彭云慧 袁 滔 謝新竹 劉希平 謝 健

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

多汗癥是指全身或局部汗液分泌過(guò)多，汗液無(wú)顏色、氣味改變的一類病癥[1]。西醫(yī)治療方法有限，難以根除[2]，中醫(yī)藥通過(guò)對(duì)汗證個(gè)體化辨證施治發(fā)揮獨(dú)有優(yōu)勢(shì)。根據(jù)2015年WHO頒布的《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》，報(bào)告將老年人界定為60周歲以上人群[3]。老年人作為特殊群體，多五臟虛勞、機(jī)體功能老化，易發(fā)汗證，且病程遷延難愈。謝健教授從事臨床教學(xué)及科研工作30余年，精研醫(yī)籍，循中參西，擅用經(jīng)方，對(duì)老年心、肺、內(nèi)分泌等系統(tǒng)病證診治有著獨(dú)到見解，尤其對(duì)老年汗證治驗(yàn)豐富。謝健教授根據(jù)老年人特殊時(shí)期體質(zhì)結(jié)合臨床，以此為基點(diǎn)，活用五臟相關(guān)理論辨治汗證，常獲良效。余有幸隨謝健教授長(zhǎng)期應(yīng)診，所獲頗豐，現(xiàn)將其診療老年汗證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同行。

1 中醫(yī)對(duì)汗證的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)于汗的認(rèn)識(shí)最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》中記載“陽(yáng)加于陰謂之汗?！焙篂殛庩?yáng)平衡變化的提示器，可濡潤(rùn)肌表、祛濁生新、平衡陰陽(yáng)[4]。汗證是汗液排泄失常的一類病證[5]?？煞肿院埂⒈I汗、黃汗、戰(zhàn)汗、絕汗、局部汗出等。老年人以自汗、盜汗者居多。不受外界環(huán)境影響，日間汗液浸浸自出,動(dòng)輒益甚者名曰自汗。寐中汗出, 醒后汗?jié)u收者即盜汗，亦云寢汗。謝健教授認(rèn)為汗證是老年多發(fā)頑病，既可單獨(dú)出現(xiàn)，又可作為兼證，是多種病理因素的外在表現(xiàn)。病機(jī)總屬五臟虛勞、陰陽(yáng)失衡、腠理不固。

2 汗證與五臟相關(guān)性探析

“五臟相關(guān)理論”首次由國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出，鄧鐵濤教授認(rèn)為其是人體肝、心、脾、肺、腎五大系統(tǒng)，系統(tǒng)內(nèi)部、系統(tǒng)之間、系統(tǒng)與外界環(huán)境之間多維聯(lián)系的學(xué)說(shuō)，是對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)五行學(xué)說(shuō)的繼承及創(chuàng)新[6]。《素問(wèn)·五臟生成論》云：“診病之始，五決為紀(jì)；五臟之象，可以類推?！边\(yùn)用取象類比法以建構(gòu)藏象理論，這是五臟相關(guān)思想的初端及理論依據(jù)[7]。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》提出“汗出于胃”“汗出于心”“汗出于腎”“汗出于肝”“汗出于脾”汗出五臟的思想，故謝健教授認(rèn)為辨治汗證除了綜合探究氣血、津液、陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱之外，更有臟腑分治的思想，臨證常以五臟相關(guān)理論為指導(dǎo)，將“養(yǎng)心”“補(bǔ)肺” “疏肝”“健脾”“滋腎”為法運(yùn)用其內(nèi)，可分而治之，亦可合而治之。

3 汗出于五臟的辨證論治

謝健教授基于五臟一體觀，對(duì)于老年汗證辨治堅(jiān)持“整體觀念，辨證治之”，認(rèn)為五臟之內(nèi)，不可拘泥于單一治法，更有宜養(yǎng)，宜斂，宜補(bǔ)，宜燥，宜潤(rùn)，五臟相參，辨證施治，方能見效。

3.1 從心論治 汗為心之液，心之所藏，在內(nèi)為血，在外為汗。汗由精氣所化，不可多泄，汗與心的生理功能密切關(guān)聯(lián)[8]，謝健教授認(rèn)為汗液的生成排泄離不開心精、心血的化生、心陽(yáng)的溫煦及推動(dòng)、心神的主宰與調(diào)節(jié)。老年患者臟氣易衰，氣隨津脫則見汗泄不止，津枯血虧而無(wú)以榮心，故多出現(xiàn)心慌、胸悶、喘促、氣短乏力等癥狀，臨證多用茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志益氣健脾、寧心安神；神疲汗多、體倦氣短乏力明顯者，加用黨參、麥冬、五味子，取其生脈之意。

