王琪格，丁思元，王 洋，孔德昭，李 佳，張 哲，劉 悅△，楊關(guān)林△

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032)

隨著人們生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)，且趨向年輕化[1]。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇，清·曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案·痹氣門》中言：“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不惟痰濁，且有瘀血，交阻膈間。[2]”課題組前期從現(xiàn)代生物學(xué)角度對(duì)其進(jìn)行探討，認(rèn)為痰瘀互結(jié)是冠心病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素[3，4]。歷代醫(yī)家多以“火臟”高度概括心的生理功能及特性，其中清代醫(yī)家唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》指出“心為火臟”的意義在于“燭照事(萬(wàn))物”[5]。本文立足于“心為火臟”理論，探討冠心病痰瘀互結(jié)證的發(fā)病機(jī)理，為臨床防治冠心病痰瘀互結(jié)證提供參考。

1 “心為火臟”的內(nèi)涵

1.1 “心為火臟”釋義

心為生之本，藏“君火”，御“相火”，心氣溫通全身心脈，推動(dòng)心臟搏動(dòng)，其性溫?zé)?，其用似火?！吨芤住は缔o上》：“圣人有以見天下之賾,而擬諸其形容,象其物宜,是故謂之象。[6]”中醫(yī)學(xué)常運(yùn)用取類比象的方法，形成其獨(dú)特的理論體系。心為五臟六腑之大主，火是形成與維系生命的原動(dòng)力，正如《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心為君主之官?！薄恶T氏錦囊秘錄·水火立命論》云：“人生以火為命之門。[7]”心為君主，火為命門，心與火從功能和性質(zhì)上相通，主要包括火性光明通于心主通明，火色為赤通于心色為赤，火性溫?zé)嵬ㄓ谛年?yáng)溫煦，火性推動(dòng)通于心氣推動(dòng)?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》云：“其在天為熱，在地為火，在體為脈，在臟為心，在色為赤。”通過取象比類可知，心五行屬火，故諸多醫(yī)家認(rèn)為心為“火臟”。

1.2 心火充盛，燭照臟腑

《素問·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者，若天與日。”陽(yáng)氣如天似日，溫照萬(wàn)物。《正統(tǒng)道藏·洞神部方法類》言：“上焦為天，心為靈府，頭為艮山，口為洞谷，出水之源。”心為靈府屬天部，居臟腑之高位，似日高懸，溫煦臟腑，故有“燭照”之功。心肺位居上焦，肺陽(yáng)賴于心陽(yáng)溫煦，心陽(yáng)不足則“心移寒于肺”[8]；心火可生脾土，心陽(yáng)推動(dòng)作用使得脾胃運(yùn)化有度，化源充足。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·敦復(fù)湯》所言：“君火發(fā)于心中，為陽(yáng)中之火，其熱下濟(jì)，大能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰脾胃消化之力頓減”[9]；肝內(nèi)寄相火，其氣主升主動(dòng)，《類證治裁·遺泄論治》云：“二臟(肝腎)皆有相火。而其系上屬于心，心君，火也，感物而動(dòng)，君火動(dòng)則相火隨之”[10]，故心火清明是相火安位的前提；心為火臟，腎為水臟，心火下降使得腎水不寒，腎水上濟(jì)使得心火不亢，即“心腎相交，水火既濟(jì)”?？梢娦年?yáng)對(duì)溫煦全身各臟腑起著重要作用，心火充盛則臟腑功能正常，機(jī)體生理活動(dòng)協(xié)調(diào)。

