劉夢(mèng)園,趙會(huì)麗,胡丹

(1 青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山東 青島 266021； 2 青島市市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)

姑息護(hù)理是通過(guò)早期識(shí)別、積極評(píng)估，有效控制病人疼痛及其他癥狀，預(yù)防和緩解身心痛苦，最大限度地提高面臨生命威脅的病人及其家屬的生命質(zhì)量[1]。全球的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，很多病人在ICU住院期間死亡，越來(lái)越多的病人將在ICU度過(guò)最后的時(shí)光[2]。姑息護(hù)理不僅能提高病人及其家屬的生存質(zhì)量，還能避免過(guò)度治療從而降低醫(yī)療成本，具有良好的臨床和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。研究顯示，給予姑息護(hù)理干預(yù)病人的癥狀有所改善，其家庭滿意度也得以提高[3]。目前，我國(guó)的姑息護(hù)理研究和實(shí)踐多集中于癌癥病人[4-5],而當(dāng)今可受益于姑息護(hù)理的人群已大大增加，尤其是ICU病人[6]。本研究旨在探討ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)姑息護(hù)理的認(rèn)知及行為，為制定科學(xué)的姑息護(hù)理策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣，于2019年11—12月抽取青島市兩家三級(jí)甲等醫(yī)院的ICU醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ①在ICU從事醫(yī)療或護(hù)理工作≥3年；②治療或護(hù)理過(guò)晚期病人，有姑息治療或護(hù)理的經(jīng)歷；③知情同意并自愿參與訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)科、規(guī)培或進(jìn)修人員；②暫未從事ICU醫(yī)護(hù)工作，如休假等。樣本量以資料飽和為準(zhǔn)。本研究最終納入15名訪談對(duì)象(訪談對(duì)象以編號(hào)表示，醫(yī)生為D1～D6，護(hù)士為N1～N9)，男2人，女13人；年齡28～50歲，平均(32.73±5.84)歲；學(xué)歷：本科9人，碩士及以上6人；工作年限為4～26年，平均(8.27±6.69)年。本文研究中受訪的醫(yī)護(hù)人員均未接受過(guò)姑息護(hù)理培訓(xùn)。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集方法 采用質(zhì)性研究中的描述性現(xiàn)象學(xué)研究法,強(qiáng)調(diào)事物現(xiàn)象本身，便于了解研究對(duì)象的經(jīng)歷和觀點(diǎn)[7]。訪談前根據(jù)研究目的查閱文獻(xiàn)，咨詢專家意見(jiàn)后擬定訪談提綱，主要內(nèi)容包括：①您是如何理解姑息護(hù)理的？②當(dāng)病人已無(wú)治愈的可能，您怎樣看待繼續(xù)給予生命支持治療？③實(shí)際工作中，您為ICU中患不可治愈性疾病的病人及其家屬提供了哪些姑息治療或護(hù)理？④您認(rèn)為病人及其家屬最需要哪方面的支持？⑤您覺(jué)得怎樣做可以提高姑息護(hù)理質(zhì)量？訪談前向其說(shuō)明本研究目的和意義，征得同意后開(kāi)始訪談且同步錄音，訪談時(shí)間每次30～40 min。本研究通過(guò)青島市市立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2資料分析 每完成一次訪談就將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)為Word文字，并記錄訪談期間觀察到的非語(yǔ)言行為如語(yǔ)氣、神情等。采用Colaizzi資料分析法進(jìn)行分析[8]。

