尚 彤,匡炳霖,于學(xué)平,鄒 偉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040）

淚溢癥是以淚液從瞼裂部不自主流出為主要表現(xiàn),為淚液排出系統(tǒng)疾病,包括淚道功能不全和淚道狹窄或阻塞等[1]。淚道功能不全,亦稱為功能性淚溢（functional epiphora,FE）,多見于中老年人,無眼部炎癥及淚道器質(zhì)性阻塞或狹窄,為淚液導(dǎo)流系統(tǒng)異常所致[2],而淚道狹窄或阻塞則屬于器質(zhì)性淚溢范疇。淚溢癥患者可表現(xiàn)為單眼溢淚,也可雙眼同時受累,但因時時拭淚,嚴重影響日常工作及生活,故近年來逐漸得到臨床重視。目前西醫(yī)尚無有效療法,主要針對其不同病因治療,必要時予以手術(shù)治療。導(dǎo)師鄒偉教授為黑龍江省名中醫(yī),享受國務(wù)院政府特殊津貼,龍江學(xué)者特聘教授,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,從事針灸及中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科臨床工作30余年,擅用調(diào)神針刺法治療各類神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病。筆者在跟隨導(dǎo)師出診過程中發(fā)現(xiàn),導(dǎo)師以調(diào)神針刺法結(jié)合風(fēng)池穴補瀉手法為主,在治療淚溢癥疾病時收效良好,現(xiàn)擇其驗案2則介紹如下。

1 功能性淚溢——益氣養(yǎng)血攝淚

患者,女,51歲,2020年10月26日就診。主訴:雙眼迎風(fēng)流淚8年,近1周加重?，F(xiàn)病史:2012年10月無明顯誘因出現(xiàn)雙眼不自主流淚,以左眼為著,遇冷風(fēng)、強光等刺激時加重,曾就診于當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院,行光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）檢查提示:右眼黃斑區(qū)未見異常,左眼黃斑前膜,中心凹形態(tài)略改變;淚道沖洗術(shù)顯示淚道通暢,使用抗生素眼藥水并間斷服用中藥（具體方藥不詳）治療,但收效甚微。近1周由于氣溫驟降、感受冷風(fēng)而致癥狀加重,發(fā)作頻繁,嚴重影響工作和生活,遂至黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科尋求針刺治療?？滔掳Y:神志清楚,精神尚可,雙眼隱澀不適,無紅赤腫痛,內(nèi)眥含淚,時或流下,淚液清澈,無視物模糊及復(fù)視,伴頭暈、納差,面色少華,二便可,唇暗,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細弱。查體:結(jié)膜無充血水腫,角膜清晰透明,角膜反射正常,無瞼內(nèi)、外翻,左眼視力0.6,右眼視力0.8,雙淚小點位置正常,指壓淚囊區(qū)無分泌物自淚點溢出。輔助檢查:顱腦MRI檢查未見異常;經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查示頸內(nèi)動脈及右側(cè)大腦中動脈血流速度增快。西醫(yī)診斷:功能性淚溢。中醫(yī)診斷:迎風(fēng)流淚、冷淚;證屬氣血虧虛,風(fēng)邪外襲,淚竅不密。治則:益氣養(yǎng)血,祛風(fēng)調(diào)神,收攝止淚。針刺取穴:百會、左右神聰、睛明、承泣、印堂、頭維、太陽、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、神門、足三里。操作:患者取正坐位,選用0.35 mm×40 mm一次性毫針,取穴皮膚常規(guī)消毒后,百會及左右神聰與皮膚成30°角緩慢進針,針尖向后,其深度到達帽狀腱膜,進針約20 mm,并施以快速捻轉(zhuǎn)手法,約200 r/min,持續(xù)1 min;囑患者閉目,醫(yī)生以左手輕推眼球向外側(cè)固定,針刺睛明穴時,右手持針,與目內(nèi)眥皮膚垂直,緩慢進針約10 mm,進針后不作提插捻轉(zhuǎn);針刺承泣穴時,針具緊靠眼眶下緣緩慢垂直進針約15 mm,不作提插捻轉(zhuǎn),兩穴以患者自覺兩眼有酸脹感為度;風(fēng)池穴采用“進火補”針刺法,令患者自然鼻吸口呼,隨其呼氣,以單指押手法,由淺入深向?qū)?cè)目內(nèi)眥刺入約20 mm,緊按慢提,配合呼吸,三進三退,使針感傳至眼周,以患者自覺兩眼有溫?zé)岣袨橐?足三里穴直刺進針約25 mm,施以捻轉(zhuǎn)補法;印堂穴向下平刺約10 mm;余穴行常規(guī)針刺法,平補平瀉,共留針50 min。每日治療1次,7 d為1個療程。針刺當(dāng)日患者淚止。