3.2 從肺論治 五臟所主五體，肺主皮毛，榮營(yíng)衛(wèi)司玄府開合，為汗之關(guān)也[9]，謝健教授強(qiáng)調(diào)指出，肺主一身之氣，而老年汗證，又以虛者居多，肺失統(tǒng)氣之權(quán)，則衛(wèi)表不固、氣不攝津，外泄于表。肺與秋氣相通，應(yīng)秋而旺。謝健教授認(rèn)為應(yīng)順?lè)螖拷抵?，隨節(jié)令補(bǔ)肺氣而固汗，臨診時(shí)常以補(bǔ)肺益氣、養(yǎng)陰和營(yíng)為法。

3.3 從脾論治 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精?！逼?胃)居中焦，氣機(jī)升降之樞紐也。脾所運(yùn)化的水谷精微，為津液生化之源。謝健教授認(rèn)為年老之人恣食肥甘厚味，致脾運(yùn)化不健，水液不得四布，則易生痰濁。痰濁既成，易阻氣機(jī)，營(yíng)衛(wèi)郁滯，久積化熱，如旺火燒水，水氣沸騰而出，故汗出不止。應(yīng)治以運(yùn)脾化痰、祛濁化濕，佐以補(bǔ)氣斂汗，調(diào)理中州，以恢復(fù)脾胃升清降濁斡旋之力，使機(jī)體趨向陰平陽(yáng)秘，是治療汗證的關(guān)鍵。

3.4 從肝論治 肝為風(fēng)木之臟，性隨而惡抑郁。朱丹溪謂：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！敝x健教授認(rèn)為肝氣盛和調(diào)達(dá)，氣暢津布得以安養(yǎng)諸臟；若木失敷和之性，樞機(jī)不利，氣血循行失常，血不攝魂、魂不養(yǎng)內(nèi)而致真元失守，可致汗出異常。老年汗證常伴心煩失眠、脅肋脹痛、口苦、煩躁等癥，其治當(dāng)條肝行氣解郁。

3.5 從腎論治 《醫(yī)碥·汗》曰：“汗，水也，腎之所主也。內(nèi)藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗?！睆?qiáng)調(diào)腎為水臟，五液為腎所主宰。謝健教授認(rèn)為腎陰為人體陰液之本源，陰精虧耗則水火不濟(jì)，虛陽(yáng)外擾，津液不固而外泄異常，治當(dāng)“壯水之主、以制陽(yáng)光”。

4 臨證應(yīng)用

謝健教授推崇“五臟相關(guān)”思想，尊古不拘泥于古，創(chuàng)新而不忘古，常運(yùn)用自擬固汗方隨證加減辨治五臟功能失調(diào)引起的老年汗證。固汗方由玉屏風(fēng)散(《世醫(yī)得效方》)化裁而來(lái)，具有益氣固表斂汗之功。固汗方藥物組成：黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、麩炒白術(shù)、桑葉、燈心草、炒黑豆、山茱萸、糯稻根、浮小麥、仙鶴草、防風(fēng)、炙甘草。

方中黃芪、防風(fēng)、麩炒白術(shù)(玉屏風(fēng)散)共為君藥，黃芪善補(bǔ)五臟之虛，肺衛(wèi)之氣充盛，腠理開闔有度，則邪不可干。麩炒白術(shù)既實(shí)土以防木侮，又可充盛氣血之源以培土生金，衛(wèi)氣充盛則汗自止。防風(fēng)行衛(wèi)而散表邪，合黃芪、麩炒白術(shù)固表不留邪，祛邪而不傷正。煅龍骨、煅牡蠣取其收斂之性，可納飛越之陽(yáng)，斂簸搖之陰，二藥相合，使虛陽(yáng)不外越，津液不外泄。山茱萸、仙鶴草益腎養(yǎng)血補(bǔ)虛、澀收止汗，以增君藥補(bǔ)氣固表之力，以上共為臣藥。燈心草入心清火，火不內(nèi)擾則津自固，且“汗尿同源”，小便通利則汗可止；炒黑豆可滋腎陰、止煩渴、斂盜汗，兩藥相配，下益腎經(jīng)之陰，上清心經(jīng)之火，腎得升而心得降，水火相濟(jì)則汗自止[10]。桑葉善走肺絡(luò)行表衛(wèi)，可辛散表邪，表氣得通，則汗出如常?！侗孀C錄》[11]曰：“桑葉為止汗引經(jīng)之藥。”桑葉氣味芳香，質(zhì)地輕清，可載藥上行，尤善治療上焦汗證。糯稻根、浮小麥養(yǎng)心生津，固表止汗。炙甘草可補(bǔ)益中州、調(diào)和諸藥。諸藥相合，協(xié)同調(diào)補(bǔ)五臟，顧護(hù)衛(wèi)氣，效如桴鼓。

