張 淼,許祖建

（1.安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031）

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化而引發(fā)的管腔狹窄或閉塞,導致心肌缺血、缺氧或壞死而產(chǎn)生的心臟病,又叫缺血性心臟病[1],是嚴重威脅人類生命健康、影響其生活質量的常見的心血管疾病之一。睡眠障礙一方面是指入睡比較困難,另一方面指睡眠維持困難,從而導致睡眠感不滿意?，F(xiàn)代醫(yī)學改善睡眠障礙多以西藥為主。西藥治療起效較快,但不良反應較多。中醫(yī)藥治療該病有獨特優(yōu)勢,因此運用中醫(yī)藥輔助治療該病具有重要的意義。

許祖建,安徽中醫(yī)藥大學主任醫(yī)師,碩士研究生導師,安徽省中醫(yī)藥學會心血管病分會委員。許祖建主任從事臨床心血管疾病診療工作20余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,擅長治療心血管系統(tǒng)疾病及睡眠障礙類疾病。臨床上,冠心病合并睡眠障礙的中醫(yī)證型復雜多樣,導師許祖建主任在多年臨證和大量臨床病例觀察的基礎上,認為冠心病合并睡眠障礙的發(fā)生與心脾功能失調密切相關,應以健脾寧心安神為基礎治法指導臨床處方用藥?，F(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下。

1 中醫(yī)病因病機

冠心病的主要表現(xiàn)是胸悶、胸痛,可將其歸于中醫(yī)“胸痹”范疇。睡眠障礙可歸于中醫(yī)“不寐”范疇。中醫(yī)認為,飲食不當、情志失調、年老體虛等均可導致機體正氣虛,合并血瘀、寒凝、痰濁、氣滯等實邪痹阻胸陽,阻滯心脈致胸痹?！督饏T要略》述胸痹:“夫脈當取太過而不及,陽微陰弦,即胸痹而痛?！闭J為胸痹的病機是“陽微陰弦”。多數(shù)中醫(yī)學家認為陽微即上焦陽虛之象,陰弦則是下焦陰盛之征,上焦陽虛合下焦陰寒之邪上乘乃為其主要病機。胸痹總屬本虛標實證。戴小華教授經(jīng)過多年臨床觀察,認為胸痹的發(fā)病無論是本虛還是邪實,都與脾的關系密不可分[2]。張芳[3]師承導師顧健霞主任的學術思想,強調在胸痹合并不寐的發(fā)生發(fā)展過程中,心起著主導作用。鄧威等[4]認為無論是久病體虛,或外感,或內傷,或飲食不當,或勞倦等,均可以轉變?yōu)樘?、?導致胸痹合并不寐。中醫(yī)把不寐的病因分為外感和內傷?！鹅`樞》記載不寐的病機主要為衛(wèi)陽不入于陰。陽盛而陰衰,致陰陽失交為不寐的病機。黃稻等[5]認為氣機、血行通暢,則陰陽和,若痰濕、瘀血內阻,蒙蔽清竅,心神失養(yǎng),則會導致睡眠障礙。痰濁的產(chǎn)生多因脾運不健、水濕不化,痰濁阻遏血脈運行又易致血瘀,瘀阻心脈則胸痹、胸痛,易導致不寐。

許祖建主任認為,冠心病合并睡眠障礙的發(fā)生發(fā)展多與心脾功能失調相關?！鹅`樞·五邪》曰:“邪在心,則病心痛。”“邪”為致病因素,邪入于心,心之功能失調,會致心痛?！峨y經(jīng)》曰:“臥之安者,神藏于心,意歸于脾……神機不安亦可生本病?！彼哒系K病位主要在心,多數(shù)由于心神失養(yǎng)、心中不安、神不守舍而致。心氣充足,心血充盈,冠心病合并睡眠障礙則不易發(fā)生?！镀⑽刚摗吩?“脾胃傷則元氣衰,元氣衰則疾病所由生?！比羝⑽高\化失司,氣血生化乏源,則全身臟器將失去濡養(yǎng),心失所養(yǎng)則發(fā)為胸痹。《素問》曰:“胃不和則臥不安。”說明脾胃功能受損與睡眠障礙密切相關。許祖建主任認為該病或因心氣、心陽虧虛致心脾兩虛,久虛失去溫煦作用,虛寒內生,寒凝血液;或因脾虛,津液運化失司,聚而為痰,痰瘀阻滯經(jīng)脈,導致痰瘀痹阻心脈,蒙蔽頭目清竅;或因心脾實證引起新的致病因素所致。上述心脾功能失調引起的心神失養(yǎng)、腦府不濡,均可導致心煩、胸悶、胸痛、入睡困難等冠心病合并睡眠障礙疾病的相關癥狀。