2 結(jié) 果

2.1 主題1：姑息護(hù)理理念的認(rèn)知

2.1.1認(rèn)知較局限但持肯定態(tài)度 15名受訪者對(duì)姑息護(hù)理了解有限但總體表示認(rèn)可，部分醫(yī)護(hù)人員把姑息護(hù)理等同于臨終護(hù)理。N1:“就類似于臨終護(hù)理吧，對(duì)臨終病人的生理和心理上的照顧?！盌1:“針對(duì)一些類似惡性腫瘤的病人，比如全身轉(zhuǎn)移通過(guò)手術(shù)不能根治或伴隨癥狀多的病人，給予臨終關(guān)懷?！盌6:“畢竟醫(yī)療資源和技術(shù)是有限的，適當(dāng)?shù)刂匾暼宋年P(guān)懷，我還是比較贊成姑息護(hù)理的?！?/p>

2.1.2以患不可治愈性疾病的病人為主 部分受訪者認(rèn)為姑息護(hù)理的受益者以患不可治愈性疾病的病人為主。D3：“很多患不可逆疾病病人最后的治療都是徒勞，一味地延長(zhǎng)生命卻降低了生命質(zhì)量，應(yīng)該轉(zhuǎn)介進(jìn)行姑息護(hù)理。”N6:“針對(duì)那些病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)的希望、只是維持基本生命的病人，采取姑息護(hù)理還是很有必要的?！?/p>

2.1.3治療疾病與舒適護(hù)理并重 少數(shù)受訪者認(rèn)為姑息護(hù)理側(cè)重于人文關(guān)懷和舒適護(hù)理，在減輕病人病痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行對(duì)癥治療。D5:“就是人性關(guān)懷吧，對(duì)癥治療，比如病人疼得厲害就給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，讓他舒適一點(diǎn)?！盢9：“針對(duì)貧困家庭在道德層面上來(lái)講也可以采取一些更緩和的措施，也不是完全放棄治療而是積極治療與緩和病痛并行。”

2.2 主題2:姑息護(hù)理實(shí)施情況

2.2.1以需求為導(dǎo)向的護(hù)理 本組受訪者均認(rèn)為基于需求的對(duì)癥處理對(duì)病人至關(guān)重要。N1:“昏迷病人以基礎(chǔ)護(hù)理為主，至少保證他的身體是清潔的，家屬進(jìn)來(lái)一看就覺(jué)得這個(gè)病人躺在這兒很舒適?！盢4:“對(duì)于清醒病人比如說(shuō)他想翻身，即使是10 min翻一次也要給他翻，然后對(duì)癥處理。”N8：“滿足病人及其家屬的合理需求，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，按時(shí)按需吸痰等?！?/p>

2.2.2以家庭為中心的護(hù)理 部分受訪者表示家庭支持是促進(jìn)病人疾病康復(fù)不可或缺的一部分。D1:“家屬主要是安撫情緒，對(duì)病人進(jìn)行氣管插管、應(yīng)用血管活性藥物之前都要和家屬溝通?！盢3:“其實(shí)家屬每天來(lái)探視也能看出來(lái)他們心情很不好，還是得多跟他們交流，我們也難受(嘆息)！”D3:“主要還是安慰，有句話叫‘有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰’，我們要去開(kāi)導(dǎo)家屬。”

2.2.3社會(huì)支持 少數(shù)受訪者表示實(shí)際工作中會(huì)為病人及家屬提供社會(huì)支持。N1:“咱可以給家屬提供方便，讓家屬盡量過(guò)來(lái)陪陪病人，也可以減少醫(yī)患糾紛。”N6:“再就是社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持，經(jīng)濟(jì)困難的家庭我們會(huì)協(xié)助發(fā)起眾籌等?！盢7：“還有社會(huì)支持，之前科室有個(gè)病人因?yàn)槿卞X(qián)，弄了‘水滴籌’?！?/p>

2.3 主題3：發(fā)展姑息護(hù)理的策略

2.3.1規(guī)范人員配置，組建姑息護(hù)理團(tuán)隊(duì) 受訪者均表示規(guī)范人員配置并組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)有助于增強(qiáng)姑息護(hù)理能力的建設(shè)。N4:“首先要增加護(hù)理人員，減輕護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，這樣就有足夠的精力來(lái)做了(笑著說(shuō))?！盌4：“姑息護(hù)理需要多學(xué)科協(xié)作，除了醫(yī)生等，更多的工作是護(hù)士來(lái)做的?！?/p>

