金婉君 王珍智 楊劍紅

臺(tái)州市中心醫(yī)院（臺(tái)州學(xué)院附屬醫(yī)院）骨科，浙江臺(tái)州 318000

髖部骨折為老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，致死、致殘率較高，臨床主要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)治療成功率較高，但術(shù)后康復(fù)對(duì)疾病的恢復(fù)具有重要作用[1,2]。譫妄為髖關(guān)節(jié)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為精神紊亂、注意力障礙、發(fā)病急且病程具有波動(dòng)性，干預(yù)不及時(shí)易影響患者術(shù)后恢復(fù)[3,4]。近年來(lái)隨著老齡化的進(jìn)程，髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄的發(fā)生率不斷增加，患者術(shù)后的早期康復(fù)受到影響[5,6]。因此，本文分析髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生譫妄的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019 年12 月至2021 年12 月在臺(tái)州市中心醫(yī)院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者230 例，年齡55～85 歲，平均（66.64±7.35）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象均進(jìn)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)；②術(shù)前未發(fā)生精神障礙；③術(shù)前未發(fā)生股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)病理性骨折；②近期服用抗精神類藥物；③未進(jìn)行手術(shù)治療；④臨床病歷資料不完整；⑤患者無(wú)法進(jìn)行正常交流，文盲。本研究經(jīng)臺(tái)州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批件號(hào)：2020K-05-02）。

1.2 譫妄評(píng)定

采用 Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond agitation-sedation score，RASS）進(jìn)行評(píng)估，分值≥-3分，采用ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法（confusion assessment method for intensive care unit，CAM-ICU）評(píng)估譫妄的發(fā)生，RASS 評(píng)分為-4、-5 時(shí)停止評(píng)估。

1.3 調(diào)查方法

對(duì)230 例髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者采用自制的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括年齡（<70 歲、70～80歲、>80 歲）、性別（男，女）、認(rèn)知功能障礙（有，無(wú)）、功能/體力障礙（輕度、中度、重度）、聽(tīng)力障礙（有，無(wú)）、睡眠障礙（有，無(wú)）、酗酒史（有，無(wú)）、文化程度（小學(xué)、初中、高中、大學(xué)及以上）、基礎(chǔ)疾?。?3 種，≥3 種）、術(shù)前白蛋白（<35g/L，≥35g/L）、術(shù)前血紅蛋白（<100mg/L，≥100mg/L）、麻醉方式（全麻，其他）、麻醉時(shí)間（<2h，≥2h）、麻醉藥物（右美托咪定，丙泊酚，舒芬太尼，其他）、手術(shù)方式（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)）、術(shù)前電解質(zhì)（正常，紊亂）、術(shù)后電解質(zhì)（正常，紊亂）。該問(wèn)卷Cronbach’s α 信度系數(shù)為0.887，內(nèi)容效度指數(shù)為0.857，提示該問(wèn)卷具有較好的信效度水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多相關(guān)變量進(jìn)行單因素分析，將結(jié)果分析中P<0.05 的變量作為多因素條件進(jìn)行Logistic 回歸分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者譫妄發(fā)生率

230 例髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者中，110 例患者出現(xiàn)譫妄，發(fā)生率47.83%。

2.2 髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者發(fā)生譫妄的單因素分析

單因素分析顯示，髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生譫妄與性別、功能/體力障礙、聽(tīng)力障礙、酗酒史、文化程度、術(shù)前血紅蛋白、麻醉時(shí)間、術(shù)后電解質(zhì)無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生譫妄與年齡、認(rèn)知功能障礙、睡眠障礙、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前白蛋白、麻醉方式、麻醉藥物、手術(shù)方式、術(shù)前電解質(zhì)有關(guān)。年齡>80 歲、有認(rèn)知功能障礙、有睡眠障礙、基礎(chǔ)疾病≥3 種、術(shù)前白蛋白<35g/L、全麻、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、術(shù)前電解質(zhì)紊亂的譫妄發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生譫妄的單因素分析[n（%）]

