黃后艷,桂金貴

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031）

小兒厭食是指排除全身性和消化道器質(zhì)性疾病,較長時(shí)間的食欲減退或消失、食量減少甚至拒食的一種常見病[1]。臨床表現(xiàn)為長期食欲不振（至少1個(gè)月以上）、厭惡進(jìn)食,食量明顯少于同齡兒童,面色少華,形體偏瘦,但精神尚好,活動(dòng)如常,無腹脹、毛發(fā)干枯等不適,6歲以下小兒多見,夏季癥狀明顯。近年厭食癥的發(fā)病率逐漸升高[2],多與后天飲食不節(jié),損傷脾胃有關(guān)。該病治療合理,則總體預(yù)后良好,但若忽視治療,癥狀長期得不到改善,可使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)供給不足,影響小兒的生長發(fā)育,如矮小癥與小兒厭食息息相關(guān)。

桂金貴為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（安徽省中醫(yī)院）兒科主任,碩士研究生導(dǎo)師,從事兒科臨床、科研、教學(xué)工作30余載,參加編寫專著、工具書8部,發(fā)表專業(yè)論文20余篇,獲得全國衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人及最美醫(yī)生榮譽(yù)稱號。該文介紹桂金貴教授運(yùn)用中醫(yī)臟腑辨證法治療小兒厭食的臨床經(jīng)驗(yàn),以饗同道。

1 病因病機(jī)

古人關(guān)于厭食病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)散在分布于眾多古籍文獻(xiàn)中[3]。桂金貴教授結(jié)合多年臨床實(shí)踐認(rèn)為該病病因多與喂養(yǎng)不當(dāng)、他病傷脾、情志所傷及先天稟賦不足有關(guān),正如《嬰童百問·疳傷》曰:“夫哺露者,因乳哺不調(diào),傷于脾胃,致令脾胃虛弱,漸不能食?！薄端貑枴た日摗吩?“久咳不已,則上中下三焦俱滿,出納升降皆失其所和,故腹?jié)M不能食飲?！逼洳C(jī)多責(zé)之于脾失健運(yùn)、脾胃虛弱、脾胃陰虛、肝脾不調(diào)[4]。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰:“胃中元?dú)馐?則能食而不傷,過時(shí)而不饑,脾胃俱旺,則能食而肥,脾胃俱虛,則不能食而瘦?！薄侗怡o心書》曰:“一小兒因觀神戲受驚,時(shí)時(shí)悲啼,如醉不食,已九十日,危甚?！惫鸾鹳F教授認(rèn)為該病病位多與脾胃有關(guān),如《諸病源候論·脾胃病諸候》載:“脾者臟也,胃者腑也,脾胃二氣相為表里。胃受谷而脾磨之,二氣皆平調(diào),則谷化而能食。若虛實(shí)不等,水谷不消,故令腹內(nèi)虛脹或?yàn)a,不能飲食?！?/p>

現(xiàn)代研究認(rèn)為,小兒常因輔食添加時(shí)間不當(dāng),錯(cuò)過患兒味覺敏感期,導(dǎo)致患兒對食物未產(chǎn)生適應(yīng),致使長大后喂養(yǎng)困難;小兒疾病后亦可導(dǎo)致厭食的發(fā)生,如慢性腹瀉、長期便秘及反復(fù)呼吸道感染等;也可由缺乏某些微量元素所致,如缺鋅等;精神因素也可引起厭食,如父母離異、家長對孩子要求過高、孩子受到驚嚇等;對于部分先天不足小兒,多緣自母體胎養(yǎng)失宜,此類小兒出生后即表現(xiàn)為不欲吮乳[5-7]。

2 分證論治

桂金貴教授認(rèn)為該病的中醫(yī)治療總則為運(yùn)脾開胃,結(jié)合不同證型,輔以益氣、養(yǎng)陰或疏肝之法,其治療該病時(shí),用藥比較靈活,均為臨證擬方,藥味組成多有不同。桂金貴教授認(rèn)為,在小兒厭食的辨證施治過程中,需分清標(biāo)本緩急,如脾虛肝旺所致厭食的患兒,當(dāng)先給予疏肝理脾,方選四逆散加減,待肝旺平抑,再予參苓白術(shù)散加減健脾和胃以善后,且善于辨證運(yùn)用鉤藤?zèng)龈味@。常用藥物總結(jié)如下:消食助運(yùn)藥,如生山楂、焦山楂、焦神曲、炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金等;苔厚膩者給予燥濕運(yùn)脾藥,如白術(shù)、藿香、薏苡仁、白扁豆等;腹部不適者給予理氣助運(yùn)藥,如陳皮、枳實(shí)、佛手、枳殼、大腹皮,而不常用厚樸、萊菔子之類。桂金貴教授指出小兒臟器清靈,易趨康復(fù),用藥不易太過峻猛;對于久病脾虛、舌淡、苔薄白、面色萎黃者,須使用溫運(yùn)脾陽藥,常用藥物有黨參、太子參、茯苓等。現(xiàn)從以下4個(gè)證型進(jìn)行論述[8]。

