張清泉，王世軍

宮頸癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是全球女性第4大常見(jiàn)腫瘤［1］。宮頸癌是發(fā)展中國(guó)家女性癌癥死亡的主要原因，盡管近年來(lái)宮頸癌研究不斷進(jìn)展，但全球?qū)m頸癌的發(fā)病率及死亡率仍有上升趨勢(shì)。對(duì)于早期宮頸癌患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療是重要的治療方式。廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除是早期宮頸浸潤(rùn)癌常用的手術(shù)方式。對(duì)于高?；颊撸€需要切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。淋巴結(jié)的評(píng)估有助于臨床醫(yī)生評(píng)估患者病情，并制訂手術(shù)策略。本文就宮頸癌患者淋巴結(jié)評(píng)估及手術(shù)策略的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行闡述。

1 淋巴結(jié)與宮頸癌

盆腔淋巴結(jié)切除是早期宮頸癌患者手術(shù)治療的重要組成部分。對(duì)于宮頸癌患者來(lái)說(shuō)，淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移已納入國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）新的分期標(biāo)準(zhǔn)，可用于指導(dǎo)術(shù)后輔助治療方案的制訂，且與患者預(yù)后密切相關(guān)。有研究顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素［2-3］。存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療失敗率較高，因此可以認(rèn)為伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌屬于全身性疾病，手術(shù)治療后仍需輔助進(jìn)行術(shù)后化療［4］。此外，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素［5］。因此，對(duì)于高危宮頸癌患者，同時(shí)要評(píng)估其腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)情況。

2 淋巴結(jié)的評(píng)估與切除

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè) 關(guān)于淋巴轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)，可以結(jié)合宮頸癌患者的高危因素及影像學(xué)檢查等輔助檢查，綜合評(píng)估患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

淋巴脈管侵犯（lymphovascular space invasion，LVSI）是宮頸癌患者術(shù)后輔助治療的中危因素。研究顯示，LVSI患者是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)人群，其3年疾病無(wú)進(jìn)展率較低，建議行開(kāi)腹手術(shù)治療［6］。因此對(duì)于LVSI患者，要注意評(píng)估術(shù)中淋巴結(jié)情況。

影像學(xué)檢查也可用于評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。FIGO 2018版宮頸癌分期已將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況列入宮頸癌分期［7］。影像學(xué)檢查主要通過(guò)顯示淋巴結(jié)的腫大程度進(jìn)行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估。而有研究顯示，不同影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤的評(píng)估結(jié)果存在一定差異，且各有其優(yōu)缺點(diǎn)［8］。數(shù)字化三維重建技術(shù)是近年來(lái)新興的影像學(xué)評(píng)估方法，其利用影像學(xué)及三維重建軟件重建解剖結(jié)構(gòu)，從而指導(dǎo)臨床。CT數(shù)字化三維重建結(jié)果顯示，以淋巴結(jié)最短徑線≥6.32 mm、最長(zhǎng)徑線≥10.15 mm作為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較高的診斷效能，其淋巴結(jié)最短徑線≥6.32 mm的靈敏度和特異度分別為0.868、0.779，而最長(zhǎng)徑線≥10.15 mm的靈敏度和特異度分別為0.816和0.632［8］。此外，正電子放射斷層掃描（PET/CT）檢查也是腫瘤評(píng)估的重要影像學(xué)檢查。胡郅珺等［9］分析PET/CT對(duì)105例早期宮頸癌后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示宮頸癌患者可以根據(jù)PET/CT對(duì)淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，但是其靈敏度及特異度尚不能反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的真實(shí)情況，最終淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)仍是病理學(xué)檢查。

影像組學(xué)使用自動(dòng)化、高通量的手段提取大量醫(yī)學(xué)圖像的定量成像特征，深度挖掘圖像信息，其具有無(wú)創(chuàng)、定量、快捷、動(dòng)態(tài)、可重復(fù)等特點(diǎn)，可提高宮頸癌患者術(shù)前診斷淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性［10］。核磁影像組學(xué)可以很好地預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其靈敏度為0.843、特異度為0.761［11］。

