基于“異病同治”理論探討大柴胡湯在臨床疾病中的應(yīng)用

王文卓 劉艷軍

1.河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000

大柴胡湯是張仲景《傷寒雜病論》中著名經(jīng)方之一，為少陽陽明同治的表里雙解劑，被后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用于臨床治療中，以證為基, 以癥為靶, 以病為參，通過辨證論治把握大柴胡湯的要點(diǎn)，以大柴胡湯異病同治調(diào)樞機(jī)的治療思想，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 大柴胡湯方

大柴胡湯在《傷寒雜病論》中第103條，組方描述如下：“柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升(洗)、生姜五兩(切)、枳實(shí)四枚(炙)、大棗十二枚(擘)、大黃二兩，上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服”[1]。雖然大柴胡湯藥味較少，但從組方上看嚴(yán)謹(jǐn)且有序。分析方中藥物配伍：柴胡為君藥，疏邪透表疏肝解郁；黃芩、枳實(shí)、大黃為臣藥，柴胡、黃芩兩者相配，疏調(diào)肝氣通理膽腑，清解肝膽的郁熱，祛除少陽的邪氣，枳實(shí)配大黃，消痞除滿，行氣導(dǎo)滯，通泄陽明郁火；芍藥調(diào)理肝血柔筋解痙攣，同大黃合用可以緩解腹部疼痛，同枳實(shí)合用可以理氣和血；柴胡、枳實(shí)、白芍，為四逆散去甘草之方，可調(diào)暢氣機(jī)，疏肝理氣；半夏和脾胃降氣逆，和生姜合用治療嘔逆，同為佐藥；姜、棗合用調(diào)和脾胃，使其攻下而不傷正，既是佐藥也是使藥。因此大柴胡湯一方面可以疏利肝膽氣滯，蕩滌胃腸實(shí)熱，使肝氣調(diào)達(dá)，郁熱清除，使氣機(jī)調(diào)和，氣通不滯，氣散不郁；另一方面泄?jié)嵬ǜ褂行沃叭琊鲅?、痰濁等消除，脈道通暢氣血運(yùn)行沒有阻礙[2]，其配伍可謂升降疏泄同用、清熱和解共舉。

2 大柴胡湯證

《傷寒雜病論》中大柴胡湯證條文論述如下：《傷寒論》第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！钡?36條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯?！钡?65條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第12條：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！毖凶x大柴胡湯證條文及其臨床應(yīng)用文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯證包括主證和次證，主證為少陽郁熱兼陽明里實(shí)證及大柴胡湯體質(zhì)[3]，其癥狀可見: 口苦，頭暈?zāi)垦?，發(fā)熱惡寒交作，胸脅苦滿，惡心嘔吐，噯氣反酸，心情煩躁，心下滿痛或痞硬，口渴喜冷飲，進(jìn)食喜涼，進(jìn)食多時(shí)胃部不適，便秘或下利，舌紅、苔黃厚，脈弦滑數(shù)等；大柴胡湯證體質(zhì)為：肌肉豐滿健碩壯實(shí)體格發(fā)育較好及腹部按壓有陽性體征者。其次證即為疾病譜，如消化道疾病、心血管疾病、代謝綜合征、呼吸道疾病等表現(xiàn)有上述癥狀若為實(shí)熱者多考慮大柴胡湯。運(yùn)用大柴胡湯進(jìn)行治療時(shí)其實(shí)質(zhì)為辨少陽樞機(jī)不利，膽腑郁而化熱、陽明熱結(jié)在里腑氣不通的證治，病位在少陽經(jīng)腑，病性屬實(shí)熱者。

