李闖 蘇凡凡

COVID-19 是2019 年出現(xiàn)的繼重癥急性呼吸綜合征(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)之后致病性極高的新型傳染病,COVID-19 病原體為新型冠狀病毒SARSCoV-2,其基因特征與SARSr-CoV 和MERSr-CoV 有明顯區(qū)別［1］,基本繁殖數(shù)達(dá)2.24～3.58［2］,呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳染途徑。有研究表明還可以通過(guò)空氣中的氣溶膠傳播［3］。SARS-CoV-2 可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸道疾病,如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和肺衰竭。因其極高的傳染性,使COVID-19 在2020 年初始引起全球大流行［4］。COVID-19 患者胸部CT 影像包括最常見(jiàn)的磨玻璃、實(shí)性、混合性病灶的表現(xiàn),以及條索影、小葉間質(zhì)增生,支氣管管壁增厚、胸腔積液等特征。本次研究分析COVID-19 普通型患者臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系、影像學(xué)吸收速率、轉(zhuǎn)歸情況。詳情報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析武漢康泰同濟(jì)醫(yī)院感17 科輕癥病房2020 年2 月11 日～3 月30 日收治的95 例COVID-19 普通型患者臨床資料,所有患者均有湖北省居住史或與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性者)接觸史?；颊吣挲g23～75 歲,平均年齡(54.66±11.51)歲,男女比例48∶47。所有患者均對(duì)本次研究知情,并簽署同意書(shū),自愿參與。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》的普通型患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確的流行病學(xué)史；②臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、呼吸道癥狀,或有影像學(xué)特征性表現(xiàn),或白細(xì)胞正常或降低而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；③呼吸<30 次/min,血氧飽和度>93%；④動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)>300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑤未出現(xiàn)呼吸衰竭需要機(jī)械通氣；⑥未出現(xiàn)休克及合并其他器官功能衰竭需重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)監(jiān)護(hù)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除重癥、危重癥患者。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》的重癥、危重癥患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸≥30 次/min,血氧飽和度≤93%；②PaO2/FiO2≤300 mm Hg；③胸部影像學(xué)顯示24～48 h 內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%；④出現(xiàn)呼吸衰竭且需要機(jī)械通氣；⑤出現(xiàn)休克或合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護(hù)治療。

1.3 方法 觀察患者的一般情況、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、轉(zhuǎn)科及出院情況,分析COVID-19普通型患者的臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系、影像學(xué)吸收速率、轉(zhuǎn)歸情況。

胸部CT 吸收速率測(cè)量：按CT 值：-200～60 Hu、-500～-200 Hu、-700～-500 Hu 分別定義為實(shí)性、混合性、磨玻璃病灶。每種病灶類型當(dāng)中,選取患者肺部體積最大的病灶,通過(guò)該病灶面積最大的層面測(cè)量其面積及CT 值。每例患者均選取入院后2 次胸部CT,測(cè)量先后2 次面積差,記錄時(shí)間間隔,算出吸收速率。對(duì)比每種類型病灶吸收速率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀分布情況 95 例患者最常見(jiàn)的癥狀為發(fā)熱61 例(64.21%)、咳嗽55 例(57.89%)、乏力40 例(42.11%)、胸悶18 例(18.95%)、呼吸困難18 例(18.95%)、流涕13 例(13.68%)。9 例(9.47%)患者因病情惡化轉(zhuǎn)入重癥病房,均出現(xiàn)呼吸困難及血氧飽和度<93%情況,治愈后復(fù)查胸部CT均未出現(xiàn)明顯影像學(xué)進(jìn)展情況。經(jīng)對(duì)癥治療,所有患者均治愈出院,出院率100.00%。

2.2 糖尿病患者臨床指標(biāo)比較 95 例患者中,糖尿病患者35 例(36.84%),非糖尿病患者60 例(63.16%)。糖尿病患者的住院時(shí)間(20±4)d 長(zhǎng)于非糖尿病患者的(11±3)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.446,P=0.000<0.05)。糖尿病患者的影像學(xué)吸收速率(0.0265±0.0051)低于非糖尿病患者的(0.0411±0.0062),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.790,P=0.000<0.05)。

2.3 影像學(xué)特征表現(xiàn) 95例患者中,磨玻璃病灶23例(24.21%),實(shí)性病灶46 例(48.42%),混合性病灶26 例(27.37%)。磨玻璃病灶影像學(xué)吸收速率為(0.0262±0.0041)、實(shí)性病灶影像學(xué)吸收速率為(0.0540±0.0042),混合性病灶影像學(xué)吸收速率為(0.0250±0.0035)。磨玻璃病灶及混合性病灶影像學(xué)吸收速率低于實(shí)性病灶,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=26.121、29.815,P=0.000、0.000<0.05)；磨玻璃病灶及混合性病灶影像學(xué)吸收速率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.105,P=0.275>0.05)。