2.2 系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除 盆腔淋巴結(jié)切除是早期宮頸癌患者手術(shù)治療的重要內(nèi)容。傳統(tǒng)的淋巴結(jié)切除方式是系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除。宮頸癌患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除可準(zhǔn)確了解盆腔淋巴結(jié)的情況，但其可引起多種并發(fā)癥，如手術(shù)創(chuàng)傷、淋巴囊腫、下肢淋巴水腫等，其中盆腔淋巴囊腫是淋巴結(jié)切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，淋巴囊腫在系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)后的發(fā)生率為23%～65%。少數(shù)患者可引發(fā)不同程度的臨床癥狀，如疼痛、下肢水腫、感染、壓迫輸尿管、下肢靜脈血栓等［12］。區(qū)域性淋巴結(jié)切除是下肢淋巴水腫發(fā)生的最常見(jiàn)原因，而宮頸癌患者因行盆腔淋巴結(jié)切除可引起下肢淋巴結(jié)水腫［13］。

對(duì)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高?；颊撸柰瑫r(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。建議對(duì)局部晚期宮頸癌患者進(jìn)行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)評(píng)估［14］。此外，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累與宮頸原發(fā)腫瘤直徑>2 cm、腫瘤轉(zhuǎn)移到髂總淋巴結(jié)密切相關(guān)，專家組建議對(duì)≥ⅠB1期患者進(jìn)行主動(dòng)脈旁切除［15］。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的腹腔鏡手術(shù)可分為經(jīng)腹腔鏡和腹膜外腹腔鏡下手術(shù)，而經(jīng)腹膜外腹腔鏡下腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)中并發(fā)癥更少［14］。

2.3 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù) 據(jù)統(tǒng)計(jì)，早期宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不到20%［16］，也就意味著多數(shù)患者受到了淋巴結(jié)切除帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，因而前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)逐漸被臨床醫(yī)生所接受和推薦，其可以為患者帶來(lái)一系列益處，如手術(shù)時(shí)間縮短、手術(shù)創(chuàng)傷減少、出血減少、淋巴囊腫減少。有研究顯示，對(duì)于早期宮頸癌患者來(lái)說(shuō)，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可以減少術(shù)后短期淋巴相關(guān)并發(fā)癥，減少感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，改善患者生活質(zhì)量［17］。FAVRE等［18］對(duì)206例宮頸癌患者隨機(jī)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，結(jié)果顯示，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)對(duì)于早期宮頸癌患者來(lái)說(shuō)是一種安全的技術(shù)，兩組患者4年的無(wú)病生存率無(wú)明顯差異。

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與傳統(tǒng)的系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除均可以用來(lái)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，且存在一系列優(yōu)勢(shì)：（1）假陰性率低；（2）可以發(fā)現(xiàn)異常引流的淋巴結(jié)，相對(duì)于傳統(tǒng)的淋巴結(jié)切除，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可以發(fā)現(xiàn)約15%的不尋常位置的前哨淋巴結(jié)［19］，從而可以減少異常淋巴結(jié)的遺漏；（3）有限數(shù)量的前哨淋巴結(jié)可以進(jìn)行更多的病理切片，以發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移。但是，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)仍要面對(duì)檢出率、靈敏度低等問(wèn)題，以及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于早期宮頸癌患者來(lái)說(shuō)，不論前哨淋巴結(jié)活檢的數(shù)量多少，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)并不能消除輕度至中度下肢淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)［20］。

2.4 前哨淋巴結(jié)顯影 目前為止，關(guān)于宮頸癌前哨淋巴結(jié)顯影檢測(cè)無(wú)統(tǒng)一方法，可以根據(jù)患者的病情、醫(yī)生的習(xí)慣等綜合考慮。多種示蹤劑各有其特點(diǎn)，均可用于早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)顯影，兩種示蹤劑聯(lián)合應(yīng)用可提高前哨淋巴結(jié)的檢出率。納米碳在乳腺癌及中、低位直腸癌中已被證實(shí)存在應(yīng)用價(jià)值，其在早期宮頸癌中的應(yīng)用比較新，但其安全性和有效性也已被證實(shí)，特別是直徑<20 mm的腫瘤［21］。吲哚菁綠可通過(guò)特定的腹腔鏡熒光成像設(shè)備完成實(shí)時(shí)成像，關(guān)閉成像后不影響其他手術(shù)步驟，且安全無(wú)毒，既可用于腹腔鏡手術(shù)，也可用于開(kāi)腹手術(shù)。BIZZARRI等［22］采用吲哚菁綠作為示蹤劑，對(duì)27例宮頸癌患者進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)、58例宮頸癌患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，結(jié)果顯示，與腹腔鏡手術(shù)相比，開(kāi)腹手術(shù)使用吲哚菁綠對(duì)前哨淋巴淋巴結(jié)檢測(cè)具有相同的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值。吲哚菁綠和其他示蹤劑相比具有潛在優(yōu)勢(shì)，將吲哚菁綠用于開(kāi)腹手術(shù)符合宮頸癌的治療原則。通過(guò)足夠病例的學(xué)習(xí)曲線優(yōu)化，吲哚菁綠前哨淋巴結(jié)定位似乎是一種更優(yōu)越的前哨淋巴結(jié)定位技術(shù)［23］。