3 大柴胡湯在現(xiàn)代的臨床應(yīng)用

大柴胡湯在現(xiàn)代臨床應(yīng)用較為廣泛，臨床實(shí)踐[4-7]顯示大柴胡湯可以用來治療急慢性膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲等膽系疾病，胃及十二指腸潰瘍、膽汁返流性食管炎、急慢性胰腺炎等消化疾病，糖尿病、高血壓、高脂血、肥胖、高尿酸血證等代謝性疾病，冠心病、心律失常等循環(huán)系統(tǒng)疾病，外感及內(nèi)傷發(fā)熱性疾病，哮喘、支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病。研究[8]顯示，大柴胡湯可用于臨床中干預(yù)治療表現(xiàn)為不思飲食、心情煩躁不安、黃疸、胸脅部脹痛、自覺口中干苦、大便秘結(jié)難以排出或者下利不暢等，舌象多見舌紅、苔黃厚膩、脈象弦滑。張淑霞[9]研究中，選取入院的86例急性胰腺炎患者，對(duì)照組給予補(bǔ)液、禁食、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支撐、胃腸減壓及藥物等對(duì)癥治療，觀察組聯(lián)用大柴胡湯治療，結(jié)果顯示觀察組有效率為93.02%，高于對(duì)照組的74.42%，治療效果好。周強(qiáng)等[10]舉例分析仝小林運(yùn)用大柴胡湯治療糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖、脂肪肝等疾病，認(rèn)為該類代謝性疾病具有相同病機(jī)，即“ 肝郁氣滯，膏濁內(nèi)蘊(yùn)”,故用大柴胡湯行氣血開郁結(jié)，消膏脂除濁邪。萬利琴等[11]選取72例晚期消化道腫瘤癌性發(fā)熱患者,參照組給予臨床常規(guī)西醫(yī)治療,實(shí)驗(yàn)組給予大柴胡湯治療,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率為94.44%,高于參照組的69.44%,實(shí)驗(yàn)組治療7 d后TNF-a因子、血清IL-1β均低于參照組,實(shí)驗(yàn)組體溫復(fù)常時(shí)間短于參照組,實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.78%，低于參照組的19.44%,大柴胡湯可促進(jìn)晚期消化道腫瘤癌性發(fā)熱患者發(fā)熱癥狀消退,減輕炎癥反應(yīng),且不良反應(yīng)較少。付強(qiáng)等[12]治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中，在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用加味大柴胡湯使得患者呼吸暫停低通氣指數(shù)及夜間平均 SaO2水平下降，夜間最低 SaO2水平上升，嗜睡情況及生活質(zhì)量得到了明顯的改善，治療組總有效率為 96.15%,優(yōu)于對(duì)照組的80.77%，療效顯著。對(duì)于較難治愈的呼吸系統(tǒng)疾病，加用大柴胡湯治療能進(jìn)一步緩解患者臨床癥狀。將經(jīng)方運(yùn)用到現(xiàn)代疾病診療過程中的關(guān)鍵是“方證相應(yīng)”，一方面要辨證準(zhǔn)確無誤，另一方面要掌握經(jīng)方配伍所對(duì)應(yīng)的病機(jī)。

