加強敘事醫(yī)學(xué)教育 提升醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)

吳巧玲，沈 途

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001）

敘事醫(yī)學(xué)是以臨床共情和醫(yī)學(xué)反思為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)過程，通過言語溝通，實現(xiàn)醫(yī)患共情，并對醫(yī)生自我職業(yè)進行反思，這是醫(yī)學(xué)進步的嶄新體現(xiàn)。作為一種新型醫(yī)學(xué)形態(tài)，敘事醫(yī)學(xué)強調(diào)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文關(guān)愛精神和落實人文實踐，不僅要掌握敘事醫(yī)學(xué)技能，還要在敘事實踐中培養(yǎng)和形成醫(yī)學(xué)人文精神。當(dāng)今敘事醫(yī)學(xué)在我國醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)療領(lǐng)域也取得了一定進步，但仍處于初級階段，還需廣大醫(yī)學(xué)教育者和臨床工作者不懈努力，不斷探索以敘事醫(yī)學(xué)為基點的培養(yǎng)具備人文精神的醫(yī)學(xué)生的新路徑[1]。

1 敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展及其在醫(yī)學(xué)教育中的意義

1.1 敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展與現(xiàn)狀

21 世紀(jì)以來，許多研究領(lǐng)域的學(xué)者意識到敘事關(guān)系是人類社會最基本的關(guān)系。實際上，醫(yī)生與患者之間就是一種敘事關(guān)系，作為醫(yī)生，要與患者進行最有效的溝通，實現(xiàn)診療效果的最大化，就必須具備敘事知識和敘事能力。疾病、醫(yī)生和患者是醫(yī)學(xué)牽涉的三個主要方面，而每個方面都有故事可講[2]。古老的醫(yī)學(xué)十分重視對這三方面故事的聆聽和記錄，醫(yī)生能文善道，醫(yī)患關(guān)系和諧。然而，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，技術(shù)成為主體，醫(yī)生離開了患者，走進了實驗室、CT 室，看病成為簡單的程序化和機械化過程，醫(yī)學(xué)人文衰落，缺乏情感交流，致使醫(yī)患關(guān)系日益緊張。因此，20 世紀(jì)后葉開始，很多教育家呼吁回歸敘事人文精神。

2001 年利奧塔提出敘事醫(yī)學(xué)，并很快在美國、英國、加拿大等國融入醫(yī)學(xué)教育中，近年來，敘事醫(yī)學(xué)在日本有積極響應(yīng)，而中國的醫(yī)學(xué)院校仍在理念推廣時期，在醫(yī)學(xué)教育和臨床實踐中沒有深入展開。國內(nèi)醫(yī)科大學(xué)的敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)問卷發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生對敘事醫(yī)學(xué)的認知水平低，敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的獲取途徑少?？梢?，要將敘事醫(yī)學(xué)理念真正落實到教學(xué)和臨床實踐中，仍需各方面的積極努力，應(yīng)在醫(yī)學(xué)教育中設(shè)置敘事醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)相關(guān)課程，并積極加強臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)師敘事知識和能力的教育，以此推進培養(yǎng)優(yōu)秀人才，為中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)。因為只有掌握現(xiàn)代技術(shù)，又懂得聆聽和表達疾病敘事的醫(yī)生才能成為真正意義上的醫(yī)生。

1.2 敘事醫(yī)學(xué)知識與敘事能力

人類社會的知識傳播和傳授基本都是以敘事形式進行的。利奧塔認為[3]，所謂知識包括科學(xué)知識和敘事知識，只有借助和利用敘事知識，才能使科學(xué)知識合法化，并顯示出自己的價值和意義。傳統(tǒng)的敘事知識只是在文學(xué)作品中運用的知識，如今，敘事已在社會諸多領(lǐng)域得到運用。只有能夠聽得懂患者故事的醫(yī)生，才能真正考慮如何解除患者的痛苦，而具備敘事知識的臨床醫(yī)生更容易取得患者的信任與尊重。

