家庭功能評(píng)估工具研究進(jìn)展

李秀梅，鄭 燕

家庭是人類(lèi)最重要和最基本的生活場(chǎng)所，為個(gè)體的生存和發(fā)展提供物質(zhì)保障和心理支持、社會(huì)支持[1]。而家庭功能是家庭系統(tǒng)作用發(fā)揮狀況的衡量指標(biāo)，也是影響家庭成員身心健康的重要因素[2]。良好的家庭功能體現(xiàn)在家庭成員間相互愛(ài)護(hù)、相互支持、彼此間情感溝通及共同承擔(dān)對(duì)生活事件和壓力源的能力等方面，家庭功能的正常發(fā)揮能夠減少個(gè)體遭受身心疾病、促進(jìn)身心健康、提高其社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)能力[3]。尤其是對(duì)于患病人群，臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、精確地評(píng)估其家庭功能，發(fā)現(xiàn)家庭中存在的問(wèn)題，且有針對(duì)性地給予干預(yù)措施幫助其恢復(fù)健康的家庭功能，是提高病人生存質(zhì)量，促進(jìn)疾病的治療和康復(fù)、減少醫(yī)療資源損耗的有力保障[4]。而現(xiàn)有的家庭評(píng)估理論存在兩種取向，一種是Olson等[5]的環(huán)狀模式理論，從家庭親密度、家庭適應(yīng)性和家庭溝通3個(gè)維度描述家庭功能；另一種是McMaster的家庭功能模式理論和Skinner等的家庭過(guò)程模式理論[6]，分別從任務(wù)完成、角色作用、溝通、情感表達(dá)、卷入、控制和價(jià)值觀這7個(gè)維度來(lái)評(píng)價(jià)家庭功能[7]。由于理論模型和測(cè)量工具的多樣性以及缺乏對(duì)家庭功能失調(diào)或健康定義的共識(shí)，使得該領(lǐng)域比較復(fù)雜[8]，針對(duì)不同人群和不同領(lǐng)域，家庭功能的評(píng)估工具不一。本研究綜述常用的家庭功能評(píng)估工具，并分析各種家庭功能評(píng)估工具的具體內(nèi)容、適用對(duì)象以及臨床應(yīng)用情況，為后期臨床開(kāi)展精準(zhǔn)護(hù)理及研究提供借鑒和參考。

1 家庭關(guān)懷指數(shù)問(wèn)卷(FamilyAPGARIndex,APGAR)

APGAR是由美國(guó)西雅圖華盛頓大學(xué)的Good等[9]于1978年根據(jù)家庭功能特征設(shè)計(jì)的一種普適性主觀自評(píng)量表, 用于測(cè)量青少年以上的任何年齡段人群對(duì)自己的家庭功能的評(píng)價(jià)，可反映個(gè)體對(duì)家庭功能的滿意程度。該量表包括適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度和親密度5個(gè)條目，采用Likert 3級(jí)評(píng)分法。其中，0分代表“幾乎很少”，1分代表“有時(shí)這樣”，2分代表“經(jīng)常這樣”，總分為各個(gè)維度得分之和，評(píng)分越高表示病人自我感受的家庭功能越好?？偡譃?～10分表示家庭功能良好，總分為4～6分表示家庭功能中度障礙，總分為0～3分表示家庭功能?chē)?yán)重障礙，該問(wèn)卷重測(cè)信度為0.80～0.83。1995年，我國(guó)學(xué)者呂繁將其引入國(guó)內(nèi)并介紹了APGAR問(wèn)卷在國(guó)外的應(yīng)用現(xiàn)狀以及該問(wèn)卷在臨床應(yīng)用中存在的局限，不僅揭示APGAR問(wèn)卷普適性廣的特點(diǎn)，更指出在臨床研究中要全方面地評(píng)估病人獲得支持的來(lái)源以及應(yīng)進(jìn)一步驗(yàn)證此問(wèn)卷在特殊人群(例如防御、抵觸傾向的病人)中的適用性。其次，辛奎波[10]在測(cè)量酒依賴病人的家庭功能時(shí)，以5分為界值將得分>5分定義為高家庭關(guān)懷，將得分≤5分定義為低關(guān)懷家庭，這與原量表家庭功能障礙的劃分標(biāo)準(zhǔn)不一，且作者并未報(bào)告該量表在酒依賴病人中的信效度。為了正確使用量表并保證量表在不同研究結(jié)果間的可比性，在新一類(lèi)研究人群中應(yīng)用量表時(shí)應(yīng)該進(jìn)行信效度檢驗(yàn)并盡可能保證原量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不變。