3 討論

COVID-19 目前已引起全球范圍大流行,存在高致病率及死亡率等特點(diǎn),快速、及時(shí)判斷疾病進(jìn)展十分重要,尤其是對(duì)于高齡患者。胸部CT 改變具有一定的動(dòng)態(tài)變化特征,即由最初的單側(cè)磨玻璃影,繼而進(jìn)展為雙側(cè)病變、瘋狂鋪路石征、實(shí)變影、條索影,逐漸消退,因此將胸部CT 用于監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展可能具有一定的價(jià)值。但存在23%患者在胸部CT 中未發(fā)現(xiàn)任何異常［5］,即患者癥狀與胸部CT 表現(xiàn)不相符。因此臨床表現(xiàn)與胸部CT 表現(xiàn)是否一致需要進(jìn)一步探討。

COVID-19 感染病例臨床分為四型：輕型、普通型、重型、危重型。由于COVID-19 的高致病率及死亡率,臨床醫(yī)生能否快速、及時(shí)判斷疾病進(jìn)展顯得十分有必要,尤其是高齡患者。本次研究顯示,患者最常見(jiàn)的癥狀為發(fā)熱、咳嗽,與常規(guī)感冒癥狀相似,9 例患者轉(zhuǎn)入重癥病房后均出院?；颊甙Y狀在疾病轉(zhuǎn)歸過(guò)程中未見(jiàn)明顯變化,但胸部CT 可見(jiàn)病灶范圍逐漸縮小、吸收。因此在臨床診斷中應(yīng)注意與普通發(fā)熱患者的區(qū)分,診治過(guò)程中主要依靠臨床癥狀表現(xiàn)、胸部CT 影像學(xué)表現(xiàn)、核酸檢測(cè)評(píng)估患者病情轉(zhuǎn)歸。

相關(guān)研究顯示,在COVID-19 患者病程中,胸部CT 改變具有一定的動(dòng)態(tài)變化,因此將胸部CT 用于監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展可能具有一定的價(jià)值［6］。在臨床上,評(píng)估病情主要依靠臨床表現(xiàn)、胸部CT 影像學(xué)表現(xiàn),但二者之間是否存在平行關(guān)系,即臨床表現(xiàn)與胸部CT 表現(xiàn)是否一致值得進(jìn)一步探討。根據(jù)胸部CT 影像將患者肺部病灶大致分為三種類型：實(shí)性、混合性、磨玻璃病灶［7］。本次研究分析患者轉(zhuǎn)歸過(guò)程中肺部病灶大小變化,結(jié)果顯示,磨玻璃病灶及混合性病灶影像學(xué)吸收速率低于實(shí)性病灶,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；磨玻璃病灶及混合性病灶影像學(xué)吸收速率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示,不同類型病灶吸收速率存在差異。

相關(guān)研究顯示,合并糖尿病是新型冠狀病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間與預(yù)后評(píng)分呈正相關(guān)［8］。糖尿病患者抵抗力低下,更容易感染COVID-19。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,COVID-19 合并糖尿病患者比例達(dá)10.1%～20.0%,重癥患者當(dāng)中比例更高,可達(dá)22.2%［9］。由于免疫損傷、全身炎癥、肝損傷、藥物作用等因素,使這些患者血糖進(jìn)一步升高,感染恢復(fù)更加緩慢。但目前未有研究討論合并有糖尿病的COVID-19 患者影像吸收情況。本次研究顯示,糖尿病患者吸收速率低于非糖尿病患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因,考慮糖尿病患者基礎(chǔ)情況差,免疫功能低下等情況,導(dǎo)致炎癥吸收較慢。因此,臨床對(duì)于COVID-19 普通型合并糖尿病患者可視情況延長(zhǎng)CT 復(fù)查時(shí)間,進(jìn)而減少不必要的輻射及檢查。雖然在本次研究未發(fā)現(xiàn)病情惡化轉(zhuǎn)科情況,但仍需引起重視。此外,發(fā)現(xiàn)胸部CT 持續(xù)表現(xiàn)為病灶不明顯患者,核酸遲遲難以轉(zhuǎn)陰,這可能與病毒不僅在下呼吸道復(fù)制,同時(shí)也在上呼吸道復(fù)制有關(guān)［10,11］,因病毒未引起肺部明顯炎癥改變,所以僅表現(xiàn)為上呼吸道感染及支氣管炎癥。

綜上所述,COVID-19 普通型患者病情惡化多表現(xiàn)為呼吸困難,血氧飽和度降低,胸部CT 表現(xiàn)與臨床癥狀常常不成平行關(guān)系,較難及時(shí)、準(zhǔn)確提示疾病進(jìn)展,因此,密切關(guān)注患者呼吸情況十分重要。此外,COVID-19 普通型患者合并糖尿病者影像上吸收速率較慢,可以延長(zhǎng)CT 復(fù)查時(shí)間,減少不必要的輻射及檢查,同時(shí)應(yīng)警惕病情惡化。