王中軍，張海平,任立晟，張少燕，王盼，初開(kāi)秋

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 青島 266003)

目前臨床生化測(cè)定血清鈣主要以偶氮砷Ⅲ法檢測(cè)為主。該法以特異性好、線性范圍廣、抗干擾能力強(qiáng)、速度快、對(duì)儀器污染小等優(yōu)點(diǎn)，成為實(shí)驗(yàn)室全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清鈣的常用方法。華氏巨球蛋白血癥(WM)又稱為原發(fā)性巨球蛋白血癥，是一種B淋巴細(xì)胞起源的惡性增殖性疾病，以合成和分泌大量的單克隆IgM以及骨髓中出現(xiàn)淋巴樣漿細(xì)胞為特征[1]。本實(shí)驗(yàn)室在日常工作中觀察到，WM病人應(yīng)用偶氮砷Ⅲ法濕化學(xué)方法檢測(cè)血清鈣結(jié)果異常增高，甚至出現(xiàn)危急值(>3.5 mmol/L)，而經(jīng)與臨床醫(yī)生溝通發(fā)現(xiàn)病人并沒(méi)有高鈣的現(xiàn)象。為進(jìn)一步探討其原因和解決方法，本研究進(jìn)行了如下試驗(yàn)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016—2021年到本院就診，根據(jù)臨床表現(xiàn)、免疫分型電泳、骨髓組織活檢等臨床檢查，并排除意義未明的單克隆丙種球蛋白病及其他B淋巴細(xì)胞增殖性疾病[2-3]，臨床確診為WM病人15例，臨床上均排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)及其他惡性腫瘤。另選取健康人15例作為對(duì)照。

1.2 檢測(cè)方法

采集WM病人和健康對(duì)照者的空腹靜脈血各5 mL，置離心機(jī)中分離血清，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，分離時(shí)間為15 min。分離出血清各約3 mL，取其中2 mL分別使用日本日立7600型全自動(dòng)生化分析儀和美國(guó)強(qiáng)生Vitros-3500全自動(dòng)干化學(xué)分析儀進(jìn)行血清鈣水平檢測(cè)；另外的1 mL血清，則使用德國(guó)西門(mén)子公司Dade Behring BNⅡ免疫生化分析儀測(cè)定IgM含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 WM病人及健康對(duì)照者干、濕化學(xué)法所測(cè)血清鈣水平比較

本文15例WM病人采用濕化學(xué)法和干化學(xué)法所測(cè)血清鈣水平分別為(6.34±1.88)和(2.30±0.24)mmol/L，差異有顯著性(t=8.6，P<0.01)；15例健康對(duì)照者采用濕化學(xué)法和干化學(xué)法所測(cè)血清鈣水平分別為(2.32±0.08)和(2.30±0.09)mmol/L，差異無(wú)顯著性(t=0.5，P>0.05)。

2.2 WM病人與健康對(duì)照者血清IgM含量比較

本文15例WM病人血清IgM含量為(42.77±23.64)g/L，遠(yuǎn)大于本室參考范圍(0.4～2.3 g/L)，與15例健康對(duì)照者血清IgM含量(1.32±0.42)g/L比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.6，P<0.01)。

3 討 論

全國(guó)大部分臨床生化實(shí)驗(yàn)室采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清鈣，檢測(cè)方法主要以偶氮砷Ⅲ法為主，其優(yōu)點(diǎn)是特異性好、線性范圍廣、抗干擾能力強(qiáng)、速度快、對(duì)儀器污染少。目前研究報(bào)道血清鈣測(cè)定的干擾因素較少，檢驗(yàn)學(xué)者的共識(shí)為嚴(yán)重脂血標(biāo)本可以造成鈣檢測(cè)正干擾，某些抗凝劑如草酸鹽、檸檬酸鹽和乙二胺四乙酸(EDTA)可以造成負(fù)干擾。而關(guān)于大分子蛋白干擾濕化學(xué)法檢測(cè)血清鈣的研究報(bào)道很少[4]。本實(shí)驗(yàn)室觀察到，WM病人采用濕化學(xué)法檢測(cè)血清鈣出現(xiàn)結(jié)果異常增高的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)危急值，而標(biāo)本非嚴(yán)重脂血標(biāo)本。報(bào)告危急值后經(jīng)與臨床醫(yī)生溝通，顯示病人并沒(méi)有高鈣血癥的現(xiàn)象，即臨床上并沒(méi)有出現(xiàn)疲倦、軟弱、乏力、煩渴、尿頻等癥狀。這種假性高鈣現(xiàn)象引起檢測(cè)人員的關(guān)注，本研究旨在分析其原因。

