“五臟之傷，窮必及腎”理論在艾滋病中晚期治療中的應用?

裴金燕， 李鵬宇， 郭會軍△

(1.河南中醫(yī)藥大學， 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院， 鄭州 450000)

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired im-munodeficiency syndrome，AIDS)，是由人類免疫缺陷病毒( human immunodeficiency virus，HIV)引起的一種嚴重傳染病，目前高效抗反轉錄病毒聯(lián)合治療(high active antiretroviral therapy, HAART)是常采用的治療手段，有效地使艾滋病變成可控制的慢性傳染性疾病[1，2]。但隨著治療時間的延長，患者終究會進入艾滋病期、艾滋病中晚期，此期的艾滋病患者，免疫功能日漸衰竭、機會性感染日益增多、HAART耐藥逐漸增加、患者依從性逐漸降低，其治療難度愈來愈大。

1 “五臟之傷，窮必及腎”理論淵源

“五臟之傷，窮必及腎”由明·張景岳首次提出[3]，《景岳全書》虛損篇和經(jīng)脈諸臟病因篇均有提到，虛損篇曰：“蓋腎為精血之海，而人之生氣，即同天地之陽氣，無非自下而上，所以腎為五臟之本?！喙试惶撔爸?，害必歸陰；五臟之傷，窮必及腎，窮而至此，吾未如之何也矣。[3]361-362”經(jīng)脈諸臟病因篇云:“蓋其病之肇端，則或由思慮，或由郁怒，或以積勞，或以六淫飲食，多起于心、肺、肝、脾四臟，及其甚也，則四臟相移，必歸脾腎……故予曰陽邪之至，害必歸陰，五臟之傷，窮必及腎。此源流之必然，即治療之要著。[3]837”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有類似的表述，如《素問·上古天真論篇》記載：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛，乃能瀉?！薄端貑枴そ饏T真言論篇》曰：“夫精者, 身之本也?！蹦I臟接受五臟六腑的精氣而加以儲藏，五臟功能旺盛，腎臟才外溢精氣，反之五臟受損日久會引起腎臟功能失常。其中腎是指腎中精氣，即為生命的原動力，如《素問·六節(jié)藏象論篇》所說:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！敝嗅t(yī)認為腎陰腎陽為五臟陰陽之本，人體受邪先侵犯肺心肝脾，隨著病情加重、病程延長，四臟陰陽虧損，最終累及腎臟導致腎陽或者腎陰虛衰。

2 艾滋病中晚期的臨床特點

艾滋病在中醫(yī)學中未有明確記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及特點屬于“疫病”“虛勞”“時行病”等范疇。艾滋病分為三期，急性期無癥狀期艾滋病期、艾滋病中晚期即為艾滋病期，癥狀主要以長期低熱、頭暈目眩、心悸失眠、乏力、納呆、自汗、盜汗、慢性腹瀉、脫發(fā)、舌淡、苔少、脈虛弱等為主[4，5]。血漿中的HIV病毒載量顯著升高[6，7]，CD4+T淋巴細胞計數(shù)下降明顯，多數(shù)<200/mm3?；颊咴谠撈诘拿庖吖δ軜O差[8]，機會性感染和惡性腫瘤發(fā)生概率明顯增多。此期的證型表現(xiàn)，惠高萌[9]等通過對1266例艾滋病患者的中醫(yī)證候研究揭示脾腎陽虛證最多；陳昕[10]等觀察223例艾滋病患者得出艾滋病期以脾氣陽虛、腎陰陽虧虛為主。王健[11]等研究得出AIDS證候演變的過程也是從氣虛-氣陰兩虛-陽虛，以腎陽虛為主。于曉敏等[12]對78例艾滋病發(fā)熱患者的中醫(yī)證候分析后發(fā)現(xiàn)，有4種證型分別為痰濕內(nèi)蘊證、脾肺氣虛證、脾腎陽虛證和痰濕內(nèi)蘊證,其中脾腎陽虛證所占比例最大。段呈玉[13]等對1718例HIV/AIDS患者中醫(yī)證候進行研究發(fā)現(xiàn)，以虛證為主，主要涉及腎脾。張遠芬[14]等指出，艾滋病中晚期多是肝脾腎陽虛、腎陽虛為主?？傊?，該期患者臨床癥狀較多，以脾腎陽虛證居多，免疫功能逐漸衰竭，機會性感染日益增多，治療非常棘手。