2 現(xiàn)代醫(yī)學研究進展

目前,冠心病與睡眠障礙的研究越來越多。有研究隨訪調查了睡眠障礙與心血管事件的關系,發(fā)現(xiàn)睡眠時間長短（或長或短）與冠心病的風險獨立相關,睡眠障礙情況與冠心病的發(fā)生呈正相關[6]。鄧威等[4]發(fā)現(xiàn)失眠可由冠心病引發(fā),而心腦血管疾病風險的增加也可由冠心病伴發(fā)的失眠引起,二者可產(chǎn)生惡性循環(huán)。孫靜[7]通過比較冠心病合并焦慮患者采用單純西藥治療與西藥結合針刺治療的療效,結果發(fā)現(xiàn)合用針刺的治療組患者的睡眠障礙和焦慮改善情況優(yōu)于單純西藥治療的對照組。唐心愛[8]研究發(fā)現(xiàn)耳穴壓豆能明顯減輕冠心病伴失眠（心脾兩虛型）患者的中醫(yī)臨床癥狀,改善失眠情況,提高生活質量?，F(xiàn)代醫(yī)學治療冠心病常從以下兩個方面入手,一方面主要改善心肌缺血,減輕患者的臨床癥狀,如使用硝酸酯類藥物;另一方面減少心肌梗死,改善患者預后,如應用抗凝類、調脂類藥物。目前睡眠障礙較常用的治療方法為西藥治療,主要有抗抑郁藥、苯二氮受體激動劑等,但上述藥物治療后不良反應較多。中醫(yī)治療冠心病與睡眠障礙能減輕患者臨床癥狀,預后相對較好,且安全性較高,毒副作用較少。

3 藥物組方及分析

健脾養(yǎng)心安神方為許祖建主任創(chuàng)制的經(jīng)驗方。方藥組成:黃芪30 g,酸棗仁20 g,山萸肉20 g,當歸20 g,黨參片15 g,白術15 g,蒼術15 g,茯神15 g,丹參15 g,遠志15 g,薏苡仁20 g,枳殼10 g,合歡皮10 g,砂仁8 g（后下）。方中黃芪有補氣養(yǎng)血、行滯通痹的功效,為補氣之要藥,氣可以生血、行血、攝血,還具有升發(fā)外達的特性。酸棗仁有養(yǎng)心補肝安神之功,常用于失眠、多夢等。山茱萸用于腎陰不足、腎陽虧虛等證,為平補陰陽之要藥,酸棗仁與山茱萸相須配伍,能增強安神之功。以上三藥合用,共為君藥。黨參有補脾益肺養(yǎng)血等功用,助黃芪增強補益心脾之氣。當歸善補血活血止痛,既補血又可行血,使補中有動,行中有補,臨床常用于血虛、血滯等證。當歸與黃芪相伍發(fā)揮益氣活血之功。丹參活血化瘀止痛,清心除煩,活血而不傷正,為活血化瘀之要藥。當歸與丹參配伍增強養(yǎng)血活血、化瘀止痛之功。白術補脾益氣燥濕,為“補脾之要藥”,臨床多用于脾胃虛弱者。蒼術燥濕健脾,為“運脾之要藥”,臨證只要有濕邪,無論表里上下,都可與其配伍使用。兩藥配伍,一散一補,使水濕得以運化,脾胃納運如常,用于治療食欲不振、惡心嘔吐、脘腹脹滿、腸鳴泄瀉等。薏苡仁利水健脾除痹,其利水而不傷正,補脾而不滋膩。茯神寧心安神,用于心神不安、驚悸、健忘等;遠志安神益智,輔助君藥加強安神之功。以上共為臣藥。枳殼有理氣寬中、行滯的作用,用于脾胃氣滯、痰飲內停等。砂仁醒脾和胃,溫中行氣。以上兩藥共為佐助藥。合歡皮為“悅心安神之要藥”,能安五臟,調心志,為使藥。

