李東垣“胃氣喜升浮”論探析

宋文鑫， 張雪亮

(中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所， 北京 100700)

李東垣作為“金元四大家”之一，以“脾胃學說”聞名于世，其代表性著作《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》開創(chuàng)了從“脾胃”論治內(nèi)傷疾病的辨治體系。明代醫(yī)家王綸在《明醫(yī)雜著》[1]中云：“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪”，漸為后世醫(yī)家所公認。筆者在研讀李東垣著作的過程中，發(fā)現(xiàn)其對“脾胃升降”功能的認識與當今主流中醫(yī)理論多有不同，而其對“脾胃升降”的獨到認識，乃是理解其從“脾胃”論治內(nèi)傷疾病學術思想的切入點。故筆者基于《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》兩書，對李東垣之“脾胃升降”觀進行探析。

1 胃氣喜升浮論

現(xiàn)行中醫(yī)理論認為，胃腑作為六腑之一“以通為用”“以降為順”。正常情況下，脾氣升清，胃氣降濁，脾胃一升一降中焦樞轉正常，帶動人體氣機升降正常，脾主升、胃主降的觀點似已深入人心。但筆者在研讀李東垣著作的過程中，發(fā)現(xiàn)其并不這樣認為。

1.1 胃氣主升

李東垣認為胃氣主升。如《脾胃論》“脾胃虛則九竅不通論”篇曰：“胃者，行清氣而上，即地之陽氣也?！薄拔笟夂推?，榮氣上升，始生溫熱”[2]?！秲?nèi)外傷辨惑論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》曰：“胃氣、谷氣、元氣，甲膽上升之氣，一也，異名雖多，止是胃氣上升者也?！薄昂螢榍磕藗笟馐且?。何為直？因而升發(fā)胃氣是也[2]19-20”?！秲?nèi)外傷辨惑論·重明木郁則達之之理》曰：“以人身言之，是六腑之氣，生長發(fā)散于胃土之中也。[2]25”

正常狀態(tài)下，胃氣喜升浮，而一旦胃氣不升則為病理狀態(tài)。如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰：“胃氣既病則下溜。[2]58”《脾胃論·忽肥忽瘦論》曰：“胃虛不能上行，則肺氣無所養(yǎng)，故少氣。[2]59”《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》曰：“蓋胃氣不升，元氣不生，無以滋養(yǎng)心肺，乃不足之證也。[2]6”

因此，在治療上要注重升引胃氣，“引胃氣上騰而復其本位”[2]45。如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升。[2]11”《內(nèi)外傷辨惑論·四時用藥加減法》曰：“口干嗌干者，加葛根五分，升引胃氣上行以潤之。[2]12”《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺。[2]34”《脾胃論·肺之脾胃虛論》曰：“若喜食，初一二日不可飽食，恐胃再傷，以藥力尚少，胃氣不得轉運升發(fā)也。須薄滋味之食，或美食，助其藥力，益升浮之氣而滋其胃氣也。慎不可淡食以損藥力，而助邪氣之降沉也。可以小役形體，使胃與藥得轉運升發(fā)，慎勿大勞役使復傷。[2]39”

1.2 脾胃統(tǒng)主升浮

李東垣認為脾亦主升，并往往將脾與胃并稱，脾胃統(tǒng)主升浮。如《脾胃論·隨時加減用藥法》曰：“清氣在陰者，乃人之脾胃氣衰，不能升發(fā)陽氣。[2]51”《脾胃論·三焦元氣衰旺》曰：“此三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致也。[2]56”《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰：“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣。[2]11”

1.3 脾胃主升浮的理論基礎

李東垣認為脾與胃均主升浮，這顯然是從脾胃消化吸收飲食物、轉運水谷精微的生理功能角度進行論述的。

《素問·經(jīng)脈別論篇》[3]曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑。腑精神明，留于四臟?！薄帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！?/p>

