蔣 妤 祝盼盼 范 恒

1.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518110；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022

中國(guó)胃癌發(fā)病率及死亡率均居惡性腫瘤第2位[1]，外科手術(shù)切除腫瘤組織是早期胃癌患者的首選治療方案[2]?；颊咝g(shù)后仍有癌細(xì)胞復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，生存率較低，或長(zhǎng)期伴隨納差、脘痞、腹脹、嘔吐等不適癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。范恒教授是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任，教授、博士生導(dǎo)師，全國(guó)第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，湖北省及武漢市中青年知名中醫(yī)，協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科學(xué)科帶頭人，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)及科研工作三十余年，臨床擅長(zhǎng)治療消化系統(tǒng)疾病，效果頗佳。范恒教授認(rèn)為腫瘤為有形之物，《內(nèi)經(jīng)》提到“陽(yáng)化氣，陰成形”?？梢娔[瘤為陰邪累積，多為痰濕蘊(yùn)毒互結(jié)而成癥瘕。因?qū)嵵绿?，久病致虛，或術(shù)后損傷脾胃，后期出現(xiàn)脾胃虧虛癥狀。通過(guò)中醫(yī)藥可以減少胃癌術(shù)后及放化療毒副作用、改善患者癥狀、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將范恒教授辨治胃癌術(shù)后諸癥臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 痰濕蘊(yùn)毒內(nèi)伏，久病致郁，肝木橫犯 范恒教授認(rèn)為胃癌為痰濕蘊(yùn)毒內(nèi)伏，雖為手術(shù)所切除，但易復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，治療上仍離不開解毒，外加手術(shù)損傷脾胃，脾胃運(yùn)化功能不及，水濕易內(nèi)停，日久濕聚成痰，痰濕蘊(yùn)毒互結(jié)，故術(shù)后易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。百病皆生于氣，久病重病致郁，肝氣不疏，氣機(jī)不暢，脾胃虛弱，易被肝木所乘。葉天士《臨證指南醫(yī)案·木乘土》云：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”氣機(jī)失調(diào)是胃癌術(shù)后最基本的病理改變[3]。《讀醫(yī)隨筆》[4]載：“凡病之氣結(jié)、血凝痰飲、胕腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚……皆肝氣之不能舒暢所致也。”今之胃癌就是“積聚”的一種。肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，聚濕成痰，痰濁內(nèi)生日久成毒發(fā)為胃癌。

1.2 術(shù)后胃不受納，脾不運(yùn)化，聚濕成痰 范恒教授認(rèn)為胃癌術(shù)后，脾胃大傷，運(yùn)化不利，易見食積內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，脾不健運(yùn)，胃不受納，則見納差，噯腐吐酸，停而為滯，則氣機(jī)不通，然六腑以通為用，病位在胃，胃以降為順，貴在通降。手術(shù)元?dú)獯髠?，術(shù)后放化療藥物在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，使人體正氣亦受損，然脾胃之氣損傷尤為突出，今脾胃損傷，中氣不足，升降失常，運(yùn)化不利，津液不布，成濕化痰蘊(yùn)毒。癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移之本不外正氣虧虛、脾胃虛弱基礎(chǔ)上，內(nèi)蘊(yùn)伏邪痰瘀毒等流竄經(jīng)絡(luò)，客于臟腑[5]。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 祛濕解毒，疏肝理氣 胃癌本為痰濕蘊(yùn)毒互結(jié)成癥瘕，臨床上范恒教授治療以解毒祛濕散結(jié)，主要以藤梨根、紅豆杉、蛇舌草等祛濕解毒化瘀，根治病之源頭?！度珖?guó)中草藥匯編》記載：“藤梨根、根皮，苦、澀、寒?？汕鍩峤舛?，活血消腫，祛風(fēng)利濕，治療……腫毒，癌癥。”現(xiàn)代研究[6-8]也發(fā)現(xiàn)藤梨根制劑具有有效抗胃癌轉(zhuǎn)移之功效。紅豆杉中的紫杉醇具有強(qiáng)烈的抗腫瘤作用[9]。兩藥合用增加抗腫瘤作用，防治胃癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。蛇舌草具有活血止痛，抗菌消炎和抗腫瘤的功效。研究[10]表明其可能減輕化療藥的毒副作用和腫瘤耐藥，提高治療成功率和患者生命質(zhì)量。思傷脾，思則氣結(jié)，臨床發(fā)現(xiàn)胃癌患者若情志樂觀，則氣機(jī)調(diào)暢，病情向愈；若情緒低落，則氣機(jī)郁滯，癌腫惡化[11]。肝木易犯脾土，故而范恒教授臨證善用柴胡疏肝解郁，玄胡行氣止痛，疏肝以實(shí)脾。