1.3 陰邪內(nèi)盛，心火乃衰

心為火臟，主神志調(diào)控全身精神活動(dòng)，主血脈維系全身氣血運(yùn)行。若邪病于心，常表現(xiàn)為神志、血脈等方面異常。然由于不同的致病因素，所表現(xiàn)癥狀亦不相同?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言病火邪者，或高熱抽搐，或煩躁狂越，或口噤戰(zhàn)慄?；馃嵋u人常影響心神，傳變迅速，使神失所主。而寒凝、瘀血、痰濁等不同于火熱邪氣，其性質(zhì)緩慢，多為有形實(shí)邪，統(tǒng)稱為“陰邪”?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩疲骸傲鶜馕孱?，有相勝制也。同者盛之，異者衰之?！惫赎幮耙u人易傷陽(yáng)氣，其中心陽(yáng)首當(dāng)其沖，心陽(yáng)推動(dòng)血行無(wú)力，難主血脈，甚則累及心之本臟。如“有其驚悸恒發(fā)于夜間……此多因心下停有痰飲”[11]，心臟屬火，痰飲屬水，火畏水迫故發(fā)為心悸；再如痰濁、瘀血等陰邪上犯心胸，阻遏心陽(yáng)，胸陽(yáng)不展而發(fā)為胸痹心痛。因此，心受火熱邪氣，同氣相求，心火亢逆而發(fā)為神志??；心受寒凝、瘀血、痰濁等陰邪，異氣相衰，使得心火虛衰、心陽(yáng)不振，推動(dòng)無(wú)力而發(fā)為血脈病。

2 痰瘀的形成機(jī)制

《靈樞·百病始生》云：“積之始生，得寒乃生?！薄夺t(yī)林繩墨·積聚》又言：“積者，痰之積也，血之積也。[12]”由此觀之，痰瘀之生不離陰寒，陰寒內(nèi)成多因臟腑無(wú)火，陽(yáng)氣虛衰。心為火臟可照萬(wàn)物，若心失“燭照”之功，臟腑火衰則陰盛于內(nèi)，使得痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物滋生，故陽(yáng)衰陰盛為其形成之本。然痰濁、瘀血的產(chǎn)生所責(zé)臟腑各有側(cè)重，其中痰濁多因于脾陽(yáng)不足，中土失運(yùn)，并可成于四旁；瘀血多源于上焦火衰，推動(dòng)無(wú)力而致血瘀于脈。

2.1 痰生于“不運(yùn)”

《證治匯補(bǔ)·痰證》云：“脾為生痰之源。[13]”張景岳認(rèn)為痰之生不離水濕，而水濕源于脾腎，故脾是生痰的中心環(huán)節(jié)[14]。《雜病源流犀燭·痰飲源流》中言：“痰之為物，則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。[15]”痰隨氣升降而病位多變，其性黏滯易阻氣機(jī)。然獨(dú)脾臟失運(yùn)，痰邪力不至此。脾為中土，位居中焦，有斡旋四周之功。正如彭子益言：“中氣如軸，四維如輪，輪軸互應(yīng)，疾無(wú)所依。[16]”若中土失運(yùn)，必病及四旁，使他臟氣化不利，水液代謝失司，故五臟六腑皆可生痰。因此痰生于“不運(yùn)”，首因中州，次及四旁，皆因脾陽(yáng)不足。

脾陽(yáng)不足亦有其源，《素問·天元紀(jì)大論篇》云：“君火以明，相火以位?！比艟鹗鳎?yáng)氣失所，中土失溫，陰寒內(nèi)生，難化水飲，飲凝成痰，痰困中焦，四旁不運(yùn)，五臟痰生。又《四圣心源·痰飲根原》言：“百病之生，皆由土濕……原因土濕陽(yáng)虛，氣滯津凝。[17]”陽(yáng)虛則水停中州，濕濁又可困遏脾陽(yáng)，如此往復(fù)，纏綿難愈。故臨床治療痰證，不僅應(yīng)補(bǔ)益脾陽(yáng)，亦應(yīng)重視心陽(yáng)調(diào)補(bǔ)，恢復(fù)其“燭照”之功，心脾并治則痰飲自去。

2.2 瘀生于“不行”