2.1 脾胃虛弱型 此型患兒病程較長,癥見食欲不振,食量不大,較大兒童可訴易感乏力,形體偏瘦,面色萎黃,活動(dòng)易出汗,平素易感冒,飲食稍有不慎,即出現(xiàn)食后泄瀉,舌質(zhì)淡,舌苔薄白。治則:健脾益氣助運(yùn)。對于此證型患兒,桂金貴教授采用參苓白術(shù)散加減:太子參10 g,茯苓8 g,白術(shù)8 g,甘草片6 g,炒白扁豆6 g,山藥10 g,炒谷芽8 g,炒麥芽8 g,建曲8 g,焦山楂10 g。方中太子參、白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣,白扁豆健脾滲濕,谷芽、麥芽、建曲、山楂消食和胃、健脾助運(yùn),用于各種食積。遇夜間睡眠不安者,加鉤藤5 g,以清熱平肝止驚;根據(jù)出汗量、舌苔、舌質(zhì)及出汗程度酌情加浮小麥20 g,糯稻根10 g,麻黃根5 g,以固表止汗、益氣除熱、養(yǎng)心安神;大便偏稀次數(shù)多者加藿香5 g,防風(fēng)5 g,葛根5 g,藿香芳香化濕,防風(fēng)勝濕止痛,用于脾虛濕盛、清陽不升所致的泄瀉,葛根生津止渴、升陽止瀉;泄瀉日久不愈者,加升麻3 g,以助葛根升陽止瀉;既往有反復(fù)呼吸道感染、汗多者加黃芪10 g,桂枝3 g,白芍6 g,以健脾補(bǔ)肺、和營斂汗。

2.2 脾運(yùn)失健型 該型臨床較為常見,一般處于厭食的初期階段,患兒常表現(xiàn)為厭惡進(jìn)食,大便偏干,易飽脹,口氣穢濁,舌質(zhì)紅,舌苔薄膩。治則:調(diào)和脾胃,運(yùn)脾開胃。對于此證型患兒,桂金貴教授選用枳術(shù)丸加減治療:枳實(shí)6 g,白術(shù)8 g,茯苓8 g,建曲10 g,焦山楂8 g,炒谷芽、炒麥芽各8 g。方中白術(shù)補(bǔ)脾胃之元?dú)?除胃中之濕熱,枳實(shí)下氣化滯、散積消痞,茯苓健脾滲濕,建曲、焦山楂、谷芽、麥芽消食和胃、健脾助運(yùn)。對于大便不干或腹脹不顯之脾失健運(yùn)患兒,可用枳殼6 g代替枳實(shí),枳殼較枳實(shí)破氣力弱;腹部常感不適者加佛手10 g,起到疏肝理氣和中之功;苔膩者加雞內(nèi)金10 g,白扁豆6 g,山藥10 g,薏苡仁10 g,以消食除濕健脾;舌紅、大便干結(jié)者加枇杷葉15 g,枇杷葉入肺經(jīng),可清肺熱、降肺氣,助大腸傳導(dǎo)。

2.3 脾胃氣陰不足型 此型患兒除食欲一般外,還可見口唇干燥,小便短黃,大便偏干,甚至成球狀,舌質(zhì)紅,苔薄少,甚至見苔花剝。部分就診患兒家長訴其手足心熱,煩躁少寐。治則:滋脾養(yǎng)胃,佐以助運(yùn)。該證型患兒臨床療效較慢,不易痊愈,桂金貴教授選用養(yǎng)胃增液湯加減:北沙參10 g,山藥10 g,甘草片6 g,麥冬8 g,白扁豆6 g,玉竹8 g,建曲10 g,炒谷芽、炒麥芽各8 g,烏梅8 g。方中北沙參、麥冬、玉竹甘涼養(yǎng)陰,烏梅、甘草酸甘化陰,建曲、炒谷芽、炒麥芽開胃消食助運(yùn),山藥、太子參健脾養(yǎng)胃,白扁豆化濕助運(yùn)。

2.4 肝脾不和型 此型臨床也較常見,患兒常表現(xiàn)為性情急躁易怒,愛哭鬧,家長強(qiáng)行喂養(yǎng)則有嘔吐表現(xiàn),大便干稀不調(diào),舌紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。治則:疏肝健脾,理氣助運(yùn)。對于此證型患兒,桂金貴教授選用四逆散加減:柴胡8 g,炒白芍6 g,麩炒枳殼6 g,甘草片6 g,茯苓8 g,白術(shù)8 g,炒建曲8 g,炒谷芽、炒麥芽各8 g,鉤藤5 g（后下）。方中柴胡疏肝解郁、調(diào)暢肝氣,白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急,白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣,脾健可使?fàn)I血生化有源,枳殼疏肝解郁、理氣寬胸,建曲、炒谷芽、炒麥芽消食化積,鉤藤清熱平肝。