2.2 健脾開胃，化痰散結(jié) 李東垣《脾胃論》：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃元?dú)饧葌獨(dú)庖嗖荒艹?。而諸病之所由生也?！笨梢姡套o(hù)脾胃、健脾和胃的治法應(yīng)首當(dāng)其沖[12]。范恒教授臨床上治療常常運(yùn)用炒三仙(炒山楂、炒麥芽、炒神曲)消食健脾開胃，以通胃腑。恢復(fù)脾胃功能，脾運(yùn)化，胃受納，則元?dú)獬?，諸癥愈。然而扶正則重在健脾，而非大補(bǔ)之品，范恒教授常用茯苓、白術(shù)健脾化濕，恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，脾氣健運(yùn)，治生濕成痰蘊(yùn)毒之源。陳皮、姜半夏、行氣化痰散結(jié)，化已生之痰濕濁毒。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案一 王某，女，53歲，2019年10月7日初診。胃癌術(shù)后1個(gè)月(具體治療不詳)，現(xiàn)癥：稍多食則腹脹，納差，反酸，右脅脹痛，無(wú)口干口苦，大便干結(jié)，3日一行，需要服用“便乃通”助便，小便正常，夜寐安。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：胃癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：胃脹(余毒殘留，脾胃虛弱，肝氣犯胃)。治療：疏肝健脾和胃，行氣祛濕解毒。處方如下：炒三仙各30 g，茯苓15 g，白術(shù)20 g，陳皮10 g，萊菔子20 g，連翹10 g，姜半夏10 g，生地20 g，枳殼10 g，當(dāng)歸15 g，雞內(nèi)金10 g，玄胡30 g，柴胡10 g，大腹皮15 g，藤梨根15 g，紅豆杉6 g。14劑，水煎溫服，日1劑。飯后溫服。

2019年10月21日二診：患者訴腹脹減輕，大便通暢。仍有反酸，偶有右脅疼痛，上方基礎(chǔ)減生地、當(dāng)歸，繼續(xù)服藥14劑。水煎溫服，日1劑。飯后溫服。

2019年11月7日三診：患者訴諸癥減，食納一般，情緒低落，范恒教授囑其調(diào)暢情志，在上方基礎(chǔ)上加玫瑰花10 g，繼續(xù)服藥14劑，其先后在門診調(diào)治半年，諸癥緩解。

按：患者因手術(shù)損傷脾胃之氣，脾不運(yùn)化，胃不受納則腹脹納差。病位主要在胃，然與肝脾關(guān)系密切，脾弱易受肝木來(lái)犯，又因病致郁，肝氣郁結(jié)，氣滯不通，則右脅脹痛，橫逆犯胃，則胃脘脹滿，此病本虛標(biāo)實(shí)，以脾胃虧虛為本，氣滯、痰濁、瘀毒為標(biāo)，故治療標(biāo)本兼治。補(bǔ)虛以健脾為主，藥用茯苓、白術(shù)、炒三仙，健脾消食開胃。六腑以通為用，兼用疏肝行氣化痰散結(jié)之品，藥用玄胡、柴胡疏肝行氣止痛，陳皮、姜半夏、萊菔子、連翹化痰散結(jié)。加以解毒之品藤梨根、紅豆杉，清熱解毒散結(jié)，抗腫瘤。