5 醫(yī)案舉隅

舒某，女，62歲。2019年10月8日初診(云南省中醫(yī)醫(yī)院)，節(jié)氣：寒露。主訴: 反復(fù)汗出增多2年，加重伴心慌氣短1周。既往史：冠心病(穩(wěn)定性心絞痛)、高血壓病3級(jí)?？滔掳Y狀: 時(shí)時(shí)汗出如雨，動(dòng)則加重，頭胸背部尤顯，量多至浸濕衣服，需更換內(nèi)衣1～2次/日，時(shí)有心慌氣短，周身乏力，腰膝酸軟，雙下肢輕度水腫，平素易感冒，納谷不馨，眠差、多夢(mèng)易驚醒，大便溏，2日一行，小便可。舌脈象：舌質(zhì)淡紅，舌體胖伴齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)滑。BP:132/78mmHg。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)紊亂；中醫(yī)診斷：汗證(肺脾氣虛、營(yíng)衛(wèi)不和)，治以補(bǔ)脾益肺、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。予固汗方加減:黃芪30 g，麩炒白術(shù)15 g，防風(fēng)15 g，煅龍骨30 g(先煎)，煅牡蠣30 g(先煎)，桑葉15 g，燈心草15 g，炒黑豆15 g，糯稻根30 g，浮小麥30 g，仙鶴草30 g，山茱萸15 g，黨參30 g，酸棗仁15 g，茯苓15 g，桂枝15 g，白芍15 g，大棗10 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎3次取汁300 mL分早、晚2次內(nèi)服，共10劑。并遵醫(yī)囑繼服冠心病、高血壓等相關(guān)藥物。

二診:患者訴汗出稍好轉(zhuǎn)，心慌氣短時(shí)作，無(wú)雙下肢水腫，精神體力見佳，仍有夜寐難安，入睡困難，心煩，頭昏頭暈，納差，二便可。BP:144/82 mmHg。守前方，酸棗仁改為30 g，加柏子仁15 g，天麻15 g，續(xù)服10劑。

三診：患者訴汗出明顯好轉(zhuǎn)，頭暈、失眠緩解，無(wú)心慌氣短，納可，二便調(diào)。遵前方10劑以資鞏固。半月后電話隨訪，告愈。

按：患者年逾六旬，任脈虛，腎氣漸衰，素體虧虛易外感，五臟已失其和。加之久病傷其氣血，益耗其陰陽(yáng)，損其五臟，致氣隨陽(yáng)脫不固肌表，津失常道而自汗出。當(dāng)治宜補(bǔ)益五臟，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)止汗。一診時(shí)患者汗出明顯，伴心悸氣短，腰膝酸軟，納谷不馨，眠差，五臟虛勞之象明顯，故謝健教授以固汗方為基礎(chǔ)。又考慮患者平素易外感，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)日久，仲景曰：“以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，營(yíng)衛(wèi)和則汗出自愈?！惫试谠缴霞佑霉鹬?、白芍、大棗合炙甘草(桂枝湯)以辛甘化陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；氣可攝津，又加黨參以補(bǔ)脾益肺，脾氣健旺，則氣血運(yùn)化有權(quán)，腠理開闔有度，汗出自止。諸藥相合共奏補(bǔ)益五臟之虛，調(diào)陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi)之功。二診時(shí)患者汗出較前好轉(zhuǎn)，但仍有眩暈心悸、夜寐欠安，故重用酸棗仁、加用柏子仁酸甘化陰以寧心安神、澀收止汗；天麻平肝定眩。三診時(shí)諸癥緩解，考慮患者年老體虛、病程日久，五臟虛勞難以驟補(bǔ)，加服10劑以資鞏固?？v觀本次治療，謝健教授謹(jǐn)守病機(jī)，緊扣五臟相關(guān)理論，標(biāo)本兼固，隨證加減，守方獲效。

6 體會(huì)

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！彪m“汗為心之液”，但汗的生成及輸布代謝也賴于肺之宣發(fā)肅降、脾之生化健運(yùn)、肝之疏泄調(diào)暢、腎之氣化封藏，且得益于五臟陽(yáng)氣的溫煦調(diào)攝，五臟陰血的濡養(yǎng)榮潤(rùn)，五臟氣血陰陽(yáng)調(diào)和則汗液輸布代謝有序。五臟六腑皆能致汗，非獨(dú)心也。五臟相關(guān)理論的提出，順應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要，具有理論創(chuàng)新意義及臨床應(yīng)用價(jià)值。謝健教授常教導(dǎo)，莫做“井底之蛙”，臨證之際，應(yīng)拓寬思路，多建聯(lián)系，四診合參，辨證施治，終獲良效。