3 從腎論治是治療艾滋病中晚期的關鍵

3.1 腎虛是本期發(fā)生發(fā)展的根本原因

中醫(yī)認為“邪之所湊，其氣必虛”，其氣指的元氣，元氣由先天之精所化，依賴于水谷之精的滋養(yǎng)而藏于腎中。元氣是機體生命活動的主要原動力，是維持人體免疫功能的重要基礎，具有推動激發(fā)人體生命活動、抵抗外邪、保護機體的作用。進入艾滋病期，機體精血元氣嚴重耗傷無法抗邪，久伏于膜原或三焦的邪毒趁虛而發(fā)。一方面邪毒持續(xù)耗傷機體元氣，另一方面如持續(xù)發(fā)熱、形體消瘦或各種皮疹斑疹或腹瀉、久咳氣喘等一系列機會性感染及腫瘤不斷消耗機體氣血陰陽，腎陰對五臟六腑組織起著濡潤滋養(yǎng)作用，腎陰虧虛無法滋養(yǎng)臟腑形體，腎陽虛衰無法溫煦形體臟腑、振奮精神及促進精血津液的化生，氣血陰陽的耗傷又加重了臨床各種癥狀。無論是元氣虛損、腎陰虛、腎陽虛均屬于腎中精氣虛衰，故艾滋病中晚期患者歸根結底是由腎虛命門虛衰、氣血陰陽不足引起的臨床各種癥狀。

3.2 腎虛與本期患者免疫功能逐漸衰竭關系密切

中醫(yī)認為腎臟具有抵御外邪的能力，現(xiàn)代醫(yī)學表明腎虛與現(xiàn)代免疫系統(tǒng)密切相連?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》有“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，表明腎陽具有保護機體、防病御邪的重要作用。且腎陽是維持人體陰陽平衡的基本條件，陰陽平衡機體的免疫監(jiān)視及免疫防御等功能才能正常發(fā)揮，機體的免疫穩(wěn)態(tài)才能得以保持[15，16]。蘇登高等[17]指出，腎虛證的本質涉及人體相關免疫細胞及因子功能活性改變,包含自然殺傷細胞 (NKC)、T淋巴細胞白細胞間介素2 (IL-2) 等。臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過補腎溫陽中藥輔助抗病毒藥物，可以提高腎陽虧虛證慢性乙肝患者的免疫功能[18]。右歸丸可以通過調(diào)節(jié)一系列免疫分子相互關系的調(diào)節(jié)，達到糾正腎陽虛證免疫失衡狀態(tài)。方素欽[19]等通過對773例中老年人研究發(fā)現(xiàn)，腎虛證和患者T細胞亞群中的 CD4+T、CD4+T/CD8+T成正相關水平。楊巧麗[20]等通過溫補腎陽法來提高艾滋病中晚期患者的免疫功能，一定程度緩解了臨床癥狀。由上可知，中醫(yī)腎的生理功能與免疫系統(tǒng)密切相關，已從多個方面表明免疫系統(tǒng)受損是腎虛證的基本病機特征之一。

3.3 從腎論治是本期治療的關鍵

“腎虛”是艾滋病中晚期發(fā)生發(fā)展的重要病機，在臨床治療中以腎為著手辨證論治取得了較好的效果[21]。萬虎[22]等使用溫腎解毒法治療AIDS患者，可明顯提高外周CD淋巴細胞水平，使患者免疫功能保持穩(wěn)定或提高；劉國[23]等以黃芪、枸杞子、菟絲子、甘草為基本方，溫腎健脾，氣血雙補，治療晚期艾滋病患者38例癥狀均有不同程度的好轉。咸慶飛[24]等使用溫腎健脾顆粒驗證溫腎法能夠提高免疫重建不良患者的免疫功能。中晚期艾滋病患者服用HAART時間長，其藥物的毒副作用也日漸明顯。楊振華[25]采用溫補脾腎方治療艾滋病患者HAART所導致的血液毒性，表明該法不僅能改善艾滋病中晚期患者元氣虛損狀態(tài)，而且能減少西藥治療的毒副作用；此外中醫(yī)特色療法艾灸具有溫經(jīng)通絡、回陽救逆等功用。王江蓉等[26]采用艾灸關元、神闕等具有補腎溫陽益氣之腧穴聯(lián)合HAART治療脾腎陽的艾滋病患者，其艾灸可明顯改善患者的生活質量，且治療后CD4+計數(shù)和T淋巴細胞總數(shù)升高。