中醫(yī)學(xué)言“瘀”包括瘀、瘀血、血瘀，其含義較多，內(nèi)涵較為廣泛。本文重點(diǎn)研究痰瘀互結(jié)證之“瘀”，明晰其含義是探究痰瘀互結(jié)形成機(jī)制的前提。痰瘀互結(jié)的形成在于痰濁與瘀血相搏結(jié)，胡鏡清認(rèn)為瘀血與血瘀存在狀態(tài)不同，瘀血為固相之血瘀，且較血瘀病情更為嚴(yán)重[18]。冠心病痰瘀互結(jié)證并非朝夕所成，相關(guān)研究表明，久病重癥患者出現(xiàn)痰瘀互結(jié)證更為常見[19]。故冠心病痰瘀互結(jié)證中“瘀”更傾向“瘀血”之義，其程度重于“血瘀”。

氣虛推動(dòng)無(wú)力，血行滯緩常導(dǎo)致血瘀。然陽(yáng)虛乃氣虛之漸，瘀血為血瘀之結(jié)局?！蹲x醫(yī)隨筆·中風(fēng)有陰虛陽(yáng)虛兩大綱》言：“陽(yáng)虛血必凝，非此無(wú)以撥其機(jī)。[20]”陽(yáng)虛是導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生的重要因素，由于心主血脈，肺朝百脈，故心肺之陽(yáng)對(duì)血液的運(yùn)行影響尤甚。《素問懸解·腹中論》云：“血溫之行，心火之力。[21]”心陽(yáng)虧虛，推動(dòng)無(wú)力，血行滯緩，瘀血隨之而生。《醫(yī)述·醫(yī)學(xué)溯源·病箴》云：“抑知?dú)庑袆t血行，氣滯則血滯，然氣之所以滯者，氣虛故也。[22]”肺主一身之氣，陽(yáng)氣不足，推動(dòng)無(wú)力，血行滯緩，易于成瘀。國(guó)醫(yī)大師裘沛然認(rèn)為，肺氣虛則氣不帥血，心陽(yáng)虛則不能溫運(yùn)血脈，寒邪凝滯阻遏營(yíng)血，使得血脈壅滯[23]，因此血液流暢賴于心肺陽(yáng)氣，其中又以心陽(yáng)為主。

3 近現(xiàn)代冠心病痰瘀互結(jié)證高發(fā)因素

冠心病是21世紀(jì)嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，目前我國(guó)患病人數(shù)高達(dá)1100萬(wàn)例[24]。流行病學(xué)調(diào)查研究表明，痰瘀互結(jié)證是冠心病常見的證候之一，且痰濁、瘀血二者關(guān)聯(lián)度較高[25]。目前冠心病已有年輕化的趨勢(shì)，蓋因現(xiàn)代人陽(yáng)氣不足未老而先衰?！毒霸廊珪ず疅崞份d：“第陽(yáng)強(qiáng)者少，十惟二三；陽(yáng)弱者多，十常五六。[14]7”由此，古時(shí)之人陽(yáng)氣盛弱情況可見一斑，今世之人陽(yáng)虛則更甚。因受情志、飲食、起居等多因素影響，以致心陽(yáng)不暢或心陽(yáng)衰耗，最終使得痰瘀內(nèi)生而發(fā)為本病。

3.1 情志不遂，心陽(yáng)受損

《靈樞·本神》云：“任物者謂之心?！毙睦?、意識(shí)、思維等精神活動(dòng)皆從心而發(fā)。同樣，情志致病最易傷心?！额惤?jīng)·疾病類·情志九氣》言：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)。[26]”情志過極影響心神，心神統(tǒng)御心氣，進(jìn)而影響心陽(yáng)的化生與輸布?！鹅`樞·百病始生》又云：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滯，著而不去。”怒則氣上，厥氣上逆，陰氣即盛，陽(yáng)氣格拒，故血凝不散，津滯不去，陰氣盛于上則隔絕上焦心陽(yáng)，使其不能發(fā)揮溫煦作用?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》云：“暴喜傷陽(yáng)。”《類經(jīng)·陰陽(yáng)類·陰陽(yáng)應(yīng)象》注云：“暴喜則心氣緩而神逸，故傷陽(yáng)。[26]”喜本是一種對(duì)外界刺激的良性反映，然心情久抑，突聞喜悅之事，大喜過后心氣滯緩，陽(yáng)氣不足。此外，《癥因脈治·痹證論》曰：“心痹之因，或焦思勞心，心氣受傷。[27]”現(xiàn)代研究同樣表明，情志因素可通過血管內(nèi)皮功能、炎癥反應(yīng)及脂代謝等方面引發(fā)或加重冠心病[28]。由此觀之，情志不遂可致心陽(yáng)不通或心陽(yáng)受損，使得痰瘀內(nèi)生而胸痹心痛，亦可直接作為病因影響冠心病的發(fā)生發(fā)展。