針刺1個療程后,患者訴雙眼隱澀感消失,流淚次數(shù)明顯減少,1周內(nèi)僅出現(xiàn)1次迎風(fēng)流淚現(xiàn)象,頭暈、納差癥狀減輕。繼續(xù)針刺1個療程,患者自覺頭目清利,頭暈、流淚癥狀完全消失。隨訪3個月,患者自感狀態(tài)良好,未見復(fù)發(fā)。

按語:功能性淚溢的病因包括淚小點形態(tài)及位置異常、淚道虹吸功能不全、結(jié)膜或下眼瞼松弛、淚阜肥大、鼻腔病變等[3]。其發(fā)生機制尚未完全清楚,但多數(shù)研究表明,該病的發(fā)生主要涉及淚液的蛋白質(zhì)組學(xué)改變[2]、眼輪匝肌的神經(jīng)源性損傷、淚液泵功能不全[4-5]。西醫(yī)根據(jù)其不同病因,必要時采用淚囊鼻腔吻合術(shù)、部分淚阜切除術(shù)等不同方式的手術(shù)治療。該病屬于中醫(yī)“冷淚”“迎風(fēng)流淚”“目淚不止”等范疇,多由于臟腑氣血虧虛,復(fù)感風(fēng)寒邪氣,淚竅不密所致?！吨T病源候論》言:“夫五臟六腑皆有津液,通于目者為淚。若臟氣不足,則不能收制其液,故目自然淚出。”[6]該患者年過五十,《靈樞·天年》載:“五十歲,肝氣始衰……目始不明。”淚為肝之液,肝氣虧虛,肝血不足,不能濡養(yǎng)目竅,加之平素脾胃虧虛,氣血生化乏源,約束肌肉無力,致使眼輪匝肌松弛,收攝失司,又感受風(fēng)寒之邪,淚竅不固,故清冷稀薄之淚溢出。結(jié)合其舌脈之象,當(dāng)治以益氣養(yǎng)血,祛風(fēng)調(diào)神,收攝止淚。

百會為諸陽之會,印堂位于兩眉頭之間,二者均位于督脈循行線上,左右神聰位于督脈兩側(cè),故針刺以上穴位能益氣調(diào)神,滋陰填髓,疏風(fēng)醒腦,意在治本。睛明位于目內(nèi)眥角上方凹陷中,主治迎風(fēng)流淚、目不明;承泣位于瞳孔直下,是胃經(jīng)氣血精微運行通路的起點,主治目淚冷出,二者合用,可祛風(fēng)明目,收攝止淚,疏通局部氣血經(jīng)絡(luò),增加眼輪匝肌的收縮力,推動淚液向淚小點移動,從而改善淚液泵功能,抑制反射淚液溢出,發(fā)揮“腧穴所在,主治所在”之用?！斑M火補”針刺法見于《針灸大成》,書中記載:“初進針一分,呼氣一口……把針搖動,自然熱矣?！痹摲ㄗ鳛橐环N復(fù)式針刺法,意在“補暖”,引導(dǎo)熱感上傳,為鄒偉教授常用的復(fù)式針刺手法?！鹅`樞·九針十二原》言:“刺之要,氣至而有效?！币浴斑M火補”法針刺風(fēng)池穴,可使針感傳至眼周經(jīng)脈,其手法較“燒山火”更輕柔和緩,使氣至病所,增強局部血液循環(huán),從而達到疏風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)、益氣明目之功。頭維屬足陽明胃經(jīng)之穴,太陽為經(jīng)外奇穴,二穴合用,可清頭明目,祛風(fēng)止淚;內(nèi)關(guān)、神門為遠端取穴,可加強益氣養(yǎng)血、寧心安神之功;足三里為胃經(jīng)下合穴,可健脾和胃,以化生氣血。從調(diào)神、益氣、祛風(fēng)三方面入手,標本兼治,則溢淚自止,收效良好。