4 治則治法—補腎益精貫穿治療始終

艾滋病中晚期追其根本就是由于腎精虧虛、氣血陰陽耗傷、臟腑功能衰敗引起的。故從腎入手，首先重視補腎益精、培補元陰元陽。在該期患者出現(xiàn)各種癥狀如泄瀉、嘔吐、發(fā)熱等引起形體精血的嚴重耗傷，體質量持續(xù)下降，即“形體傷”，造成腎精虧虛、元氣虛損的狀態(tài)。元氣稟于先天又藏于腎中，故從先天之本入手補腎填精，以陰養(yǎng)形以求治病求本。臨床多選用熟地黃、菟絲子、肉蓯蓉、枸杞子、山茱萸等，藥物不可大寒大熱，應以平和為主。其次以補腎益精為本，在臨床辨證施治時，以“知其有常也知其有變”的原則，在補腎的基礎上兼顧他臟。如腎陽虛損日久不能溫煦脾土，脾失健運而致慢性泄瀉，可溫腎陽以補脾陽，方選用四神丸、理中丸等加減；肺腎陰液金水相生，腎陰液耗傷嚴重無法潤肺陰，肺陰亦虛致久咳久喘，可滋腎陰以潤肺陰，方可選金匱腎氣丸、百合固金湯等化裁；肝腎精血同源，腎陰虧虛，母病及子，日久肝腎精血虧虛，筋脈肢體失養(yǎng)，日久筋脈四肢弛緩無力，肌肉萎縮或無法隨意運動的痿證，可滋腎陰以養(yǎng)肝血，方用補中益氣湯合二仙湯加減。

5 典型病案

患者，男，69歲，HIV感染時間為1993年(單采血漿)，HIV抗體陽性確認時間為2008年，2011年開始進行HAART治療。以“反復腹瀉5年余，加重6天”為主訴，于2019年11月6日就診。癥見反復泄瀉，大便如水樣，泄瀉無度，不思飲食，畏寒肢冷，倦臥懶言，神疲欲寐，舌淡苔薄白，舌體胖大，脈沉遲無力。西醫(yī)診斷AIDS、慢性腹瀉，中醫(yī)診斷泄瀉(辨證屬命門火衰、脾腎虛寒證)，治以溫腎澀腸止瀉、益氣健脾除濕。方藥：炮附子9 g，人參9 g，干姜9 g，炒白術9 g，白茯苓15 g，肉豆蔻6 g，補骨脂12 g，五味子6 g，吳茱萸3 g，炙甘草9 g，大棗8枚，14付水煎服。二診大便仍較稀，行便次數(shù)減少，稍有食欲，精神較前好轉。加薏苡仁20 g，炒山藥20 g, 以行參苓白術散之效，14付水煎服。三診大便已成型，納可，給予附子理中丸合參苓白術散中成藥，以鞏固療效，3個月后隨訪基本痊愈。

按：患者感染HIV 10余年，目前合并嚴重的機會性感染，反復腹瀉，病程為艾滋病中晚期，證屬命門火衰、脾腎虛寒，以溫腎澀腸止瀉、益氣健脾除濕為治則，方選四神丸合附子理中湯加減。脾主升清，腎司二便，脾陽虛日久傷及腎陽，腎陽虛衰不能暖脾土，脾失于升清，腎關門不利故而泄瀉。急則治其標，故選四神丸溫腎澀腸止瀉，緩則治其本，選用附子理中湯補命門之火，溫補陽氣治其本，腎陽得以溫補，才能更好地滋熏脾陽，使脾氣得運化，泄瀉自止，兼以健脾利濕藥物,療效方佳。

6 結語

中醫(yī)認為，艾滋病中晚期病變以腎為中心，著重以腎損傷的病機，在臨床治療從“先天之本”入手，改善患者臨床癥狀，使其免疫功能保持穩(wěn)定或提高，減少HAART治療帶來的毒副作用。同時在用臨床用藥時，注意艾滋病中晚期不是單純的腎病變，涉及其他多個臟腑，應以“知其有常也知其有變”的原則來進行治療，從腎出發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)在治療艾滋病中晚期的最大優(yōu)勢。