3.2 飲食失宜，濁氣歸心

《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”王冰注言：“濁氣，谷氣也?！憋嬍乘热胛?，經(jīng)脾運(yùn)化形成水谷精微，再由脾氣轉(zhuǎn)輸至其他臟腑，其中主要包括對(duì)心的輸布。水谷精微本可養(yǎng)心并促心生血，但飽食、過食、暴食會(huì)加重脾的運(yùn)化負(fù)擔(dān)，使得清濁難分，除谷氣外的濁氣一并入心，濁者為陰，異而相衰，損耗心陽(yáng)。有學(xué)者認(rèn)為，冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)在于“濁氣歸心”，心脈受損，濁氣停聚，膠著脈道，日久則痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，故臨床以通陽(yáng)宣痹、破痰逐瘀之法治療此證[29]。此外，臨床研究證實(shí)，飽食是誘發(fā)心源性猝死的原因之一，也是痰瘀互結(jié)型冠心病的誘因之一[30，31]。長(zhǎng)期高脂飲食，體內(nèi)脂肪堆積，血脂升高，血液黏稠度增加，加速血管壁斑塊破裂，進(jìn)而引發(fā)本病。因此，飲食失宜，脾失運(yùn)化，心陽(yáng)受擾，從而化生痰瘀致病，而過食肥甘亦可通過促進(jìn)痰瘀內(nèi)生，增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 生活不節(jié)，陽(yáng)氣日損

《素問·生氣通天論篇》云：“日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無(wú)擾筋骨?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為人為天地之氣所生，天人本為一體，故日落陽(yáng)氣亦落。日落時(shí)分，人之陽(yáng)氣逐漸潛藏于體內(nèi)，此時(shí)不應(yīng)劇烈活動(dòng)，以防筋骨受擾而陽(yáng)氣耗傷。由于社會(huì)發(fā)展，現(xiàn)代人作息早已不限于晝夜變化，“夜生活”加重了現(xiàn)代人陽(yáng)氣的損耗。《素問懸解·脈要精微論》云：“夜行勞力汗出，君火失藏，汗為心液……汗出則氣泄而陽(yáng)亡，是以病生。[21]76”夜半勞力，汗出傷陽(yáng)，汗為心之液則更傷心陽(yáng)。子夜時(shí)分，陰氣為盛，陽(yáng)氣為虛，恣情縱欲，醉以入房，陽(yáng)氣虛損，心先受之，繼則全身。此外，由于社會(huì)壓力、電子產(chǎn)品等多方面因素的影響，現(xiàn)如今許多人已出現(xiàn)“晚睡強(qiáng)迫癥”，其中以青年人為主要群體，因逆時(shí)而息，陽(yáng)氣妄失，故百病先時(shí)而至。同時(shí)，晚睡熬夜是冠心病、腦血管疾病等諸多疾病的重要危險(xiǎn)因素。因此，起居失常可損耗心陽(yáng)，直接或間接導(dǎo)致冠心病的發(fā)生與發(fā)展。