2 基于McMaster家庭功能模型的量表

McMaster家庭功能模型包括7個(gè)維度，2個(gè)版本。其中，一個(gè)版本屬于家庭成員自評(píng)量表——家庭功能評(píng)定量表(Family Assessment Device,FAD)，由家庭成員根據(jù)自我感知的家庭功能進(jìn)行評(píng)分；另一個(gè)版本是屬于客觀評(píng)定量表——觀察者評(píng)估的McMaster臨床評(píng)估量表(Observer-rated McMaster Clinical Rating Scale,MCRS)，是由觀察者通過(guò)家庭的半結(jié)構(gòu)化訪談后，采用臨床評(píng)定量表根據(jù)訪談結(jié)果進(jìn)行評(píng)分。下面對(duì)基于McMaster家庭功能模型的主、客觀量表進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

2.1 FAD FAD[11-13]是在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，依據(jù)McMaster提出的家庭功能模型經(jīng)過(guò)3次修訂編制而成的一種普適性篩查家庭系統(tǒng)各方面功能狀況的量表，以便從生物、心理和社會(huì)因素方面進(jìn)一步探討家庭功能問(wèn)題。該量表包括7個(gè)分量表，共60個(gè)條目。分別為問(wèn)題解決分量表(6個(gè)條目)、情感參與分量表(7個(gè)條目)、溝通分量表(9個(gè)條目)、情感反應(yīng)分量表(6個(gè)條目)、家庭角色分量表(11個(gè)條目)、行為控制分量表(9個(gè)條目)和總的功能分量表(12個(gè)條目)，該量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，完全同意為1分，同意為2分，不同意為3分，完全不同意為4分。各個(gè)分量表的評(píng)分為各個(gè)分量表?xiàng)l目得分之和的平均分，評(píng)分越高代表病人的家庭功能越差。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，年齡在12歲以上的家庭成員均需完成此量表，且如果一個(gè)分量表未作答的條目數(shù)≥40%，則該分量表不計(jì)分。其中，總的功能分量表可以作為FAD量表的一部分使用，也可以作為單獨(dú)的量表進(jìn)行使用。目前，F(xiàn)AD量表已被翻譯成希臘語(yǔ)等27種語(yǔ)言，是常用的評(píng)估家庭功能的量表之一[14]。雖然FAD可較全面評(píng)估病人的家庭功能，但是該量表?xiàng)l目較多，在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中耗時(shí)較長(zhǎng)，且測(cè)量者對(duì)量表的應(yīng)答率<60%時(shí)，會(huì)造成反映病人某一方面家庭功能信息的缺失。因此，有學(xué)者將FAD量表的總的功能分量表(General Function- Family Assessment Device,GF-FAD)進(jìn)行單獨(dú)應(yīng)用，并形成了包括6個(gè)正向回答條目的GF6+(the six positive items from the General Functioning subscale,GF6+)簡(jiǎn)版和包括2個(gè)正向回答和1個(gè)反向回答共3個(gè)條目的BAFFS(The Brief Assessment of Family Functioning Scale,BAFFS)簡(jiǎn)版，以方便臨床使用[15-16]。但是，當(dāng)量表?xiàng)l目較少時(shí)，條目之間的內(nèi)部一致性較低，需要進(jìn)一步驗(yàn)證GF6+簡(jiǎn)版和BAFFS簡(jiǎn)版的臨床穩(wěn)定性。

2.2 MCRS MCRS是Miller等[17]于1994年基于McMaster家庭功能模型并結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談形成的，首先由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的評(píng)估師(可以是醫(yī)生和護(hù)士)對(duì)目標(biāo)家庭進(jìn)行深入訪談，評(píng)估師在訪談過(guò)程中著重觀察家庭成員的肢體語(yǔ)言等客觀信息，最后評(píng)估師進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)分，此量表可從客觀角度表明整個(gè)家庭的家庭功能，從而避免由病人自評(píng)導(dǎo)致的不能真實(shí)反映病人家庭功能的結(jié)果，同時(shí)通過(guò)與病人自我評(píng)估量表的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行比較，可以確定病人的情緒變化可能對(duì)主觀感知產(chǎn)生影響的程度。此量表的分量表與FAD分量表?xiàng)l目一致，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，評(píng)分≤4分為有關(guān)鍵問(wèn)題未解決的家庭，評(píng)分≥5分為健康或無(wú)臨床問(wèn)題的家庭，即評(píng)分越高代表病人的家庭功能越好。在西方人群中，MCRS被證明是一個(gè)適用于有精神障礙兒童家庭的一個(gè)良好的臨床評(píng)估量表，且MCRS量表的多個(gè)條目評(píng)分與FAD評(píng)分顯著相關(guān)，但在情感反應(yīng)和行為控制這兩個(gè)分量表的相關(guān)性較低。這可能是因?yàn)椋孩費(fèi)CRS和FAD量表使用相同的概念模型；②兩種量表的評(píng)分者和評(píng)分方式不一樣。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，評(píng)估師的級(jí)別會(huì)影響MCRS評(píng)分，這可能是因?yàn)橘|(zhì)性訪談需要一定的訪談技巧和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。因此，在進(jìn)行臨床訪談時(shí)不僅需要對(duì)評(píng)估師進(jìn)行培訓(xùn)，而且還需要測(cè)試評(píng)估師的訪談能力。

