公立醫(yī)院“一院多區(qū)”一體化管理實(shí)踐與研究

趙茜倩 孫燕楠

應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，一些具備“一院多區(qū)”特點(diǎn)的大型公立醫(yī)院將獨(dú)立的分院區(qū)迅速變?yōu)榫戎味c(diǎn)醫(yī)院，這種分流的做法對(duì)增強(qiáng)整體救治防控能力、提高治愈率、降低病亡率起到了積極作用[1]。2022 年發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)管理的通知》明確提出，引導(dǎo)部分實(shí)力強(qiáng)的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎(chǔ)上，適度建設(shè)發(fā)展多院區(qū)。加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局的當(dāng)下，大型公立醫(yī)院推進(jìn)一院多區(qū)建設(shè)迎來(lái)了新的機(jī)遇。在改革過(guò)程中，醫(yī)院一院多區(qū)具有均衡衛(wèi)生資源布局、滿足人民群眾衛(wèi)生服務(wù)需求的重要作用，同時(shí)也給醫(yī)院管理帶來(lái)了挑戰(zhàn)，運(yùn)作方式、管理模式、價(jià)值理念等方面也出現(xiàn)諸多弊端。本研究基于某醫(yī)院“一院多區(qū)”一體化管理實(shí)踐，探索一體化管理機(jī)制，為大型公立醫(yī)院提高多院區(qū)管理水平以及衛(wèi)生行政部門制定行政政策提供參考。

1 公立醫(yī)院“一院多區(qū)”內(nèi)涵

“一院多區(qū)”是指有實(shí)力的公立醫(yī)院通過(guò)新建或者完全并購(gòu)，異地設(shè)立同時(shí)具有產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營(yíng)管理權(quán)的分院區(qū)，通過(guò)建立不同院區(qū)間醫(yī)療資源、醫(yī)療服務(wù)、人員調(diào)配、后勤保障等一體化管理模式，為患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)聯(lián)體、托管、協(xié)議合作等模式不屬于“一院多區(qū)”。 這些院區(qū)擁有同一個(gè)法定代表人、統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理[2]。目前各家大型公立醫(yī)院“一院多區(qū)”的實(shí)際組成包括：一是有實(shí)力的主院區(qū)，二是非獨(dú)立法人的分院區(qū)。

在企業(yè)一體化管理范疇中，一體化管理就是以組織的核心價(jià)值觀、組織文化為中心點(diǎn)，形成同級(jí)別部門之間的相互協(xié)同的橫向一體化、上下級(jí)別部門之間的目標(biāo)一致的縱向一體化兩條線，保障文化理念統(tǒng)一、協(xié)調(diào)運(yùn)行和高速發(fā)展[3]。多院區(qū)的分散增大了醫(yī)療、教學(xué)、科研等資源的整合、分配的難度。例如涉及責(zé)權(quán)利的重新劃分，缺乏理論指導(dǎo)；我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的屬地化管理客觀造成了不同地理位置院區(qū)的差異；成本控制復(fù)雜，各類資源要素尤其是人力資源在共享流轉(zhuǎn)過(guò)程中的成本界定較為困難。

2 某醫(yī)院“一院多區(qū)”一體化管理措施

北京市某醫(yī)院為國(guó)家衛(wèi)健委委屬委管三級(jí)公立醫(yī)院，除了總院外，還包括5 個(gè)分支機(jī)構(gòu)A、B、C、D、E。分支機(jī)構(gòu)自身規(guī)模各異，一體化管理難度較大。醫(yī)院在“以質(zhì)量同質(zhì)化為目標(biāo)，以風(fēng)險(xiǎn)控制為導(dǎo)向，學(xué)科發(fā)展與隊(duì)伍建設(shè)并重，信息技術(shù)全面支撐”的思路指引下，采取唯一法人代表的緊密型組織模式，預(yù)期實(shí)現(xiàn)資源的充分流動(dòng)，做到“質(zhì)量同質(zhì)化、管理一體化、定位差異化”。醫(yī)院通過(guò)一體化的頂層設(shè)計(jì)及功能布局，醫(yī)院文化成為血管，信息平臺(tái)成為骨架，統(tǒng)一的人、財(cái)、物管理成為肌肉，相互組成了統(tǒng)一的整體，實(shí)現(xiàn)院區(qū)間的同質(zhì)醫(yī)療，強(qiáng)化“全院一盤棋”。