敘事知識就是怎樣講故事、聽故事和寫故事的相關(guān)知識，也是培養(yǎng)敘事能力的基礎(chǔ)知識。作為臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生，也要廣泛閱讀經(jīng)典的虛構(gòu)文本/經(jīng)典的疾病文學(xué)作品，學(xué)習(xí)敘事技巧，積累敘事經(jīng)驗和知識，并有意識地運用敘事學(xué)基本理論，提高對不同角度敘述故事的理解能力，這樣既能有效地達到交流目的，促進對患者的理解和對疾痛故事的合理闡釋，又可大大提升臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)。在醫(yī)學(xué)教育中，敘事的臨床意義不僅僅是一種言語表達，而是具有更深刻意義的道德建構(gòu)過程，它既是一種對生活的認識和理解方式，也是掌握患者認知與人格的直接途徑?；颊呖梢酝ㄟ^醫(yī)生的言行舉止，很快感受到面前的醫(yī)生是真誠還是不真誠。因而，臨床醫(yī)生必須掌握敘事的基本知識，更加深刻地思考生命倫理和醫(yī)學(xué)道德，這樣才能表現(xiàn)出醫(yī)生的職業(yè)道德素養(yǎng)，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

1.3 敘事醫(yī)學(xué)教育與臨床意義

敘事促進醫(yī)患和諧，加速疾病康復(fù)。在后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角下，人類是由文化、遺傳、人際、心理和情緒等一系列生命故事構(gòu)建的主體。作為臨床醫(yī)務(wù)工作者，閱讀、聆聽和書寫生命故事必然是其最基本能力之一。敘事醫(yī)學(xué)教育理念，就是將敘事能力培養(yǎng)置于醫(yī)學(xué)教育的重要位置上，將醫(yī)學(xué)疾病敘事與文學(xué)疾病敘事同時納入醫(yī)學(xué)課程設(shè)計[4]，可以縮短醫(yī)患之間距離，縮短醫(yī)生與自己、與同事甚至與社會之間的距離，從而建立相互理解、彼此尊重的和諧醫(yī)患關(guān)系。而具備敘事能力的醫(yī)生可以引導(dǎo)患者講出自己的創(chuàng)傷和患病經(jīng)歷，從而使患者機體免疫力提高，緩解疾病帶來的痛苦，改善內(nèi)心情緒[5]?？梢姡瑪⑹略卺t(yī)學(xué)教育和臨床診療中具有不可估量的作用，是醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療領(lǐng)域的一場新的革命[6]。

敘事醫(yī)學(xué)教育體現(xiàn)出對“整體人”的關(guān)懷。不論是醫(yī)生、患者和家屬，既是疾病的經(jīng)歷者和敘事者，也是敘事的理解與闡釋者，因此，敘事對所有人都具有非同尋常的意義。敘事關(guān)系是一種醫(yī)患之間最本質(zhì)的關(guān)系[7-8]，醫(yī)學(xué)就是高度依賴患者講述和醫(yī)生闡釋故事能力的一門藝術(shù)?；颊呦蜥t(yī)生講述哪里痛、如何痛的故事，醫(yī)生就是從故事中發(fā)現(xiàn)患者的病癥在哪里，通過對癥治療使患者的疾痛故事成為過去。敘事醫(yī)學(xué)不僅僅是通過聆聽病史采集，還包括閱讀疾病的經(jīng)典文學(xué)敘事、有關(guān)疾病的自我反思性敘述等內(nèi)容?；颊邤⑹率且粋€了解患者和疾病的全方位框架，含有大量與患者心理、身份、主體等相關(guān)的信息，其作用并不亞于各種檢查報告，其中甚至可發(fā)現(xiàn)意想不到的治療潛能。一個具備良好敘事能力的醫(yī)師，可以敏銳洞察出患者敘事中重要的關(guān)聯(lián)信息。優(yōu)秀的醫(yī)生能深入“閱讀”到患者個性自我的深層狀況，也能在言行上顯示出強大的感染力，讓患者深深感到醫(yī)生對其生命的尊重，提高患者的依從性，使患者積極配合醫(yī)生的治療，讓醫(yī)患雙方以和善、互諒的態(tài)度，深層次地實現(xiàn)自我與他人動態(tài)認可[9]?？梢?，優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，不僅要認識敘事醫(yī)學(xué)理念，還要有良好的語言溝通藝術(shù)，更要有一個高尚的道德情操，才能有效運用醫(yī)學(xué)技術(shù)為人民健康保駕護航。

2 在敘事醫(yī)學(xué)實踐中提升醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)