這段內(nèi)容闡述了人體消化、吸收、轉輸布散水谷精微物質的整個過程，被李東垣摘錄于《脾胃論》中，以作為其著論的理論基礎。可見，無論是“食氣”還是“飲”，在入胃消化后均需胃氣與脾氣的升浮功能，才能將水谷精微散于它臟，上輸心肺，進而流布濡養(yǎng)全身。若胃氣不具有升浮之功能，則無法將從食物中吸收而來的精微物質上散于肝、上歸于心，亦無法將從水液中吸收而來的精微物質上輸于脾；若脾氣不具有升浮功能，則無法將從胃中上輸而來的精氣進一步上輸于肺。在《素問·經(jīng)脈別論篇》所描述的整個過程中，脾胃的升浮功能是起始動力源，是保證人體能夠從飲食物中消化、吸收精微物質以供養(yǎng)全身、延續(xù)生命活動的核心基礎。李東垣將脾胃輸布水谷之氣上升的這一過程稱為“陰精所奉”“春夏令行”，是充滿生氣的健康長壽狀態(tài)。

1.4 脾胃統(tǒng)主升浮中的“胃主脾從”觀

《脾胃論·卷下》有“大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論”“脾胃虛則九竅不通論”“胃虛臟腑經(jīng)絡皆無所受氣而俱病論”，三篇中對脾與胃二者在消化吸收功能上的關系進行了相關闡述。綜合三篇論述來看，李東垣認為脾“本乎地也，有形之土”[2]58“脾為死陰”[2]57“至陰之氣，主靜而不動”[2]57,無法主動運使消化吸收水谷精微的生理功能，而“胃者，陽土也，主動而不息”[2]57“行清氣而上，即地之陽氣也”[2]58，是脾胃消化吸收功能的核心動力源。胃居脾之下，“陽氣在于地下，乃能生化萬物”[2]57，脾“受胃之陽氣”[2]57，方“能熏蒸腐熟五谷”[2]57“上升水谷之氣于肺，上充皮毛，散入四臟”[2]57，所以“脾全借胃土平和，則有所受而生榮”[2]59?！叭粑笟庖惶?，脾無所稟受，則四臟經(jīng)絡皆病”[2]59。故李東垣指出，《玉機真臟論》：“雖言脾虛，亦胃之不足所致耳。[2]57”顯然在李東垣的認識里，脾胃二者之間在行使消化吸收水谷精微的生理功能上，胃居于核心主導地位，而脾“稟命”從屬于胃，由于“脾為死陰”，只有“受胃之陽氣”，方“能上升水谷之氣于肺，上充皮毛，散入四臟”，故雖言脾胃統(tǒng)主升浮，實則還是胃氣之升浮居于主導地位，筆者將此總結為“胃主脾從”觀。

2 從脾胃論治內(nèi)傷疾病的理論基礎

2.1 “胃虛”——內(nèi)傷百病的病理基礎

在《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》中，李東垣總結認為：“胃虛則五臟六腑、十二經(jīng)十五絡、四肢、皆不得營運之氣，而百病生焉，豈一端能盡之乎”[2]57，這里闡明了“脾胃內(nèi)傷學說”的核心病理基礎“胃虛”。而正是由于“胃氣升浮”在消化功能上的主導地位，才決定了“胃虛”是內(nèi)傷百病發(fā)病的病理基礎。

李東垣認為“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。[2]57”“人之真氣衰旺，皆在飲食入胃，胃和則谷氣上升”[2]19?！吧w胃氣不升，元氣不生”[2]6。元氣是人體最基本、最重要的氣，是人體生命活動的原動力，來源于先天之精氣，受后天水谷精微的滋養(yǎng)，充養(yǎng)全身，推動和調(diào)控各臟腑、經(jīng)絡、形體、官竅的生理活動[4]。若胃虛則胃中升浮之氣不足，胃氣不升則脾胃消化吸收功能動力不足，人體無法從飲食物中吸收足夠的水谷精微以滋養(yǎng)元氣，故“胃之一腑病，則十二經(jīng)元氣皆不足也”[2]58。元氣不足，無法維持人體正常的生理活動，因而內(nèi)傷百病由生。