4 國(guó)醫(yī)大師治療擷菁

從古至今，中醫(yī)學(xué)關(guān)于胸痹的治療隨著中醫(yī)辨證論治體系的發(fā)展與臨床診療經(jīng)驗(yàn)的積累而不斷完善?！鹅`樞·五味》曰：“心病者，宜食麥、羊肉、杏、薤”，首次提出通過薤之辛溫通陽(yáng)治療心病。張仲景在《金匱要略》中指出，胸痹病機(jī)在于“陽(yáng)微陰弦”，并以溫通心陽(yáng)之法治療痰瘀互結(jié)之胸痹，即“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。近現(xiàn)代諸多醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)證的診治進(jìn)一步發(fā)揮，國(guó)醫(yī)大師是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)理論發(fā)展的杰出代表，因此研究與繼承國(guó)醫(yī)大師對(duì)本病的臨證經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想具有重要意義。

裘沛然[32]臨證時(shí)常應(yīng)用大劑量炙甘草與桂枝辛甘化陽(yáng)，達(dá)到補(bǔ)益心氣、舒通心脈、振奮心陽(yáng)的功效。鄧鐵濤[33]認(rèn)為冠心病早期多為心陽(yáng)虛兼痰濁，中后期以心陽(yáng)虛兼血瘀或痰瘀，并提出“心脾相關(guān)”“痰瘀相關(guān)”理論，常以溫膽湯化裁益氣除痰，助心陽(yáng)恢復(fù)。阮士怡[34]強(qiáng)調(diào)本病病位在心，創(chuàng)造性地提出育心之法，即以補(bǔ)養(yǎng)心氣為基礎(chǔ)，宣通心陽(yáng)為根本，臨證多應(yīng)用黨參以補(bǔ)益心氣，桂枝以宣通溫陽(yáng)，瓜蔞以“洗滌胸膈中垢膩”。顏德馨[35]以“心病者，宜食……薤”為法，應(yīng)用枳實(shí)薤白桂枝湯加減化裁治療本病，以達(dá)宣痹化飲、溫通心陽(yáng)之功，并根據(jù)病情酌加陳皮、石菖蒲、赤芍、桃仁等藥物。張鏡人[36]臨床治療冠心病主張?zhí)叼鐾危＿x用瓜蔞薤白桂枝湯加減以宣痹通陽(yáng)，認(rèn)為桂枝辛從甘化可溫補(bǔ)心陽(yáng)，瓜蔞“能使人心氣內(nèi)洞”，即心氣舒暢。同時(shí)應(yīng)用參苓白術(shù)散以益氣健脾，脾胃運(yùn)化有度，亦有助于心脈疏通與心之氣血充養(yǎng)。劉志明[37]針對(duì)冠心病的論治提出“陽(yáng)無(wú)取乎補(bǔ)，宣而通之”“以通為順”“以通為補(bǔ)”等論點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用“宣痹通陽(yáng)”之法，使得心陽(yáng)通暢，血脈充盈，以通為“補(bǔ)”，通而不痛。同時(shí)又從補(bǔ)腎入手，助腎陽(yáng)以溫心陽(yáng)，以達(dá)補(bǔ)心之目的。因此治療本病應(yīng)以心為重，培補(bǔ)心陽(yáng)為本，祛痰化瘀為標(biāo)，同時(shí)可調(diào)補(bǔ)脾腎等臟以助補(bǔ)心之功。

5 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)階段冠心病痰瘀互結(jié)證的高發(fā)已引起中醫(yī)界的廣泛關(guān)注，明晰痰瘀互結(jié)的形成機(jī)制是研究和治療本病的基礎(chǔ)。本文從“心為火臟”出發(fā)探究其內(nèi)涵，探討痰瘀發(fā)生機(jī)制及近現(xiàn)代冠心病痰瘀互結(jié)證高發(fā)因素，并通過探析國(guó)醫(yī)大師臨證經(jīng)驗(yàn)，以更好地傳承精華，守正創(chuàng)新，為目前中醫(yī)診治冠心病痰瘀互結(jié)證提供重要的指導(dǎo)依據(jù)。