2.5 新輔助化療對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響 新輔助化療是一種可用于局部晚期宮頸癌患者的治療方式，用以提高患者的手術(shù)切除率，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)和脈管癌栓等發(fā)生率［24］。研究表明，對(duì)于ⅠB1～ⅡB期的宮頸癌患者來(lái)說(shuō)，新輔助化療加廣泛性手術(shù)治療較單獨(dú)手術(shù)更能降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率［2］。因此對(duì)于適當(dāng)?shù)幕颊?，可以考慮先行新輔助化療，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，從而在一定程度上改善患者的預(yù)后。

3 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的評(píng)估與手術(shù)策略

早期宮頸癌手術(shù)以廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除為基本手術(shù)方式，必要時(shí)可行腸系膜下動(dòng)脈水平的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性患者可伴有或不伴有盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性，其中75%患者伴有盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性［25］。對(duì)于宮頸癌患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前評(píng)估腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有利于指導(dǎo)手術(shù)。有研究顯示，對(duì)增大的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，可行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)評(píng)估腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累情況，其預(yù)測(cè)宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度分別為90.1%、100.0%［26］。影像學(xué)檢查可用于評(píng)估腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累情況，超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)可以協(xié)助評(píng)估腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累情況，但其評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)仍為組織病理學(xué)。盡管對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)是否可為患者帶來(lái)生存獲益還存在爭(zhēng)議［27］，但手術(shù)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)可以明確腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是否受累情況，還可以減少盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性患者擴(kuò)展照射野放療所帶來(lái)的傷害［28］。

4 淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的手術(shù)策略

廣泛性子宮切除術(shù)是早期宮頸癌手術(shù)治療的常用手術(shù)方式，其具有創(chuàng)傷大的特點(diǎn)，并可引起一系列并發(fā)癥，尤其是不保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)，可引起泌尿系統(tǒng)障礙［29］。對(duì)于早期宮頸癌患者來(lái)說(shuō)，如果術(shù)中確認(rèn)淋巴結(jié)已受累，是否繼續(xù)手術(shù)、子宮切除類型的選擇以及淋巴結(jié)的處理尚存爭(zhēng)議，目前未達(dá)成共識(shí)。近年來(lái)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)以及冰凍切片在早期宮頸癌患者中的應(yīng)用，使臨床醫(yī)生在手術(shù)開(kāi)始階段即可以發(fā)現(xiàn)更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［30］。研究顯示，對(duì)于術(shù)中確認(rèn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，不論腫瘤大小及腫瘤組織類型，完成廣泛性子宮切除并不能改善患者的預(yù)后［30］。此外，廣泛性子宮切除術(shù)后亦要進(jìn)行輔助放療，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，如輸尿管狹窄、尿瘺及下肢淋巴水腫等。對(duì)于該類患者，應(yīng)保留子宮，以減少創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后盡快恢復(fù)，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的放、化療。

5 小結(jié)與展望

宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對(duì)患者預(yù)后評(píng)估、手術(shù)策略的制訂及術(shù)后輔助治療的選擇具有重要的臨床指導(dǎo)意義。術(shù)前、術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)地評(píng)估，選擇適宜個(gè)體化的手術(shù)策略，會(huì)給宮頸癌患者的預(yù)后以及治療后的生活質(zhì)量帶來(lái)更多獲益。未來(lái)，在宮頸癌術(shù)前、術(shù)中淋巴結(jié)精準(zhǔn)評(píng)估方法，前哨淋巴結(jié)評(píng)估結(jié)果的臨床應(yīng)用等方面值得進(jìn)一步的研究。

作者貢獻(xiàn)：張清泉負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，以及文章撰寫(xiě)；王世軍負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、論文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并且對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。