2 淚道阻塞——清肝通絡(luò)止淚

患者,女,39歲,2019年9月24日初診。主訴:右眼反復(fù)流淚2年,加重2周。患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)右眼不自主流淚,曾于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診,診斷為淚道阻塞,其間間斷行淚道沖洗術(shù)數(shù)次,雖有緩解但效果不顯。2周前因瑣事與家人發(fā)生爭吵后,出現(xiàn)右眼溢淚加重,頻頻不止,每日拭淚10余次,遂至我院針灸科就診。刻下癥:右眼略紅腫,伴灼熱感,眼淚浸潤眼眶,時時拭淚,畏光,伴頭目、脅肋脹痛,胸悶,心煩,口苦,舌紫暗,苔黃,脈弦細澀。查體:右眼結(jié)膜稍有充血,內(nèi)眥部皮膚潮紅,角膜清晰透明,角膜反射正常,無瞼內(nèi)、外翻,雙淚小點位置正常,指壓淚囊區(qū)無分泌物自淚點溢出。西醫(yī)診斷:淚道阻塞。中醫(yī)診斷:流淚癥、熱淚;證屬肝經(jīng)郁熱。治則:清肝泄熱,化瘀通絡(luò),調(diào)神止淚。針刺取穴:百會、左右神聰、睛明（右）、承泣（右）、印堂、頭維、太陽、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、曲池、太沖、膻中。操作:患者取坐位,選用0.35 mm×40 mm一次性毫針,取穴皮膚常規(guī)消毒后,百會及左右神聰與皮膚成30°角緩慢進針,針尖向后,其深度到達帽狀腱膜,進針約20 mm,并施以快速捻轉(zhuǎn)手法,約200 r/min,持續(xù)1 min;針刺睛明、承泣兩穴時,分別靠近患側(cè)眶內(nèi)緣、眶下緣直刺約15 mm,不作提插捻轉(zhuǎn),以患者自覺右眼有酸脹感為度;風(fēng)池穴則以單指押手法向?qū)?cè)目內(nèi)眥刺入約20 mm,輔以小幅度提插,得氣后行“三退一進”涼瀉手法,緊提慢按,持續(xù)操作1 min,使針感傳至眼周;印堂穴向下平刺約10 mm;膻中穴沿胸骨柄向下平刺約15 mm;余穴行常規(guī)針刺法,其中太沖、合谷穴采用捻轉(zhuǎn)瀉法,共留針50 min。每日治療1次,7次為1個療程。

針刺1個療程后,患者訴右眼紅腫及灼熱感消失,流淚次數(shù)明顯減少,拭淚次數(shù)已減少至2～3次/日,頭痛明顯減輕,但仍有脅肋脹悶不舒、心煩、口苦癥狀,二便可,舌紅,苔黃,脈弦細。繼續(xù)給予針刺治療。針刺2個療程后,患者右眼溢淚癥狀明顯好轉(zhuǎn),1周內(nèi)僅出現(xiàn)3～4次溢淚現(xiàn)象,其余諸癥均消失,舌紅,苔薄黃,脈弦細,繼續(xù)針刺1個療程。1個月后電話隨訪,患者訴右眼溢淚頻次及持續(xù)時間均明顯減少,其間未行淚道沖洗術(shù),雖偶見流淚,但不影響生活狀態(tài),其余諸癥均未復(fù)發(fā)。

按語:淚道阻塞是一種發(fā)生在淚道起始部（淚小點、淚小管、淚囊、鼻淚管）,以溢淚為主要癥狀的疾病,可由先天性、炎癥、眼外傷、腫瘤等多種原因?qū)е耓7],從而使淚道結(jié)構(gòu)及功能異常,淚液不能自然排出,多發(fā)生在30～35歲,以女性多見,與中醫(yī)“流淚癥”類似?！鹅`樞·脈度》言:“肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣?！蹦繛楦沃夂?肝受血而目能視。本案患者因情志不遂,加之大怒傷肝,肝經(jīng)蘊熱,郁而化火,上攻于目,氣血瘀滯,阻塞淚竅,淚液不能下滲而外溢,故當(dāng)辨為“熱淚”?；馃嶂吧瞎ヮ^目,清竅閉塞,擾動心神,故見頭痛、心煩;肝絡(luò)瘀阻,氣機不暢,則見胸悶、脅肋疼痛;肝火灼傷津液,則見口苦。因此,選用清肝泄熱、化瘀通絡(luò)、調(diào)神止淚之法。百會為督脈、手足三陽經(jīng)及肝經(jīng)之會,刺之可調(diào)和周身氣血,通達陰陽脈絡(luò),配合左右神聰調(diào)心養(yǎng)神,平肝潛陽,通督調(diào)神。睛明、承泣為治眼病主穴,可通調(diào)眼周氣血,疏風(fēng)清熱,通竅活血。風(fēng)池穴為足少陽膽經(jīng)與陽維脈之交會穴,可治療目系及腦系疾病,刺之可疏風(fēng)通絡(luò)明目,又以涼瀉手法作用于風(fēng)池穴,行膽氣,瀉肝火,通達腦絡(luò),配合太陽穴可清利頭目,平肝息風(fēng),祛瘀活血。頭維穴為足少陽膽經(jīng)與陽維脈交會穴,針刺該穴可疏風(fēng)利膽,清利頭目,收攝淚竅。針刺曲池穴可瀉肝火。膻中穴疏肝解郁,寬胸理氣,合內(nèi)關(guān)、神門以寧心安神。肝失疏泄,七情失和,故以印堂穴安神定驚,祛風(fēng)止痛。合谷、太沖分別為大腸經(jīng)、肝經(jīng)原穴,以“開四關(guān)”法疏肝解郁,清肝泄熱,祛瘀通絡(luò),又行瀉法,以加強行氣、解郁、瀉火之功。如此,肝熱得泄,肝郁得解,心神得安,諸癥自除。