2.1 培養(yǎng)語言溝通能力，提高臨床診療水平

敘事醫(yī)學(xué)實踐中，語言是其十分重要的組成部分。由于現(xiàn)代疾病譜的改變和人類復(fù)雜社會因素影響，語言在醫(yī)療中的功能已遠遠超出以往任何時代?，F(xiàn)代化設(shè)備應(yīng)用使醫(yī)生的語言功能退化，這是當(dāng)今醫(yī)學(xué)陷入困境的重要因素之一，尤其是因醫(yī)生“不會說話”使醫(yī)患距離加大，也直接降低了醫(yī)療效果。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)不僅承擔(dān)著疾病治療責(zé)任，也肩負著心理健康和社會安寧之重任[10]。因此，在醫(yī)患溝通中，一定要考量人的特性和現(xiàn)代社會的復(fù)雜性，充分運用敘事醫(yī)學(xué)理念，寫好醫(yī)患之間的故事。有效運用語言的關(guān)鍵在于醫(yī)生的職業(yè)精神，認識敘述醫(yī)學(xué)理念，建立以患者為中心的服務(wù)意識。運用語言是現(xiàn)代醫(yī)生的最基本哲學(xué)，也是踐行敘事醫(yī)學(xué)必備的能力。狹義的語言指口頭語言表達，而廣義的語言則包括書面語言和形體語言?？梢哉f，成為一名好醫(yī)生就一定要從學(xué)會說話開始。

語言在醫(yī)學(xué)中的重要性涉及諸多方面。其一，疾病的多因性及醫(yī)學(xué)的不確定性，如慢性疾病是一種全身性疾病，其因素涉及廣泛，并非孤立的疾病，雖然表現(xiàn)在局部或特異性生命體征變化，但與全身功能狀態(tài)密切相關(guān)，因此需要給予醫(yī)學(xué)解釋。其二，治療效果的多義性，需要醫(yī)生進行溝通和履行告知義務(wù)。治療方法不同，治療效果也不相同，甚至同一治療方法，其結(jié)果也不相同，關(guān)鍵取決于患者的理解度，因此，完善的醫(yī)療告知與解釋十分重要。醫(yī)療不僅是信息交流過程，也是心理互動過程，心理與社會因素的干預(yù)常常會比藥物和手術(shù)本身更重要。其三，語言具有治療作用。如作為一種負性信息，傷害性語言帶給患者傷害性刺激，而溫和的溝通，則是一種正性信息，對患者身心產(chǎn)生保護性刺激，并以信任態(tài)度配合醫(yī)護人員，從而提高治療效果。據(jù)分析，在心絞痛發(fā)作時，30%的患者是因過度緊張才最終導(dǎo)致心梗致死，而此時通過語言讓患者安靜下來，將大大減少致死風(fēng)險，此時的語言是作為一種信任關(guān)系被融入治療。其四，患者高期望心理需要共情語言藝術(shù)溝通。醫(yī)學(xué)在患者心中是神圣的，醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)該是無所不能的，而實際上，醫(yī)生也不是神，醫(yī)學(xué)并不能治愈所有疾病，因此，醫(yī)生有責(zé)任讓患者消除心理誤區(qū)，正確理解疾病，并選擇適合的期望值。

2.2 提高臨床共情能力，促進和諧醫(yī)患關(guān)系

共情（Empathy）是心理學(xué)家羅杰斯（Rogers）最早闡述的概念。共情是一種人際溝通中的心理現(xiàn)象，是一個深入別人內(nèi)心世界，覺察和認識別人情感和需求，并做出恰當(dāng)回應(yīng)的能力。臨床共情則是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中，有效進入患者內(nèi)心和精神領(lǐng)地，真正察覺和體會就醫(yī)患者的現(xiàn)實情緒與感受，并對其需求做出恰當(dāng)反應(yīng)的能力。研究顯示，人類情感傳播與腦部神經(jīng)元系統(tǒng)增強密切相關(guān)。意大利科學(xué)家Rizzolatti 等在20 世紀(jì)90 年代發(fā)現(xiàn)，在靈長類動物和人類大腦Broca 等區(qū)域存在一種鏡像神經(jīng)元（Mirror Neurons，MNs），該神經(jīng)元具有特殊映射功能，可在觀察者大腦中直接映射出他人動作、心理情緒和意圖等。MNs 可以參與人類行為理解和模仿、產(chǎn)生共情和社會認知等活動。可見，在進行敘事醫(yī)學(xué)過程中具有十分重要的價值。然而，共情能力并非短時間可以形成的，而是需要長時間的探索和實踐經(jīng)驗積累。