2.1 采用集中化和和分權(quán)化混合的管理機(jī)制，構(gòu)建三級(jí)管理架構(gòu)

該醫(yī)院很早就成立分支機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)，為分支機(jī)構(gòu)相關(guān)重大事項(xiàng)的處理與統(tǒng)一管理決策提供了組織保障。在分支機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院人事、財(cái)務(wù)、審計(jì)、醫(yī)學(xué)裝備和信息等職能部門，按照分工依規(guī)行使職權(quán)。隨著分支機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)增加、工作日趨復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)需求，2015 年醫(yī)院成立了運(yùn)營(yíng)管理辦公室，協(xié)調(diào)分支機(jī)構(gòu)管理事宜，負(fù)責(zé)分支機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)日常工作。分支機(jī)構(gòu)管理管理辦法等相關(guān)制度陸續(xù)出臺(tái)。除了分支機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)、醫(yī)院管理層外，還需要兩大運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)，一個(gè)負(fù)責(zé)全院臨床、教學(xué)科研等特定事項(xiàng)，另一個(gè)則是各個(gè)分支機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)。既實(shí)現(xiàn)了每個(gè)分支可以根據(jù)自身具體發(fā)展情況動(dòng)態(tài)調(diào)整運(yùn)營(yíng)管理，又保證了醫(yī)院文化、醫(yī)療質(zhì)量和診療流程的統(tǒng)一，保證不同分支間擁有相同的戰(zhàn)略和管理目標(biāo)。

精簡(jiǎn)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，合理界定總院和分支機(jī)構(gòu)責(zé)權(quán)責(zé)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)高效垂直管理，采用總院垂直化、分支機(jī)構(gòu)扁平化的行政管理模式，減少管理層級(jí)，規(guī)范管理權(quán)責(zé)。分支機(jī)構(gòu)將相似職能的部門劃歸為一個(gè)大行政科室，實(shí)行一崗多能。例如A 分支機(jī)構(gòu)下設(shè)的行政管理部門是綜合辦公室、醫(yī)務(wù)辦公室、后勤辦公室、掛號(hào)室。

2.2 統(tǒng)一醫(yī)療質(zhì)量管理，提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)

同質(zhì)化發(fā)展的關(guān)鍵是擁有同質(zhì)化能力的人員，分院區(qū)設(shè)置建立前必須要做好人力資源儲(chǔ)備。該醫(yī)院統(tǒng)一全盤規(guī)劃人力資源，提前考慮人才培養(yǎng)和引進(jìn)比例。醫(yī)療管理中設(shè)置相同的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，職能科室定期根據(jù)同樣標(biāo)準(zhǔn)對(duì)總院和分支機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、護(hù)理等進(jìn)行質(zhì)量檢查，并持續(xù)改進(jìn)。檢查后統(tǒng)一下發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查情況通報(bào)》，不僅僅只是評(píng)價(jià)結(jié)果，還是相互學(xué)習(xí)借鑒，使各科室能及時(shí)整改，持續(xù)改進(jìn)，不斷提升醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)涵。

2.3 統(tǒng)一人才培養(yǎng)和調(diào)配，形成團(tuán)隊(duì)合作和共享文化

人才資源是第一資源。作為高校附屬醫(yī)院，本身?yè)碛胸S厚的人才資源，可以從中選擇符合醫(yī)院文化和價(jià)值觀的畢業(yè)生。并通過(guò)派遣新入職員工把文化傳播到分支機(jī)構(gòu)，團(tuán)隊(duì)合作文化理念足以穿越不同的職稱、不同的部門。

該醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員提供繼續(xù)教育課程和講座，并在醫(yī)院辦公系統(tǒng)設(shè)有共享平臺(tái)，利用會(huì)議、沙龍等形式加強(qiáng)總院和分支機(jī)構(gòu)之間的溝通，朝著同一個(gè)戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)行共享式的服務(wù)模式，并以此形成文化傳統(tǒng)。例如臨床研究多借助不同的項(xiàng)目管理系統(tǒng)，各項(xiàng)目組個(gè)性化明顯，信息化過(guò)程中產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)未被有效利用[4]。醫(yī)院梳理了臨床大量數(shù)據(jù)變量，形成規(guī)范的量表，實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)和科研項(xiàng)目管理系統(tǒng)對(duì)接，形成可以數(shù)據(jù)共享的專業(yè)特色臨床醫(yī)學(xué)公共服務(wù)平臺(tái)。