2.3.2重視醫(yī)療環(huán)境，促進(jìn)有效溝通 訪談發(fā)現(xiàn)溝通不充分或無(wú)效溝通是家屬和醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)分歧的主要原因，有效溝通可減輕病人及家屬的壓力，維護(hù)醫(yī)療環(huán)境的安全。D5:“ICU大部分病人都沒(méi)有自主意識(shí)，在保證醫(yī)療安全的前提下尊重家屬的意見(jiàn)?！?N9：“有時(shí)候會(huì)和家屬開(kāi)座談會(huì)討論一下病情和治療情況，實(shí)現(xiàn)信息互通?！?/p>

2.3.3評(píng)估并滿足病人及家屬的合理需求 4名受訪者認(rèn)為評(píng)估病人及家屬的需求能夠提供針對(duì)性的姑息護(hù)理，尤其是心理護(hù)理和舒適護(hù)理方面。N3:“病人清醒的話也很需要心理支持，在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上盡量讓他們過(guò)得舒適?！盢6:“評(píng)估每個(gè)家庭的訴求，家屬到最后也不是很注重藥物方面，但會(huì)比較看重舒適度，包括口腔衛(wèi)生、皮膚護(hù)理等。”

2.3.4開(kāi)展姑息護(hù)理教育與培訓(xùn) 部分受訪者表示進(jìn)行專業(yè)的姑息護(hù)理教育與培訓(xùn)有利于提高工作效率和質(zhì)量。D1:“醫(yī)院能對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行姑息護(hù)理這方面的培訓(xùn)也是挺好的(笑著說(shuō))。”N5:“提高姑息護(hù)理質(zhì)量肯定是要先培訓(xùn)，需要團(tuán)隊(duì)一起，首先觀點(diǎn)要達(dá)成一致，要不然現(xiàn)在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛挺麻煩的(皺眉)?！?/p>

3 討 論

3.1 科學(xué)的認(rèn)知理念是發(fā)展姑息護(hù)理的前提

本研究結(jié)果顯示，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)姑息護(hù)理未形成系統(tǒng)的認(rèn)知，這可能與姑息護(hù)理在我國(guó)發(fā)展較晚尚未被廣泛認(rèn)可及受傳統(tǒng)的思想觀念影響有關(guān)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，阻礙姑息護(hù)理發(fā)展的因素包括對(duì)醫(yī)護(hù)人員的姑息護(hù)理培訓(xùn)不足[11]。ARTIOLI等[12]研究顯示，姑息護(hù)理培訓(xùn)課程幫助醫(yī)護(hù)人員發(fā)展了以滿足病人的需要為中心的新理念。另有研究顯示，姑息教育項(xiàng)目提高了護(hù)士提供姑息護(hù)理的認(rèn)知和態(tài)度等[13]。而本次訪談的醫(yī)護(hù)人員表示我國(guó)姑息護(hù)理教育尚未普及，接受相關(guān)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少，且本次調(diào)查對(duì)象均未接受過(guò)姑息護(hù)理培訓(xùn)。因此，各醫(yī)學(xué)院校應(yīng)納入姑息護(hù)理教育課程，醫(yī)院也應(yīng)培育姑息護(hù)理人才，普及姑息護(hù)理、死亡教育等知識(shí)，促使醫(yī)護(hù)人員對(duì)姑息護(hù)理形成正確的認(rèn)知。