2.2 “升陽補氣法”治內(nèi)傷虛損疾病

基于脾胃之氣喜升浮這一生理狀態(tài)，李東垣開創(chuàng)性地發(fā)明了“升陽補氣”以治脾胃不足之證的方法并曰：“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平，味之薄者，陰中之陽，引脾胃中清氣行于陽道及諸經(jīng)，生發(fā)陰陽之氣，以滋春氣之和也；又引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上行，充實腠理，使陽氣得衛(wèi)外而為固也。凡治脾胃之藥，多以升陽補氣名之者此也。[2]14”而這種治法的實質便是補益脾胃升浮之氣，以幫助脾胃恢復其消化吸收飲食物、升發(fā)布散水谷之精微的生理功能。人體能夠從飲食物中正常的吸收、利用水谷精微，則元氣得滋以充養(yǎng)周身內(nèi)外，內(nèi)傷虛損諸病自然得消。因此，“升陽補氣法”不僅能治療脾胃不足之證，更能治療內(nèi)傷元氣虛損諸病，基于此李東垣創(chuàng)立了“脾胃內(nèi)傷學說”，建構了從脾胃論治內(nèi)傷百病的辨治體系。

3 “胃氣喜升”與“胃氣喜降”理論差異探討

在研究醫(yī)家學術思想的過程中，若要明白某醫(yī)家闡述某一理論的實質，則先要明白其立論角度。如前所述，李東垣認為胃氣與脾氣俱喜升浮而惡沉降，這是站在脾胃消化吸收飲食物的生理功能這一角度來論述的?？梢哉f，李東垣的整個“脾胃內(nèi)傷學說”，均是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(下文簡稱“《內(nèi)經(jīng)》”)所闡發(fā)的脾胃生理功能這一基礎上進行論述的。在消化吸收飲食物、產(chǎn)生布散水谷精微的生理過程中，胃與脾要將水谷精微散于它臟，上輸心肺，進而流布濡養(yǎng)全身，需要胃氣與脾氣的升浮功能，所以胃與脾俱喜升浮，其中尤以胃氣之升浮為關鍵，在這一基礎上，李東垣創(chuàng)立了“升陽補氣”以調(diào)治脾胃內(nèi)傷疾病的治法。

而“胃喜通降”的觀點則是基于胃為六腑之一的角度來論述的，從張仲景的“陽明三急下”證治，到葉天士的“胃宜降則和”[5]，其立論的生理基礎均是“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”[3]22-23。從胃作為“傳化之府”的角度而言，其“受五臟濁氣”[3]22需要排除代謝產(chǎn)生的廢物，將飲食物經(jīng)消化吸收后產(chǎn)生的糟粕下輸腸道以排出體外，“此不能久留輸瀉者也”，自然以“通降”為順達。

從生理功能的角度來看，一從消化吸收布散水谷精微的角度，認為“胃氣喜升浮”；一從傳化輸瀉飲食糟粕的角度，認為“胃氣喜通降”。進一步講，從證型、治法的角度來看，一從補益內(nèi)傷虛損角度立論，則虛弱不振之胃氣當補當升；一從清泄腸胃實積角度立論，則壅滯痞塞之胃氣當通當降。故李東垣不僅有補中益氣湯、升陽益胃湯等諸方以升益胃氣補虛，亦有枳術丸、三棱消積丸等諸方以化積導滯通腑。其升補胃氣諸方中，有大黃、玄明粉之加減法以通大便之秘澀；消積導滯的枳術丸中，亦有荷葉能引胃氣上升，“更以燒飯和藥，與白術協(xié)力，滋養(yǎng)谷氣而補令胃厚”[2]19?？梢娎顤|垣并不偏執(zhí)于一說，而是在深明胃氣升降之理的基礎上，靈活組方用藥，以切合人體氣機升降之常。