2.3 髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生譫妄的多因素Logistic 回歸分析

以髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者發(fā)生譫妄為因變量（未發(fā)生譫妄=0，發(fā)生譫妄=1），選擇單因素分析中P<0.05的變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、認(rèn)知功能障礙、睡眠障礙、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前白蛋白、麻醉方式、麻醉藥物、手術(shù)方式、術(shù)前電解質(zhì)為影響髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者發(fā)生譫妄的主要影響因素（P<0.05），見(jiàn)表2，表3。

表2 髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生譫妄因變量賦值表

表3 髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生譫妄的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

譫妄為患者進(jìn)行手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，臨床癥狀主要為認(rèn)知功能障礙，譫妄可導(dǎo)致患者病情出現(xiàn)波動(dòng)性變化、思維混亂、注意力不集中、意識(shí)水平改變、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間、增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。

研究顯示[10,11]，譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與患者年齡增長(zhǎng)相關(guān)。隨著患者年齡的增加，當(dāng)機(jī)體受到麻醉、創(chuàng)傷應(yīng)激、睡眠障礙、疼痛等刺激時(shí)，患者器官代償功能降低，出現(xiàn)腦缺血、缺氧、全身應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致譫妄發(fā)生[12,13]。相關(guān)研究顯示[14,15]，隨著年齡的增加，患者可出現(xiàn)多種合并內(nèi)科疾病，手術(shù)耐力降低，增加藥物使用量及術(shù)前住院時(shí)間，血清膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)活性及膽堿遞質(zhì)的合成受到影響，從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。本研究結(jié)果亦表明，年齡為髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者發(fā)生譫妄的因素。

隨著社會(huì)的發(fā)展，噪聲增多，患者住院后，睡眠時(shí)間縮短，睡眠質(zhì)量逐漸降低[16]。研究顯示[17,18]，褪黑素可影響譫妄的發(fā)生。褪黑素由大腦松果體合成，可調(diào)整身體晝夜節(jié)律，使患者晝夜節(jié)律保持正常，降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，血清白蛋白用于機(jī)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，白蛋白水平降低患者可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，患者因飲食偏好、營(yíng)養(yǎng)攝入，可出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血癥狀，增加術(shù)后隱性失血量，導(dǎo)致蛋白血癥癥狀加重，增加腦組織缺氧程度，加重腦組織應(yīng)激狀態(tài)，血氧飽和度降低，增加譫妄發(fā)生率[19]?；颊邫C(jī)體代償能力不足致電解質(zhì)紊亂，對(duì)癥治療亦可增加電解質(zhì)紊亂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙、基礎(chǔ)疾病較多、白蛋白水平降低、電解質(zhì)紊亂為髖關(guān)節(jié)術(shù)后出現(xiàn)譫妄的影響因素，說(shuō)明控制這些因素可降低譫妄發(fā)生率。

對(duì)患者病情進(jìn)行早期評(píng)估、干預(yù)可降低譫妄發(fā)生率。術(shù)前對(duì)患者身體進(jìn)行檢查，評(píng)估患者機(jī)體內(nèi)臟功能，根據(jù)患者身體狀況制定不同的治療方案，對(duì)患者機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)紊亂狀態(tài)進(jìn)行糾正，提高患者手術(shù)耐力[21]。手術(shù)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行椎管麻醉，及時(shí)處理低氧血癥，減少手術(shù)時(shí)間，降低患者的應(yīng)激時(shí)間[22]。術(shù)后可根據(jù)患者身體狀況給予補(bǔ)液，患者出現(xiàn)譫妄癥狀后，可繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行糾正電解質(zhì)、低蛋白血癥、貧血治療，并根據(jù)患者病因進(jìn)行治療，發(fā)生譫妄較重時(shí)，可加用氟哌啶醇、氯氮平等藥物[23]。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生譫妄與年齡、睡眠障礙、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前白蛋白、麻醉方式、麻醉藥物、手術(shù)方式、術(shù)前電解質(zhì)有關(guān)，可通過(guò)增加對(duì)年齡較大患者關(guān)注度、術(shù)前根據(jù)其體征進(jìn)行相應(yīng)治療，以改善發(fā)生譫妄狀況。