4 大柴胡湯的異病同治理論

大柴胡湯在現(xiàn)代疾病中的廣泛應(yīng)用是基于“異病同治”的理論，異病同治是中醫(yī)診療疾病的特色之一，指不同的疾病在其發(fā)展過程中，只要表現(xiàn)出大致相同的病機(jī)和大致相同的證，就可采用相同的治療方法，而方證辨證則是異病同治的典范，一個(gè)方可用于不同疾病的治療，在《傷寒論》中常見到張仲景用“某某湯證”的記載，認(rèn)為疾病跟方證要吻合才能服其藥，方藥與病證存在著對(duì)應(yīng)的關(guān)系，大柴胡湯證的病機(jī)為少陽郁熱，陽明腑實(shí)所致的樞機(jī)不利，病根在于肝膽，病標(biāo)在于脾胃，可波及五臟六腑，只要病機(jī)趨于一致，均可從少陽陽明合病論治?！端貑枴り庩栯x合論》云：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞”，以此提出少陽為樞機(jī)的概念，少陽為經(jīng)脈、臟腑、氣血津液運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，少陽樞機(jī)不利，則導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不暢[13]，而大柴胡湯具有疏利肝膽氣滯，使肝氣調(diào)達(dá)，郁熱清除，氣機(jī)調(diào)和，氣通不滯，氣散不郁的作用，以斡旋氣機(jī)、調(diào)樞機(jī)。筆者基于“異病同治”理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)其在治療高血壓、失眠、冠心病中療效卓然。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 高血壓 李某，男，74歲，2020年12月7日就診于秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院心病專家劉艷軍門診：頭暈頭痛間作10余年加重1月，患者10年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓達(dá)190/80 mmHg,曾口服左旋氨氯地平、替米沙坦等藥物，副作用較明顯，血壓控制不佳，近1個(gè)月頭暈頭痛加重，無惡心及嘔吐，平時(shí)心情容易煩躁，自覺口中干苦，食欲較差，小便稍黃，大便偏干結(jié)，舌質(zhì)紅苔厚膩，脈弦數(shù)有力。查BP：194/92 mmHg，既往高血壓病史10余年，現(xiàn)口服復(fù)方利血平-氨苯喋啶片1片，血壓控制較差。診斷為眩暈，辨證為痰濁中阻，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治宜祛痰化濕，疏理氣機(jī)，給予大柴胡湯加減：生柴胡25 g，清半夏12 g，炒枳實(shí)12 g，黃芩12 g，酒大黃10 g，白芍15 g，茯苓25 g，白術(shù)15 g，竹茹5 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑。繼續(xù)服用復(fù)方利血平-氨苯喋啶片，1片/日。囑咐患者少鹽少油清淡飲食，保持心情愉悅，調(diào)暢情志。2020年12月14日二診：患者頭暈頭痛緩解，情緒好轉(zhuǎn)，口干口苦，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦滑，查BP：161/77 mmHg。原方加夏枯草15 g，陳皮15 g，7劑，水煎服，日1劑，規(guī)律服用降壓藥。之后隨訪患者頭暈頭痛偶有發(fā)作，血壓控制可，無心煩急躁等情志。

按語：高血壓的發(fā)生與少陽肝膽經(jīng)氣不利、郁而化火，三焦氣化不利緊密相關(guān)。 肝氣郁結(jié)則心情煩躁易怒，氣郁化火, 熏蒸膽腑則口苦口干，肝火循經(jīng)上逆則頭暈頭痛, 少陽火熱內(nèi)犯陽明，致陽明腑實(shí),形成胃腸積熱、便秘、苔厚, 表現(xiàn)為陽明實(shí)火熾盛的癥狀[14]。《內(nèi)經(jīng)》云“諸逆沖上皆屬于火”，因?yàn)闅鈾C(jī)運(yùn)行受阻礙而郁而生熱，邪熱循經(jīng)絡(luò)上行熏濁頭目等清竅而表現(xiàn)為眩暈。有研究[15]報(bào)道, 應(yīng)用大柴胡湯治療實(shí)證高血壓病效果顯著, 其降壓特點(diǎn)是自覺癥狀先改善, 癥狀改善期間收縮壓和舒張壓均緩慢下降。該病患血壓高頭暈、頭痛，平時(shí)心情煩躁，為邪氣滯于肝膽而化熱，邪熱循著經(jīng)絡(luò)向上侵犯，擾亂頭目等清竅; 觀患者舌苔脈象及體型偏胖，屬痰濕體質(zhì)，痰濁之邪內(nèi)蘊(yùn)，少陽疏理氣機(jī)的功能失調(diào)，以致濁邪上擾清竅；自覺口中干苦、大便偏干結(jié)、舌質(zhì)紅苔厚膩、脈弦數(shù)有力，此為化燥耗傷津液、陽明腑熱內(nèi)結(jié)，乃少陽、陽明兩經(jīng)合病。故用大柴胡湯以調(diào)治少陽、疏達(dá)肝膽、清腑瀉熱為治則，患者體型偏胖，納差，脾胃運(yùn)化功能較差，痰濁濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故加茯苓、白術(shù)、竹茹以健脾和胃清熱化痰?；颊叨\又加陳皮，取溫膽湯之義以理氣化痰，利膽和胃。加夏枯草以清肝火泄少陽余熱增強(qiáng)降壓作用。