3 病案舉隅

患兒,男,4歲,2020年6月8日初診。患兒食欲不振2年余,挑食,體瘦,面色萎黃,易出汗,汗多可濕衣,二便調(diào),睡中易翻滾,精神活動(dòng)尚可。既往無特殊疾病史,無食物及藥物過敏史。查體:體質(zhì)量14 kg,神清,精神可,皮膚彈性可,皮下脂肪厚度可,面色紅潤,咽（－）,心肺（－）,腹（－）,腎病綜合群（－）;舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。輔助檢查:甲狀腺功能、肝功能、微量元素均未見明顯異常。中醫(yī)診斷:厭食（脾胃虛弱證）。治以健脾益氣,佐以助運(yùn)。方選參苓白術(shù)散加減（中藥復(fù)方顆粒）:太子參10 g,白術(shù)8 g,茯苓8 g,甘草片6 g,炒谷芽8 g,炒麥芽8 g,生山楂8 g,炒白扁豆6 g,山藥10 g,鉤藤5 g,烏梅5 g,浮小麥20 g。14劑（28袋復(fù)方顆粒,早晚各1次,每次1袋,用30～50 m L開水沖服,味苦可加糖,勿加蜂蜜）,同時(shí)輔以五維葡鈣口服液口服,每次5 m L,每日2次,以補(bǔ)充多種維生素,囑家長不強(qiáng)迫患兒進(jìn)食,食欲稍改善后緩慢增加食量。

2020年7月5日二診:患兒出汗減少,食欲明顯改善,體質(zhì)量稍增,夜間可安靜入睡,余無明顯不適癥狀,舌質(zhì)紅,苔薄少,脈細(xì)。一診方加麥冬6 g,玉竹8 g,14劑,服法同前;五維葡鈣口服液繼用。囑飲食葷素搭配,少食煎炸炙煿之品,勤飲水。1個(gè)月后隨訪,疾病痊愈。

按語:該患兒食欲不振時(shí)間較長,體質(zhì)量減輕但尚未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的15%以上,腹部無脹氣,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì),故首診辨病為厭食,辨證為脾胃虛弱。該病需與積滯、疳證相鑒別,積滯病程較短,臨床表現(xiàn)為腹部脹氣,腹部叩診可聞及鼓音,易于鑒別。疳證多見形體消瘦明顯,體質(zhì)量下降至少達(dá)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的15%以上,該患兒與之不符。結(jié)合辨證結(jié)果,桂金貴教授選用參苓白術(shù)散加減治療。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》,方中太子參體潤性和,補(bǔ)氣生津,該患兒平素汗多,取太子參配伍浮小麥,可健脾益氣,生津潤肺,增強(qiáng)浮小麥固表止汗之力;白術(shù)健脾益氣止汗;茯苓利濕,健脾寧心;山藥益氣養(yǎng)陰,平補(bǔ)肺、脾、腎;白扁豆健脾滲濕,可助茯苓利濕助運(yùn);谷芽、麥芽、山楂消食開胃,促進(jìn)脾胃對米面及肉食的消化吸收;患兒平素易出汗,汗多導(dǎo)致體內(nèi)陰液不足,烏梅、太子參、山藥可益陰生津;患兒夜間睡眠不安,桂金貴教授認(rèn)為此多系小兒肝常有余,方中少佐鉤藤可定驚平肝,肝氣平和則疏泄有常,從而夜睡安穩(wěn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,夜間為生長激素分泌時(shí)期,小兒的生長發(fā)育除依靠營養(yǎng)物質(zhì)供給外,還與睡眠時(shí)生長激素的分泌息息相關(guān),小兒夜間睡眠質(zhì)量直接影響其體格和智力的發(fā)育。因此,桂金貴教授注重小兒夜間睡眠的調(diào)養(yǎng)。厭食患兒因積久生熱,內(nèi)有余熱,故除使用鉤藤?zèng)龈味@外,亦強(qiáng)調(diào)在藥物治療的同時(shí)應(yīng)注意飲食調(diào)養(yǎng),勿強(qiáng)迫患兒進(jìn)食,晚餐勿多食,要循序漸進(jìn)地增加食量,方能取效。二診時(shí)患兒出汗減少,食欲增進(jìn),結(jié)合舌苔、脈象,知其體內(nèi)陰液不足,上方稍加調(diào)整,加麥冬、玉竹合烏梅養(yǎng)陰生津,經(jīng)治療后患兒食欲基本恢復(fù),出汗好轉(zhuǎn),夜臥安穩(wěn),治療效果滿意,囑停藥后患兒三餐飲食適量,勿貪食過飽,勿隨便服用補(bǔ)品及補(bǔ)藥。

4 小結(jié)

小兒厭食的治療是中醫(yī)的一大特色優(yōu)勢病種,該病的治療并不復(fù)雜。隨著人們生活水平的提高,中醫(yī)藥調(diào)理該病越來越受到家長的認(rèn)可,臨床起效較快,治愈率較高。