3 體會

《靈樞·大惑論》曰:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精……上屬于腦。”可見,目之功能有賴于后天臟腑之精和氣血津液的滋養(yǎng)。而“神”正是以精氣血津液作為物質(zhì)基礎(chǔ),通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系各臟腑,發(fā)揮其生理功能,主宰著人的思維意識和一切生命活動?！端貑枴れ`蘭秘典論》言:“心者,君主之官也,神明出焉。”《備急千金要方》言:“頭者,身之元首,人神所注?！毙臑樯衩髦?腦為元神之府,神明作用的發(fā)揮是心神、腦神相互配合協(xié)調(diào)的結(jié)果?！鹅`樞·大惑論》言:“目者,心使也。”目系通過經(jīng)脈聯(lián)絡(luò)于腦,且由神氣而生,因此目之清亮依賴于心神、腦神的主導(dǎo)?！鹅`樞·本神》曰:“凡刺之法,必先本于神?！闭{(diào)神法當(dāng)貫穿針刺治療的始終,遵循“粗守形,上守神”之要領(lǐng),針刺時醫(yī)者、患者均當(dāng)凝神,醫(yī)者仔細感受針刺過程中的經(jīng)氣變化。在臨床治療淚液系統(tǒng)疾病時,鄒偉教授尤其注重調(diào)神針刺法,常選取百會、左右神聰、印堂、頭維、太陽、風(fēng)池穴以調(diào)腦神,神門、內(nèi)關(guān)穴以調(diào)心神。百會穴針刺得氣后行快速捻轉(zhuǎn)手法,以加強行氣通經(jīng)之功;結(jié)合疾病之寒熱、虛實表現(xiàn),于風(fēng)池穴輔以或補或瀉的手法,疏通局部經(jīng)絡(luò),調(diào)其血氣,可以有效激發(fā)針感,推動經(jīng)氣向病變部位走行,更好地發(fā)揮溫通、涼瀉的作用。針對眼疾,局部選用睛明、承泣兩穴,分別為足太陽、足陽明經(jīng)之穴,為五臟六腑之精匯于目之處,針刺上穴可調(diào)動氣血,溝通經(jīng)氣,改善局部氣血運行。亦可通過調(diào)神針刺法增加腦血流量,促進單胺類物質(zhì)釋放,進而緩解患者因眼部疾病而帶來的緊張、焦慮等不良情緒。諸穴共奏調(diào)神、祛風(fēng)、明目之功,則形神統(tǒng)一,溢淚自止。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,淚液由淚腺分泌,其中基礎(chǔ)淚腺用于形成淚膜并發(fā)揮淚液的基本功能,反射淚腺以副交感神經(jīng)纖維支配為主。腦干內(nèi)存在司淚腺分泌的腦神經(jīng)核,即上泌涎核,其發(fā)出副交感節(jié)前纖維換元后支配淚腺分泌,且額葉皮層可能為最高控制中樞[8]。通過針刺可以直接作用在前額葉皮層,引起額葉、枕葉、頂葉等區(qū)的激活或去激活[9],進一步影響淚液分泌的神經(jīng)調(diào)節(jié),改善眼周局部微循環(huán)而發(fā)揮作用。配合風(fēng)池穴特定補瀉手法,改善椎-基底動脈供血,從而改善眼動脈的血流供應(yīng),通過調(diào)整頸上神經(jīng)節(jié)以促進神經(jīng)功能恢復(fù)。