5.2 失眠 閆某，女，50歲，2020年10月就診于秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院心病專家劉艷軍門診：4年前無明顯誘因出現(xiàn)心煩失眠，整夜不能入睡，癥狀時(shí)輕時(shí)重，平素情緒不暢，脅肋部疼痛，自訴大哭過后睡眠可以好轉(zhuǎn)，腹部脹滿不適，月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)量少，有血塊、顏色偏暗，口干口苦，納可，小便調(diào)，大便偏干，舌質(zhì)暗紅苔黃膩、脈弦。既往體健。診斷：不寐合并抑郁，辨證：肝郁化火證，治宜和解少陽，疏肝活血，解郁安神，予大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：柴胡25 g，炒枳實(shí)12 g，清半夏12 g，黃芩12 g，酒大黃5 g，桂枝10 g，赤芍30 g，茯苓25 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，首烏藤30 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，香附12 g，郁金15 g，生姜10 g，大棗10 g。7劑，顆粒沖服，日1劑，囑其暢情志。

按語：失眠病機(jī)為陽不能入于陰，與營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的關(guān)系較為密切，衛(wèi)氣白晝行于陽則使入寐，黑夜行于陰則使入寐[16]。以樞機(jī)離合論治療失眠，認(rèn)為三陽之樞的少陽和三陰之樞的少陰，在陽入陰當(dāng)中居重要地位。陽不能入于陰是失眠的總綱，而少陽為樞，主司開合，它既是病邪由表及里，病情轉(zhuǎn)變的門戶，也是病變由重轉(zhuǎn)輕出入的場(chǎng)所，同時(shí)也是衛(wèi)氣由陽入陰，由陰出陽的樞紐，因此少陽樞機(jī)不利是導(dǎo)致衛(wèi)陽不入營(yíng)陰的病機(jī)關(guān)鍵。失眠的病機(jī)關(guān)鍵是“少陽樞機(jī)不利”[17]?；颊咝臒?、失眠，此為少陽樞機(jī)不利郁而化熱，氣血失調(diào)，影響氣機(jī)升降功能，沖逆上犯，致心煩、失眠，平素情志不暢，脅肋部疼痛為肝氣郁滯，心主神明的功能失司，則神便無所依從，心情和情志內(nèi)郁，肝失于疏泄，氣機(jī)從而郁結(jié)，導(dǎo)致氣血失和，則發(fā)為心煩失眠，腹部脹滿不適大便偏干、口干這是典型陽明證表現(xiàn)。少陽樞機(jī)不利兼有陽明里實(shí)，六經(jīng)辨證為少陽陽明合病，符合大柴胡湯證，故用大柴胡湯調(diào)和升降疏通清泄，使氣機(jī)順暢條達(dá)，患者月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)量少，有血塊，顏色偏暗，是氣滯血瘀，瘀血阻滯胞宮的表現(xiàn)，故合用桂枝茯苓丸以活血化瘀，加首烏藤、龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神，郁金、香附疏肝行氣解郁，則諸癥可愈。

5.3 冠心病 婁某，男，80歲，2021年3月1日就診于秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院心病專家劉艷軍門診：2年前無明顯誘因出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，伴有胸悶氣短，舌下含服硝酸甘油不緩解，至秦皇島市某三甲醫(yī)院就診，診斷為“冠心病，不穩(wěn)定心絞痛”，行急診PCI，術(shù)后常規(guī)治療，效果欠佳。5天前因勞累后出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶及后背疼痛，偶有心慌，伴腹部脹滿、口苦，納差，睡眠尚可，小便調(diào)，大便略干。舌質(zhì)暗紅苔黃脈弦。查BP:136/80 mmHg。既往冠心病不穩(wěn)定型心絞痛支架術(shù)后、高血壓2級(jí)(極高危)、高脂血癥、心律失常，現(xiàn)口服拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、尼可地爾、地爾硫卓、貝那普利、通心絡(luò)膠囊。診斷：胸痹，辨證屬痰瘀內(nèi)蘊(yùn)、心脈閉阻證，治宜豁痰寬胸、活血通脈，給予大柴胡湯合丹參飲加減：柴胡25 g，黃芩12 g，清半夏12 g，酒大黃6 g，炒枳實(shí)12 g，赤芍20 g，茯苓25 g，桃仁15 g，丹參30 g，檀香8 g，砂仁8 g，首烏藤30 g，生姜10 g，大棗10 g。7劑，顆粒沖服，日1劑。停用通心絡(luò)膠囊，繼續(xù)口服西藥拜阿司匹林100 mg，1次/日，氯吡格雷25 mg，1次/日，阿托伐他汀20 mg，1次/晚，尼可地爾5 mg，3次/日，地爾硫卓15 mg，3次/日，貝那普利5 mg，1次/日?；颊?021年3月8日復(fù)診服藥后胸部悶痛癥狀緩解，時(shí)有心慌，胃部脹滿不適飯后2小時(shí)可緩解，大便1日1～2次，不干。查BP：142/79 mmHg，舌質(zhì)紅苔白膩脈弦，守原方加厚樸25 g，7劑，顆粒沖服，日1劑，規(guī)律服用西藥，不適隨診。