臨床共情是醫(yī)患之間建立良好溝通關(guān)系的核心條件，醫(yī)生應(yīng)該以將心比心的心態(tài)進入患者內(nèi)心世界，真心對患者感情做出反應(yīng)。臨床共情并非簡單的“同情”，而是涉及“認知”與“情感”兩個成分，不僅需要同情心，還應(yīng)有了解患者內(nèi)心情感的能力。臨床共情一般分4 個維度，情感維度是感受和分享患者情感與經(jīng)歷，類似于同情；道德維度是產(chǎn)生臨床共情的內(nèi)在動因；認知維度是運用知識，分析、判斷和推理，察覺患者內(nèi)心情感；行為維度則是針對患者情感與愿望采取的臨床行動。在敘事過程中，醫(yī)患除了語言交流，還有大量表達內(nèi)心情感的非言語行為，如面部表情、眼神交流、肢體動作等。研究顯示，醫(yī)生的正性情緒，包括快樂、微笑的表情，既可以提高患者滿意度，也能給醫(yī)生自己帶來積極情緒和職業(yè)成就感；同時耐心傾聽患者的敘事和主動交流自身的疾病敘事，可大大增強患者對治療的依從性。同時，引導(dǎo)患者抒發(fā)內(nèi)心真實情緒可有效提升其機體免疫力，促進疾病康復(fù)。

2.3 樹立醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，培養(yǎng)中國好醫(yī)生

醫(yī)學(xué)職業(yè)精神就是科學(xué)精神與人文精神相結(jié)合?？茖W(xué)精神求真，人文精神求善，二者兼?zhèn)洳攀轻t(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的方向。回顧百年的醫(yī)學(xué)史，技術(shù)主義化走向使醫(yī)學(xué)的目的與手段發(fā)生了換位，技術(shù)成為醫(yī)學(xué)的主角，利益成為醫(yī)學(xué)的追求。臨床醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)出一種令人費解的狀態(tài)，以前醫(yī)院希望患者逐漸減少，今天卻希望患者越多越好；以前醫(yī)患之間很少有糾紛，現(xiàn)在卻經(jīng)常發(fā)生醫(yī)患糾紛，如此大的反差說明現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺少或丟失了一樣?xùn)|西，那就是人文精神。如薩頓所言，現(xiàn)代技術(shù)理想的發(fā)展觀就是科學(xué)人文觀，技術(shù)并不否定人文精神的價值，而是強調(diào)以人文價值觀促進現(xiàn)代技術(shù)發(fā)展，向科學(xué)注入人文精神，讓技術(shù)真正為人類健康服務(wù)。敘事醫(yī)學(xué)并非簡單的技巧，其反映的是一種人文情懷。因此，敘事醫(yī)學(xué)實踐可以推進醫(yī)學(xué)人文走進臨床，從而豐富人們對生與死、疾病與痛苦的深層理解和認知，讓醫(yī)學(xué)充滿感情、興趣和靈魂，填補技術(shù)與人性之間的鴻溝，緩解醫(yī)患緊張的關(guān)系[11]。在敘事過程中，醫(yī)患雙方共同講述生活、疾病和醫(yī)療故事，并共同反思和審視自身，讓雙方都變得自律和有責(zé)任心，讓現(xiàn)代醫(yī)學(xué)真正成為有溫度、有人文的醫(yī)學(xué)。

3 結(jié)語

科學(xué)與人文分離一直是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一種傷痛，在技術(shù)、資本與利益的驅(qū)動下，醫(yī)學(xué)中的人文困境不斷凸顯，因此，醫(yī)學(xué)及其教育急需尋找化解醫(yī)學(xué)困境的新路徑。敘事醫(yī)學(xué)的興起為醫(yī)患溝通提供了一個新方法，但真正掌握和運用還需長時間的努力和實踐。敘事醫(yī)學(xué)實踐是充滿人文精神的一種新醫(yī)療模式，也是培養(yǎng)新一代合格醫(yī)學(xué)生的有效途徑。通過對醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生的閱讀、傾聽、平行病例寫作技能的訓(xùn)練，培養(yǎng)其高尚的醫(yī)學(xué)人文精神，在臨床實踐中，形成良好的職業(yè)精神，營造和諧、人道、人性的醫(yī)療環(huán)境，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出貢獻。