2.4 引入項(xiàng)目管理模式，加強(qiáng)“提質(zhì)增效”

在行政管理中導(dǎo)入項(xiàng)目管理模式，作為日常職能管理的有效補(bǔ)充，探索日常管理與項(xiàng)目管理相互結(jié)合、相互借鑒。該醫(yī)院充分融合財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)和業(yè)務(wù)活動(dòng)，成立運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)，在全院所有臨床科室、職能部門、分支機(jī)構(gòu)設(shè)置運(yùn)營(yíng)助理崗位，在業(yè)務(wù)科室與運(yùn)營(yíng)管理之間架起溝通的橋梁，協(xié)同臨床業(yè)務(wù)科室加強(qiáng)科室內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理工作。運(yùn)營(yíng)管理工作小組成員和分支機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)助理組成的項(xiàng)目組每月動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分支機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可以及時(shí)有針對(duì)性地追溯到分支機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)層面，共同形成分析報(bào)告，以便及時(shí)反饋運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)，為決策提供有效參考。

2.5 借助信息平臺(tái)，提升管理效能

該院規(guī)劃建設(shè)互聯(lián)的統(tǒng)一管理平臺(tái)，構(gòu)建一體化的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)（hospital resource planning，HRP）平臺(tái)，建立運(yùn)營(yíng)管理與業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的橋梁，應(yīng)對(duì)各業(yè)務(wù)科室多類的功能需求。通過(guò)高效可靠的光纖互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)多個(gè)分支機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)連接，在建立和分支機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通的一體化信息管理平臺(tái)基礎(chǔ)上，幫助職能部門實(shí)現(xiàn)各分支機(jī)構(gòu)之間的一體化管理，降低運(yùn)營(yíng)成本，提高服務(wù)能力和管理水平。例如在醫(yī)院資源規(guī)劃（HRP）管理系統(tǒng)的計(jì)劃管理、采購(gòu)系統(tǒng)、供應(yīng)商協(xié)同、資質(zhì)管理等基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)耗材全過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)管[5]。

2.6 統(tǒng)籌管理人、財(cái)、物，發(fā)揮集約化優(yōu)勢(shì)

建立統(tǒng)一的人事管理制度和耗材、藥品招標(biāo)采購(gòu)、管理平臺(tái)，充分發(fā)揮集約化優(yōu)勢(shì)。該醫(yī)院采用集權(quán)式財(cái)務(wù)管理模式，涵蓋總院和各分支統(tǒng)一的預(yù)算、資金支付、資產(chǎn)等主要內(nèi)容，在信息系統(tǒng)支持下，實(shí)現(xiàn)與信息技術(shù)相結(jié)合的財(cái)務(wù)資源共享。具體包括以下要點(diǎn)：結(jié)合醫(yī)療業(yè)務(wù)工作實(shí)際，制定明晰的階段性財(cái)務(wù)工作計(jì)劃；強(qiáng)化以科室成本為基礎(chǔ)的系列成本控制，強(qiáng)化成本管控；實(shí)行財(cái)務(wù)委派制，充分發(fā)揮內(nèi)審的有效監(jiān)督與制約作用，保證財(cái)務(wù)管理的一致性；完善內(nèi)控制度建設(shè)，控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；以財(cái)務(wù)信息平臺(tái)為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌建立財(cái)務(wù)核算、成本管控、預(yù)算管理等財(cái)務(wù)管理體系，達(dá)到業(yè)財(cái)融合。