按語：冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，指冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)，造成心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[18]。該病在中醫(yī)學(xué)上屬于“胸痹心痛”的范疇[19]，其發(fā)生的主要病機(jī)為心脈閉阻。少陽主樞為周身氣機(jī)的樞紐，其生理功能和病理狀態(tài)影響著氣的運(yùn)行。少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)升降出入失司，陽氣被遏阻，則可以造成氣機(jī)阻滯，痰飲、血瘀停聚，寒濕內(nèi)生，又因個(gè)人的體質(zhì)不同，日久或寒化或熱化。邪犯少陽，肝膽氣機(jī)郁滯導(dǎo)致脾胃升降失常，津液不能運(yùn)化，水濕痰飲停聚；氣能行血，氣機(jī)阻滯則血液瘀滯。氣郁造成諸多有形實(shí)邪在機(jī)體內(nèi)不斷積聚，且相互作用，進(jìn)一步化火生痰，或火熱上擾，或痰瘀互結(jié)等，如此循環(huán)惡化，最終導(dǎo)致冠心病的發(fā)生[20-21]?；颊咝厍皡^(qū)及后背出現(xiàn)疼痛、氣短為邪氣閉阻心之血脈，胸中陽氣不能振奮，陰寒之邪上乘，阻礙氣機(jī); 腹部脹滿不適，口中苦，大便略干，舌暗紅苔黃，脈弦，痰瘀壅滯中焦，腑氣不能暢通，積而化熱，結(jié)實(shí)于里。此少陽陽明合病故選用大柴胡湯，患者痰瘀互結(jié)心脈閉阻，故合用丹參飲以加強(qiáng)活血化瘀行氣止痛之效。

大柴胡湯對(duì)于冠心病不穩(wěn)定性心絞痛效果較顯著，其具有抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善心功能，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)的作用[7]?，F(xiàn)代研究[22]也認(rèn)為，若長(zhǎng)時(shí)間服用大柴胡湯可以抑制動(dòng)脈硬化的發(fā)生，究其機(jī)制可能與降低血脂、抗脂質(zhì)過氧化、抑制血管壁平滑肌細(xì)胞表型改變作用、抑制主動(dòng)脈細(xì)胞間黏附分子-1( ICAM-1) 、核因子-kB( NF-kB)表達(dá)有關(guān)。

6 結(jié)語

大柴胡湯異病同治思想以少陽樞機(jī)不利為導(dǎo)向，以邪入少陽合并陽明腑實(shí)的病機(jī)入手，以上高血壓、失眠、冠心病，雖然表現(xiàn)的病癥不同，但其病機(jī)均符合大柴胡湯證，因此臨證運(yùn)用時(shí)不應(yīng)拘泥于病名、病癥，而應(yīng)謹(jǐn)守辨證論治，把握疾病辨證要點(diǎn)，抓住疾病的主要矛盾，以大柴胡湯為基礎(chǔ)方，通過調(diào)達(dá)少陽樞機(jī)，使三焦氣機(jī)通，全身氣血和，五臟六腑各司其職，臨床應(yīng)用時(shí)可將大柴胡湯與其他經(jīng)方合用并通過適當(dāng)?shù)募訙p進(jìn)行治療，以獲得更加滿意的療效。