可見，“胃氣喜升”與“胃氣喜降”二者出發(fā)點不同，立論角度不同，論述的對象雖“同”而實“異”，因此談不上理論的矛盾。而二者立論角度不同的背后，亦折射出“胃”這一特殊的臟腑在中醫(yī)理論中地位的變化。

作為中醫(yī)理論的源頭之作，《內(nèi)經(jīng)》明言胃為“五臟之本”[3]40“五臟六腑之海”[3]61，將胃擺在人體五臟六腑中最高的位置，這顯然與《內(nèi)經(jīng)》所言作為六腑之一、配屬于脾臟之胃的地位是不相稱的。造成這一結果的原因，正是由于《內(nèi)經(jīng)》時代的古人認識到胃在消化吸收功能上的核心地位。胃是為人體提供營養(yǎng)物質以維持生命活動的核心器官，因而古人在論述臟腑之功能時，必然要將胃單列出來進行重點論述。李東垣正是深刻領悟到《內(nèi)經(jīng)》“重胃”學術思想的實質，才發(fā)皇古義提出“胃虛”是內(nèi)傷百病之源的“脾胃內(nèi)傷學說”。

而現(xiàn)今中醫(yī)理論言及脾胃時往往重脾輕胃，是從《內(nèi)經(jīng)》所構建并被后世易水學派發(fā)揚光大的，以五臟為中心的臟腑經(jīng)絡生理病理結構體系的角度進行論述的。脾為臟而胃為腑，若要維持以五臟為中心體系的合理性，便要將這套體系不相契合的內(nèi)容解構重組，因此胃主消化吸收的生理功能逐漸被解構重組到脾臟上，脾臟從輔助胃行使消化吸收功能的附屬器官變成了主導消化吸收功能的核心器官，而作為六腑所特有的傳化輸瀉飲食糟粕的生理功能自然仍為胃所有。所以，當明·李中梓最終提出“脾為后天之本”[6]的觀點而一錘定音后，脾便徹底成為主導消化吸收功能的核心器官。后世論脾便囊括了胃在消化吸收方面的功能，以脾代指脾胃便成為天經(jīng)地義之事。從此脾氣以升清為健，胃氣以降濁為和，脾升胃降，脾夫胃妻夫唱婦隨，自然再無異議。

4 結語

當人們對一套理論體系習以為常時，便總會選擇性地忽略與這套理論體系內(nèi)容不相符的東西。由此，當以五臟為中心的人體生理病理結構體系深入人心之時，與五臟中心體系不相融洽的《內(nèi)經(jīng)》胃為“五臟之本”“五臟六腑之?！钡挠^點便在今人的論述中被選擇性遺忘了，取而代之的是與五臟中心體系融洽的后世脾為“后天之本”“氣血生化之源”的理論。而當李東垣重新發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》的“重胃思想”，提出“胃虛”是內(nèi)傷百病之源時，今人仍舊視而不見。固有成見使今人在研讀李東垣著作時，總會將其所闡發(fā)的“胃氣上升”學說附會于“脾氣升清”之上，認為雖論胃實言脾，乃是“重脾輕胃”。種種曲解，一直埋沒著李東垣闡發(fā)的“胃喜升浮”思想。而若要本著實事求是的精神研究李東垣的“脾胃學說”，便不能想當然地以后世所論“脾為后天之本”“脾升胃降”等觀點來解讀其體系，只有從立論基礎即《內(nèi)經(jīng)》所闡發(fā)的脾胃主消化吸收飲食物的生理功能這一角度入手，才能還原出李東垣學術思想的本義,看到所論之“脾胃”乃《內(nèi)經(jīng)》所論之脾胃，與后世所論之“脾胃”大有不同。