3.2 充分有效的溝通是推動(dòng)姑息護(hù)理發(fā)展的紐帶

有效溝通要求家屬與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)就病人病情及需求進(jìn)行公開(kāi)商討，以制定合理的治療與護(hù)理計(jì)劃[14]。CURTIS等[15]研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)溝通可以緩解病人家屬的心理壓力，減少其心理問(wèn)題的發(fā)生。而本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員會(huì)和家屬溝通病情但缺乏深入的溝通。原因可能與我國(guó)ICU醫(yī)護(hù)人員工作繁重，疏于與家屬進(jìn)行主動(dòng)溝通有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)提供病人的相關(guān)信息，確保家屬獲得所需的信息支持。也可借鑒國(guó)外成熟的溝通模式，如VALUE、SPIKES模式等[6]。此外，ICU應(yīng)定期舉行家庭會(huì)議或?qū)⒓覍偌{入查房，討論病人病情、預(yù)后等，這有助于提高病人家庭滿意度、改善醫(yī)護(hù)人員與家庭的溝通[16]。

3.3 及時(shí)識(shí)別和評(píng)估病人及家屬需求是開(kāi)展姑息護(hù)理的關(guān)鍵

姑息護(hù)理的特點(diǎn)是早期識(shí)別姑息護(hù)理需求，學(xué)習(xí)姑息護(hù)理知識(shí)并融入實(shí)踐[17]。SHOROFI等[18]的研究表明，許多醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有意識(shí)到滿足家屬需求可以改善病人的預(yù)后。本研究中醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，滿足家屬需求有利于改善病人的健康結(jié)局。這可能與家庭的社會(huì)支持作用有關(guān)。根據(jù)劉夢(mèng)婕[19]構(gòu)建的姑息照護(hù)模式，ICU病人進(jìn)入生命末期即可進(jìn)行臨終決策和照護(hù)計(jì)劃的需求評(píng)估，并按需求強(qiáng)度進(jìn)行社會(huì)精神支持、喪親輔導(dǎo)等。醫(yī)護(hù)人員也可以澳洲“孔雀項(xiàng)目”[20]的姑息護(hù)理評(píng)估模式為指導(dǎo)，對(duì)病人和家屬進(jìn)行客觀評(píng)估，滿足其合理需求。因此，ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人及家屬需求變化，確保醫(yī)療資源與病人及家屬的需求和目標(biāo)相匹配。

3.4 政策支持是姑息護(hù)理持續(xù)發(fā)展的保障

2017年國(guó)家首次發(fā)布文件強(qiáng)調(diào)了姑息關(guān)懷實(shí)踐的重要性[21]。盡管越來(lái)越多的ICU工作者認(rèn)識(shí)到將姑息護(hù)理納入ICU的重要性，但姑息護(hù)理的提供者嚴(yán)重短缺[22]。本文研究結(jié)果與其相一致。我國(guó)ICU人員不足問(wèn)題亟待解決。我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)改善從事姑息護(hù)理的人員配比，成立多學(xué)科協(xié)作的姑息護(hù)理團(tuán)隊(duì)，并將姑息護(hù)理納入醫(yī)保體系。其次，預(yù)先護(hù)理計(jì)劃(ACP)也應(yīng)得到國(guó)家及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持，病人有權(quán)選擇在未來(lái)病情惡化時(shí)拒絕氣管插管等急救措施，在ICU實(shí)施ACP是對(duì)國(guó)家安寧療護(hù)的積極響應(yīng)，更有助于尊重病人的自主決策權(quán)，實(shí)現(xiàn)尊嚴(yán)死[23]。

綜上所述，ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)姑息護(hù)理缺乏深入的認(rèn)識(shí)，但均認(rèn)可其重要性；ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)姑息護(hù)理的實(shí)施注重以需求為導(dǎo)向且以家庭為中心,但還有待完善；優(yōu)化人員配比、改善溝通及加強(qiáng)姑息護(hù)理教育等將有助于姑息護(hù)理的發(fā)展。完善并實(shí)施高質(zhì)量的ICU姑息護(hù)理需要多學(xué)科的努力。未來(lái)可擴(kuò)大訪談對(duì)象的范圍，提高結(jié)果的普遍性。