2.7 科學(xué)規(guī)劃學(xué)科布局，實(shí)現(xiàn)定位差異化

學(xué)科布局過(guò)程中，要有前瞻性和計(jì)劃性。醫(yī)院以整體發(fā)展方向?yàn)閷?dǎo)向，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)資源進(jìn)行布局，綜合考慮各個(gè)學(xué)科群的建設(shè)從而合理安排不同分支機(jī)構(gòu)的功能定位，實(shí)現(xiàn)學(xué)科錯(cuò)位發(fā)展。以D 分支機(jī)構(gòu)為例，綜合輻射區(qū)域人群醫(yī)療衛(wèi)生需求和其自身負(fù)責(zé)人、人才團(tuán)隊(duì)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院將其打造以種植診療為特色、多專業(yè)高度融合、符合國(guó)際最發(fā)達(dá)的“一站式”口腔診療模式。5 個(gè)分支機(jī)構(gòu)發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)、錯(cuò)位發(fā)展，從而達(dá)到不同分支之間互相補(bǔ)充、互相協(xié)同。醫(yī)院通過(guò)頂層設(shè)計(jì)、謀劃整體布局，實(shí)現(xiàn)多院區(qū)之間的1 ＋1＞2 的效果。

3 建議

3.1 完善制度建設(shè)及監(jiān)管機(jī)制

為規(guī)范各地大型公立醫(yī)院分院區(qū)建設(shè)，應(yīng)該加緊制定相關(guān)的指導(dǎo)規(guī)范或行政規(guī)章，一要明晰公立醫(yī)院發(fā)展“一院多區(qū)”執(zhí)業(yè)管理行業(yè)規(guī)范，明確發(fā)展“一院多區(qū)”的基本條件。二要細(xì)化管理辦法，制定完善配套措施。三要建立從規(guī)劃階段、建設(shè)階段、運(yùn)營(yíng)階段全面的質(zhì)量、安全、效率、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益綜合評(píng)估機(jī)制。一院多區(qū)的管理不是一個(gè)靜態(tài)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，而是多時(shí)間節(jié)點(diǎn)持續(xù)進(jìn)行的系統(tǒng)工程。醫(yī)院內(nèi)部要重視財(cái)務(wù)決策風(fēng)險(xiǎn)，更應(yīng)創(chuàng)新內(nèi)部審計(jì)管理方法，充分發(fā)揮醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門與內(nèi)部審計(jì)部門崗位價(jià)值，更好地開展內(nèi)部審計(jì)工作，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

3.2 培養(yǎng)復(fù)合型管理人才

高層次人才是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要組成部分，直接關(guān)乎醫(yī)院在一定時(shí)期的可持續(xù)發(fā)展能力[8]。為提高一體化管理水平，可探討借鑒 “通才模式”，也就是通過(guò)行政管理人員和業(yè)務(wù)骨干跨區(qū)域和跨部門的輪轉(zhuǎn)任職、豐富工作范圍、出任主任助理等途徑，培養(yǎng)具有遠(yuǎn)大視野、整體意識(shí)和團(tuán)隊(duì)合作精神的跨學(xué)科復(fù)合型人才[9]。利用績(jī)效考核機(jī)制促進(jìn)人力資源的合理配置，不同崗位、不同技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的工作進(jìn)行各自賦值，探索適宜績(jī)效系數(shù)，提升服務(wù)效率[10]。

3.3 探索多學(xué)科協(xié)作診療（multi-disciplinary treatment，MDT）模式的應(yīng)用

MDT 是指由兩個(gè)以上學(xué)科專家組成工作組，通過(guò)定時(shí)、定址的會(huì)議，對(duì)某種疾病提出科學(xué)合理診療意見(jiàn)的工作模式[11]。對(duì)“一院多區(qū)”一體化管理中涉及部門廣、環(huán)節(jié)多、流程長(zhǎng)的特定事件，可探索參照臨床MDT，成立MDT 項(xiàng)目小組。借助項(xiàng)目管理和PDCA 等管理工具，通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作，獲得有效合理的解決方案，保障方案的執(zhí)行落實(shí)及后續(xù)持續(xù)改進(jìn)；以問(wèn)題為導(dǎo)向，通過(guò)成員間的交流合作，打破專業(yè)壁壘，提高辦事效率。

在符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的基礎(chǔ)上，大型公立醫(yī)院適度拓展規(guī)模將成為未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)[12]。新形勢(shì)下，探索“一院多區(qū)”建設(shè)與發(fā)展有助于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容，推動(dòng)區(qū)域均衡布局。