3 家庭親密度和適應(yīng)性量表(Family Adaptability and Cohesion Scale, FACES)

FACES是Olson等在Edmonds的婚姻程序化量表的基礎(chǔ)上提出的[18]，后經(jīng)修訂形成了5種版本。其中，F(xiàn)ACESⅡ在科研研究中使用最多的是第二版—FACESⅡ，包括評(píng)價(jià)家庭成員對(duì)家規(guī)隨家庭處境及家庭不同發(fā)展階段而改變的適應(yīng)能力的適應(yīng)性分量表(14個(gè)條目)和評(píng)價(jià)家庭成員間情感聯(lián)系的親密度分量表(16個(gè)條目)兩個(gè)分量表，分為有子女同住的夫妻家庭和無(wú)子女同住的夫妻家庭兩個(gè)版本[19]。被試者需要進(jìn)行兩次作答，分別測(cè)量其實(shí)際感受的家庭現(xiàn)狀和理想的家庭現(xiàn)狀，以便研究者發(fā)現(xiàn)被試者的家庭問(wèn)題。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目評(píng)分為1～5分，評(píng)分為1分表示“不是”，2分表示“偶爾”，3分表示“有時(shí)”，4分表示“經(jīng)?！保?分表示“總是”。得分越高代表家庭親密度越高、適應(yīng)性越好，根據(jù)研究人群在兩個(gè)分量表得分上的平均數(shù)±1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為平衡家庭的界值。1991年，我國(guó)學(xué)者費(fèi)立鵬等[20]對(duì)其進(jìn)行漢化和信效度檢驗(yàn)，并根據(jù)正常人群的實(shí)際適應(yīng)性和親密度的均數(shù)和均數(shù)±1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差將家庭類(lèi)型劃分成16種。目前，該量表主要用于調(diào)查性、相關(guān)性和干預(yù)性研究。在調(diào)查性研究中主要是調(diào)查研究對(duì)象的家庭類(lèi)型；相關(guān)性研究主要是分析家庭功能與疾病控制效果或者病人心理問(wèn)題之間的相關(guān)性；在干預(yù)性研究中，F(xiàn)ACESⅡ主要是作為干預(yù)效果的一個(gè)指標(biāo)[21]。但是，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究在研究對(duì)象的納入排除標(biāo)準(zhǔn)中并沒(méi)有清晰的闡明研究對(duì)象是否與子女同住這一問(wèn)題。因此，這可能導(dǎo)致研究所使用的量表版本不能真實(shí)反映研究對(duì)象的家庭功能。

4 家庭環(huán)境量表(Family Environment Scale,FES)

FES由Moos等[22]于1981年編制，該量表包含10個(gè)分量表，分別為親密度、情感表達(dá)、矛盾性、獨(dú)立性、成功性、知識(shí)性、娛樂(lè)性、道德宗教觀、組織性和控制性，共有99個(gè)是非題，分別用于評(píng)價(jià)入學(xué)兒童或成人10個(gè)不同的家庭社會(huì)和環(huán)境特征，被試者只需根據(jù)家庭成員中大多數(shù)人的情況進(jìn)行“是或否”的選擇，比FACESⅡ-CV使用簡(jiǎn)便，大約需要30 min完成。1991年，我國(guó)學(xué)者費(fèi)立鵬等[20]對(duì)其進(jìn)行漢化，但獨(dú)立性、道德宗教觀和情感表達(dá)分量表的一致性較差。因此，形成的中文版量表在后續(xù)使用過(guò)程中出現(xiàn)了不同的使用方法，如大多數(shù)學(xué)者使用的是中文版10條目量表，而有些學(xué)者將一致性較差的3個(gè)條目刪除后進(jìn)行使用[23]。目前，在國(guó)外FES主要用于評(píng)估精神分裂癥病人的家庭特征和測(cè)量家庭干預(yù)的效果，而在國(guó)內(nèi)FES中文版主要用于調(diào)查患有心理或軀體疾病兒童的家庭環(huán)境，偶有用于成人方面的研究，其次，國(guó)內(nèi)尚缺乏關(guān)于FES的干預(yù)性研究，有待進(jìn)一步驗(yàn)證FES是否可以測(cè)量治療所致的家庭狀況的變化[24-25]。