人體中血鈣有兩種存在形式，即非擴(kuò)散鈣和擴(kuò)散鈣，前者指與蛋白質(zhì)主要是清蛋白結(jié)合的鈣，后者是離子鈣。高鈣血癥是由于過(guò)多鈣進(jìn)入細(xì)胞外液，超過(guò)了細(xì)胞外液鈣濃度調(diào)節(jié)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力[5]。其最常見(jiàn)的原因是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和惡性腫瘤造成甲狀旁腺激素水平過(guò)高，過(guò)多的甲狀旁腺激素既有促進(jìn)溶骨作用又可促進(jìn)維生素D的活化，間接促進(jìn)腸管對(duì)鈣的吸收，從而導(dǎo)致高鈣血癥[6-7]；惡性腫瘤細(xì)胞可以分泌破骨細(xì)胞激活因子，這種多肽因子能激活破骨細(xì)胞，也能引起高鈣血癥[8]。而本研究15例WM病人臨床上均排除了甲狀旁腺功能亢進(jìn)及惡性腫瘤等引起高鈣血癥的因素，15例病人也沒(méi)有出現(xiàn)疲倦、軟弱、乏力、煩渴、尿頻等高鈣現(xiàn)象，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果受到干擾。

繼續(xù)查找原因發(fā)現(xiàn)這種假性高鈣現(xiàn)象多發(fā)生于WM病人，其免疫分型電泳均為IgM型。進(jìn)一步檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，1997年JOHN等[9]對(duì)2例巨球蛋白血癥病人進(jìn)行血清鈣測(cè)定，采用不同的檢測(cè)方法得到不同的結(jié)果。其中1例病人使用偶氮砷Ⅲ顯色法測(cè)定血清鈣水平為3.02 mmol/L，使用原子吸收法測(cè)定血清鈣水平為2.49 mmol/L，采用鄰-甲酚酞絡(luò)合酮比色法測(cè)定血清鈣水平為2.46 mmol/L。分析不同檢測(cè)方法結(jié)果有差異的原因，可能是由于IgM型M蛋白在弱酸性環(huán)境中(偶氮砷Ⅲ所致)產(chǎn)生沉淀，造成血清鈣結(jié)果的假性增高。而改用鄰-甲酚酞絡(luò)合酮比色法測(cè)定可以避免假性高鈣結(jié)果的產(chǎn)生，因?yàn)猷?甲酚酞絡(luò)合酮比色法是在堿性環(huán)境中反應(yīng)的，不會(huì)產(chǎn)生沉淀[10]。BECKMAN公司也注意到了這種干擾因素，在CX7分析手冊(cè)中提到：“異常免疫球蛋白合成，如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、重鏈病等有可能影響偶氮砷Ⅲ法檢測(cè)結(jié)果”。目前有一些改進(jìn)檢測(cè)方法是在堿性緩沖液中進(jìn)行反應(yīng)，可供參考使用。

本研究結(jié)果顯示，15例WM病人采用濕化學(xué)法所測(cè)血清鈣假性升高，且WM病人血清IgM含量明顯高于健康對(duì)照者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮WM屬于B細(xì)胞淋巴瘤，骨髓中漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有外周血單克隆IgM異常增高[11]，病人血中的異常單克隆M蛋白分子可能結(jié)合鈣離子發(fā)生反應(yīng)形成沉淀，從而干擾比色反應(yīng)的檢測(cè)，導(dǎo)致結(jié)果的假性增高，表明濕化學(xué)法檢測(cè)血清鈣濃度主要受大分子M蛋白的影響[8]。

干化學(xué)法采用多層薄膜的固相試劑技術(shù)，其試劑條的分布擴(kuò)散層能過(guò)濾大分子蛋白[12]。所以即使IgM的分子量大于10萬(wàn)，但是經(jīng)過(guò)濾后，該法檢測(cè)血清鈣也不會(huì)受到干擾而出現(xiàn)假性增高。

既往有文獻(xiàn)報(bào)道，這種引起血鈣假性增高疾病的免疫分型為IgG型[13]。這與本研究發(fā)現(xiàn)的免疫分型均為IgM型不符。由于WM病例罕見(jiàn)，對(duì)血清鈣檢測(cè)產(chǎn)生正干擾的原理也不明確，故國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)少有報(bào)道[4,14]。本研究病例數(shù)也較少，尚需要繼續(xù)積累病例進(jìn)一步研究。

在臨床工作中若遇到無(wú)癥狀高鈣血癥時(shí)，應(yīng)檢查病人有無(wú)巨球蛋白血癥，若血清IgM明顯增高，要警惕這種高鈣現(xiàn)象可能是假性高鈣。可以采用干化學(xué)法測(cè)定排除假性高鈣。有文獻(xiàn)報(bào)道，先采用聚乙二醇沉淀大分子免疫球蛋白，再測(cè)定上清液中的鈣含量，可以證明有無(wú)假性高鈣[15]。也可采用在堿性環(huán)境中反應(yīng)的方法如鄰-甲酚酞絡(luò)合酮比色法測(cè)定，但是此種方法因?yàn)樯婕爸亟饘傥镔|(zhì)污染環(huán)境，目前已被淘汰[16-17]。

綜上所述，當(dāng)WM病人出現(xiàn)高鈣血癥與臨床表現(xiàn)不相符時(shí)，應(yīng)考慮到異常蛋白的影響。可以采用能去除病人血清中大分子蛋白的方法檢測(cè)血清鈣，從而為臨床提供真實(shí)、可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，防止臨床誤診、誤治。