目前，《老標(biāo)準(zhǔn)》在指標(biāo)評價形式上是以打分的方式進(jìn)行，《新標(biāo)準(zhǔn)》則采用的是評檔制。打分制和評檔制相比，一方面方式上較落后，且分?jǐn)?shù)設(shè)置不夠科學(xué)；另一方面打分制不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的要求。鑒于以上經(jīng)驗，《新標(biāo)準(zhǔn)》更換為評擋制，此評價方法不僅能打破分值帶來的局限性，還能有效幫助和促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時發(fā)現(xiàn)和彌補(bǔ)不足之處。

3.2 《新標(biāo)準(zhǔn)》更加注重臨床藥學(xué)工作的內(nèi)涵建設(shè)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊，開展臨床合理用藥工作”。根據(jù)國家要求，《老標(biāo)準(zhǔn)》在評審內(nèi)容中涉及臨床藥師參與中藥藥物治療等內(nèi)容，但評價指標(biāo)僅包括配備臨床藥師數(shù)目且工作描述相對簡單。所以《新標(biāo)準(zhǔn)》在原內(nèi)容基礎(chǔ)上，增設(shè)臨床藥師工作制度及崗位職責(zé)，細(xì)化工作內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)臨床藥師需開展“以病人為中心、以合理用藥為核心”的工作。

3.3 《新標(biāo)準(zhǔn)》加強(qiáng)了對高危藥品的管理

《新標(biāo)準(zhǔn)》增加了對高危藥品的使用與管理。要求對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)格或多劑型藥品的存放，全院有統(tǒng)一的“警示標(biāo)識”，同時增加了藥學(xué)人員知曉、識別和使用的要求?！缎聵?biāo)準(zhǔn)》加強(qiáng)了藥學(xué)人員的參與度。同時，增加了相關(guān)職能部門的檢查與監(jiān)管，保障患者用藥安全。

目前，公立醫(yī)院綜合改革正在不斷推進(jìn)，各級公立醫(yī)院將面臨改革帶來的新任務(wù)和新挑戰(zhàn)?！缎聵?biāo)準(zhǔn)》的試行，表明在當(dāng)前新形勢下，醫(yī)院評審仍然是保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要措施，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理，促進(jìn)改革任務(wù)落實的重要抓手。《新標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合國家《三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)》和《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》等文件，重點突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，逐步解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡、不充分的問題，在提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)院管理等方面做出積極貢獻(xiàn)。