5 簡(jiǎn)短家庭評(píng)估方法Ⅲ(Brief Family Assessment Measure Ⅲ, Brief FAM Ⅲ)

是基于家庭功能過(guò)程模型制定的一個(gè)初步篩查或者評(píng)估家庭功能隨著時(shí)間變化的非特異性自評(píng)工具[26]，已被引入丹麥、意大利等多個(gè)國(guó)家，其Cronbach′s α系數(shù)為0.74～0.94[27]。該量表需要年齡10～12歲的家庭成員完成包括從系統(tǒng)角度檢查家庭，并提供對(duì)家庭功能總體評(píng)價(jià)的總的分量表(Patient General Scale,PGS)，評(píng)估家庭成員如何看待自己與另一位選定家庭成員的關(guān)系的二元關(guān)系分量表(Patient Dyadic Relationship Scale,PDRS)和對(duì)個(gè)人在家庭中的功能進(jìn)行評(píng)估的自我評(píng)估分量表(Patient Self-Rating Scale,PSRS)3個(gè)分量表。每個(gè)分量表都有14個(gè)條目用于評(píng)估家庭功能在任務(wù)完成、履行角色、溝通、情感表達(dá)、參與、控制、價(jià)值觀和規(guī)范7個(gè)方面的優(yōu)缺點(diǎn)。該量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目的評(píng)分范圍為0～3分，0分代表強(qiáng)烈同意，3分代表強(qiáng)烈不同意，評(píng)分越低表示家庭功能越好。匯總每個(gè)量表的原始分?jǐn)?shù)，并使用轉(zhuǎn)換表轉(zhuǎn)換為總分?jǐn)?shù)。其中，總的分量表的總分范圍為16～110分，二元關(guān)系分量表和自我評(píng)估分量表的總分為10～104分。總分低于50表示家庭困難程度低于平均水平，而總分高于50分表示家庭困難程度高于平均水平。該工具更加強(qiáng)調(diào)了社會(huì)制度和家族歷史(價(jià)值觀和規(guī)范)，這是McMaster家庭功能模型所欠缺的[28]。目前，該量表主要用于橫斷面調(diào)查病人的家庭功能與疾病控制效果之間的關(guān)系[29]。

6 小結(jié)與展望

由以上量表可以發(fā)現(xiàn)，目前量表的研制多是首先借助概念框架，并結(jié)合文獻(xiàn)研究或者質(zhì)性訪談初步構(gòu)建后應(yīng)用于臨床進(jìn)行信效度的檢驗(yàn)。但是，從上文我們可以看出FACES等量表研制后經(jīng)過(guò)數(shù)次改版，這在一定程度上反映了理論層面的量表在臨床應(yīng)用過(guò)程中是需要根據(jù)具體的情況不斷調(diào)試不斷優(yōu)化的。同時(shí)，不難發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ACESⅡ量表在臨床研究中較大的問(wèn)題是研究者沒(méi)有指出所使用的是版本。這提示我們從事臨床研究應(yīng)該規(guī)范量表的使用，否則研究中測(cè)出的數(shù)據(jù)不能確切地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

家庭作為一個(gè)復(fù)雜的、不斷變化的系統(tǒng)，其在維持日常工作、適應(yīng)不斷變化的任務(wù)需求方面具有很重要的作用。但是，家庭功能的評(píng)估在我國(guó)研究中應(yīng)用尚少。為了更好地研究疾病及其不同階段家庭功能的變化與病人臨床結(jié)局之間的關(guān)系，為病人提供更全面的治療和護(hù)理，研究者可以通過(guò)漢化國(guó)外量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)后應(yīng)用于臨床，也可以通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專(zhuān)家咨詢等方式開(kāi)發(fā)新的量表，為臨床研究提供便利的測(cè)量工具。