3.2 驗(yàn)案二 廖某，男，69歲，2020年6月19日初診。胃癌術(shù)后9個(gè)月(具體治療不詳)?，F(xiàn)癥：惡心嘔吐，口腔潰瘍，無(wú)口干口苦，納差，大便偏稀，小便正常，夜寐欠安。舌質(zhì)紅苔白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：胃癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：嘔吐，余毒殘留，脾胃濕熱升降失司。治法：清熱祛濕解毒，升清降濁。炒三仙各30 g，茯苓15 g，陳皮10 g，萊菔子20 g，姜半夏10 g，連翹10 g，薏苡仁30 g，紅豆杉6 g，蘇梗10 g，雞內(nèi)金10 g，酸棗仁30 g，藤梨根15 g，茯神15 g，白芨10 g，甘草10 g。14劑，水煎溫服，日1劑。飯后溫服。

2020年7月3日二診：患者訴惡心欲嘔緩解，夜寐轉(zhuǎn)安。上方基礎(chǔ)減去酸棗仁，繼續(xù)服藥14劑。水煎溫服，日1劑。飯后溫服。

2020年8月20日三診：患者訴服上方諸癥減，惡心、口腔潰瘍未作，故未來(lái)復(fù)診，但近期遇事則食納差，伴有睡眠較前差，故前來(lái)復(fù)診。在上方的基礎(chǔ)上加合歡皮10 g,柴胡10 g，繼續(xù)服藥14劑。水煎溫服，日1劑。飯后溫服。其先后癥狀反復(fù)在門診調(diào)治1年余，諸癥緩解。

按：患者術(shù)后脾胃之氣大傷，氣機(jī)升降失常。脾宜升，胃宜降，胃氣不降則惡心欲嘔，脾氣不升，清濁混交，濕性趨下，下走大腸則大便偏稀。胃絡(luò)通心，熱邪上擾，心神不安，夜寐欠佳，熱灼黏膜，則口腔潰瘍，脾胃濕熱，運(yùn)化失常，則納差。藥用炒三仙，消食和胃，姜半夏降逆止嘔，胃腑以通為順，以降為和。茯苓、薏苡仁健脾滲濕，脾以健為升。茯神、酸棗仁養(yǎng)血安神，白芨修復(fù)潰瘍黏膜，藤梨根解毒抗腫瘤。共用則清熱祛濕解毒，行氣養(yǎng)血安神，諸癥減。

4 小結(jié)

上述醫(yī)案來(lái)源于范恒教授門診臨證跟診學(xué)習(xí)整體所得，胃癌目前主要治療仍以手術(shù)為主，術(shù)后患者常常伴有胃脘脹痛，或痞滿不適，惡心欲嘔，納差，乏力等癥狀。范恒教授從事中西醫(yī)結(jié)合消化科臨床三十余年，臨床上運(yùn)用中醫(yī)藥辨治胃癌術(shù)后諸癥，倡導(dǎo)攻補(bǔ)兼施。其通過(guò)除痰濕蘊(yùn)毒達(dá)到攻邪之目的，又健脾開胃達(dá)到補(bǔ)益之效。臨床上常常根據(jù)患者不同癥狀辨證施治。腹脹者常用大腹皮、萊菔子行氣除滿；腹痛者常用玄胡行氣止痛，惡心欲嘔者常用蘇梗理氣止嘔。大便不成形者，常用茯苓、薏苡仁，健脾祛濕。大便干結(jié)者常用生地、當(dāng)歸潤(rùn)腸通便。納差者，常用炒三仙、雞內(nèi)金，健脾開胃。臨床上聯(lián)合使用中藥調(diào)理常常能起到防止胃癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等多方面，起到提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期的作用。