許祖建主任認為,本方在臨床運用時,需結合患者臨床癥狀辨證論治,隨病證發(fā)展變化酌情加減藥物。若心胸疼痛、痛有定處且入夜尤甚者,可用健脾養(yǎng)心方加當歸、赤芍、丹參等。若心胸滿悶、時太息者,可加佛手、郁金等。若胸悶、痰多氣短者,可加瓜蔞、薤白、半夏等豁痰泄?jié)嶂?。若心痛徹背、手足不溫?可用干姜、桂枝等溫補心脾藥配伍烏頭、附子、杜仲、甘草等。若虛煩不寐、口干、心悸、盜汗者,可選用柏子仁、麥冬等。

4 相關藥理研究

藥理研究表明,黃芪、當歸藥對具有降低血液黏度、降血脂、抗動脈粥樣硬化、抗心肌缺血、改善心功能、保護血管壁、干預血管生成、抗心肌纖維化等作用[9];酸棗仁中含有皂苷類、酸棗仁油、黃酮類及生物堿類等成分,均可發(fā)揮改善睡眠的藥理作用,通過調節(jié)腦中神經(jīng)遞質γ-氨基丁酸（GABA）、5-羥色胺（5-HT）等含量,從而提高睡眠質量[10];山茱萸能抑制血小板聚集,糾正脂代謝紊亂,降低血液黏稠度,保護心臟和血管,調節(jié)血管功能,穩(wěn)定血管內環(huán)境等[11];白術的化學成分主要為揮發(fā)油、白術多糖、氨基酸等成分,能調節(jié)胃腸道運動和腸道微生態(tài),促進胃腸黏膜損傷修復,提高機體免疫力[12];蒼術正丁醇提取液有廣譜抗?jié)冏饔?并能抑制蛋白酶活性和胃酸排出量,對心肌缺血及缺血再灌注導致的心律失常有改善作用[13-14];薏苡仁中的多糖、蛋白質等成分具有健脾祛濕的作用[15];黨參提取物具有調節(jié)血細胞生長發(fā)育、增強造血功能、抑制血小板聚集、促進腸道推動、提高機體消化能力等作用[16];丹參的活性成分丹參酮ⅡA可以抑制NF-κB信號通路和38-MAPK信號通路,從而抑制心血管疾病的生物標志物PYX3的表達以抗動脈粥樣硬化,而丹參素可以減輕心肌細胞損傷,改善心肌缺血再灌注損傷[17];茯神具有鎮(zhèn)靜作用,可以延長睡眠時間,對失眠、入睡困難和睡眠易醒的人群有較好的療效[18];遠志有中樞性鎮(zhèn)靜催眠作用,可縮短睡眠潛伏期,增加慢波睡眠和快波睡眠的睡眠量,延長總睡眠時間,遠志中的有效成分皂苷亦可對抗心肌缺血[19];枳殼對胃腸平滑肌呈雙向調節(jié)作用,一方面能夠興奮胃腸,增強腸胃蠕動,另一方面能夠降低胃腸平滑肌張力,具有解痙作用[20];砂仁的揮發(fā)油成分可通過對抗胃腸黏膜的攻擊因子而產(chǎn)生胃腸保護作用[21]。

5 病案舉隅

患者,男,56歲,2021年1月12日初診。主訴:反復發(fā)作性胸悶、胸痛伴睡眠障礙2個月,再發(fā)加重5 d?；颊?個月前因感冒加勞累后開始出現(xiàn)胸悶、胸痛,位置位于胸骨后,呈憋悶感,舌下含服硝酸甘油后癥狀緩解,未予重視。后胸悶、胸痛癥狀時有發(fā)作伴睡眠障礙,一直未予藥物治療,5 d前患者胸痛、胸悶再發(fā)加重,咽部有異物感,飲食睡眠差,大小便可,為求診治前來就診?？滔掳Y:胸悶,胸痛,伴咽部異物感,飲食睡眠差,大小便可,舌質淡,苔薄、邊有齒痕,脈沉細。查體:血壓116/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 k Pa）,雙肺（－）,心率89次/分,心律齊,無心臟雜音。心電圖檢查:竇性心律,ST-T段改變。心臟彩超:未見明顯異常。冠狀動脈CTA顯示:LM起始部及LAD、OM中段鈣化斑塊形成,LAD相對應管腔中度狹窄;RCA遠段鈣化斑塊形成,粥樣硬化表現(xiàn)。西醫(yī)診斷:冠心病,心絞痛。中醫(yī)診斷:胸痹,心痛?。ㄐ钠商撟C）。西醫(yī)治療方案:阿托伐他汀片10 mg,每晚口服1次;美托洛爾緩釋片23.75 mg,每日1次,口服;鹽酸曲美他嗪20 mg,每日3次,口服;阿司匹林100 mg,每日1次,口服。中醫(yī)以健脾活血、養(yǎng)心安神為治法,給予健脾養(yǎng)心安神方加減治療,方藥組成:黃芪30 g,酸棗仁30 g,牡蠣20 g（先煎）,龍骨20 g（先煎）,薏苡仁20 g,茯苓15 g,黨參片15 g,麩炒蒼術12 g,麩炒白術12 g,山萸肉15 g,枸杞子15 g,降香15 g,合歡皮15 g,佛手片15 g,全當歸12 g,赤芍、白芍各12 g,砂仁殼10 g（后下）。14劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。囑患者避免勞累。

2021年1月26日二診:患者訴服藥后胸痛、胸悶好轉,睡眠改善,自覺全身乏力,胃脘不舒,矢氣較頻。查體:血壓122/78 mm Hg,呼吸音清,心率76次/分,心律齊,無雜音。舌淡紅,苔薄,邊有齒痕,脈沉細。一診西藥繼服,中藥予以一診方去黃芪、當歸、赤芍、白芍,加炙黃芪、炙黃精、枳殼、山藥、瓜蔞皮、首烏藤、雞血藤,再服14劑,服藥方法不變。

2021年2月9日三診:患者上述癥狀均明顯緩解,無腹脹、乏力等不適。心電圖顯示:竇性心律,未見明顯ST-T段改變。使用上方繼續(xù)鞏固治療半個月,胸悶、胸痛至今未發(fā)。

按語:該患者為中年男性,胸悶、胸痛2個月,因平素飲食不節(jié),致脾胃受損,加之過勞傷脾,運化失職,氣血生化失常,心脈失于濡養(yǎng),故發(fā)為胸痹心痛;心脾虧虛日久,心神失養(yǎng),則見睡眠障礙;脾胃功能異常,失于運化,故咽部有異物感,食欲不佳。結合舌脈辨證為心脾兩虛證,以健脾養(yǎng)心、行滯通痹為治療法則。初診用黃芪補氣養(yǎng)血,行滯通痹;當歸、赤芍、白芍養(yǎng)血活血止痛;酸棗仁、山茱萸養(yǎng)心安神;牡蠣、龍骨加強益陰潛陽安神之功;薏苡仁、蒼術、白術健脾祛濕;砂仁化濕溫中開胃。全方使血脈通,脾運健,心神安。二診時胃脘不舒,矢氣較頻,中藥予以一診方加枳殼、瓜蔞皮理氣寬中行滯。三診時癥狀均明顯改善,繼續(xù)服用二診方以鞏固療效。

6 小結

許祖建主任結合多年臨床經(jīng)驗,基于中醫(yī)基礎理論,在冠心病合并睡眠障礙的診治上,認為心脾的治療應貫穿疾病治療的始終,總結出健脾養(yǎng)心安神方為基礎方,臨床使用需辨證論治,隨癥加減,經(jīng)過多年臨床實踐,患者反饋有較好療效,且無明顯不良反應,提高了患者的生活質量,改善了遠期預后。根據(jù)治未病的理念,許祖建主任認為辨證用藥的同時還要囑咐患者在日常生活中注意調攝精神情緒,盡量避免勞累,協(xié)同加強臨床療效。